Duodopa: effetti collaterali e controindicazioni
Duodopa 20 mg/ml (Levodopa + Carbidopa) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
Trattamento della malattia di Parkinson in stadio avanzato rispondente a levodopa, con gravi fluttuazioni motorie e iper/discinesia, quando le combinazioni disponibili di medicinali antiparkinsoniani non hanno dato risultati soddisfacenti.
Come tutti i farmaci, però, anche Duodopa 20 mg/ml ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Duodopa 20 mg/ml, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Duodopa 20 mg/ml: controindicazioni
Duodopa è controindicato nei pazienti con:
ipersensibilità a levodopa, carbidopa o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1
glaucoma ad angolo chiuso
grave insufficienza cardiaca
grave aritmia cardiaca
ictus acuto
gli inibitori non selettivi delle MAO e gli inibitori selettivi delle MAO di tipo A sono controindicati in associazione con Duodopa. Questi inibitori devono essere sospesi almeno due settimane prima di iniziare la terapia con Duodopa. Duodopa può essere somministrato contemporaneamente ad una dose raccomandata di un inibitore delle MAO con selettività per le MAO di tipo B (es. selegilina HCl) (vedere paragrafo 4.5).
condizioni in cui gli adrenergici sono controindicati, ad es. feocromocitoma, ipertiroidismo e sindrome di Cushing.
Poichè la levodopa può attivare un melanoma maligno, Duodopa non deve essere usato in pazienti con lesioni cutanee sospette non diagnosticate o con un’anamnesi di melanoma.
Duodopa 20 mg/ml: effetti collaterali
Gli effetti indesiderati correlati al farmaco che si verificano frequentemente con il sistema Duodopa includono nausea e discinesia.
Gli effetti indesiderati correlati al dispositivo e alla procedura che si verificano frequentemente con il sistema Duodopa comprendono dolore addominale, complicanze legate all’inserimento del dispositivo, eccessivo tessuto di granulazione, eritema nel sito di incisione, infezione post-operatoria della ferita, secrezione post-procedura, dolore e reazione locale legati alla procedura.
La maggior parte di queste reazioni avverse è stata riscontrata precocemente negli studi, in seguito alla procedura di gastrostomia endoscopica percutanea e si è verificata nei primi 28 giorni.
Effetti indesiderati riscontrati con Duodopa
La sicurezza di Duodopa è stata confrontata con quella della formulazione orale standard di levodopa/carbidopa (100 mg/25 mg) in un totale di 71 pazienti con malattia di Parkinson in stadio avanzato che hanno partecipato ad uno studio clinico controllato randomizzato, in doppio cieco, doppio mascheramento, verso controllo attivo della durata di 12 settimane. Informazioni aggiuntive sulla sicurezza sono state raccolte da uno studio in aperto di 12 mesi condotto su 354 pazienti con malattia di Parkinson in stadio avanzato e da studi di estensione in aperto.
È stata effettuata un’analisi sui pazienti trattati con Duodopa in tutti gli studi clinici, indipendentemente dal disegno dello studio (doppio cieco o in aperto), per determinare le reazioni avverse al farmaco. In tutti gli studi clinici, indipendentemente dal disegno dello studio (doppio cieco o in aperto), è stata effettuata un’ulteriore analisi per i pazienti che ricevevano Duodopa o il gel placebo attraverso una PEG-J per registrare le reazioni avverse correlate alla procedura e al dispositivo.
Le reazioni avverse al farmaco, alla procedura e al dispositivo, basate sulle frequenze che emergono dal trattamento, a prescindere dalla causalità attribuita, in aggiunta alle reazioni avverse identificate dopo l’autorizzazione di Duodopa sono elencate nella Tabella 1.
Tabella 1. Dati su reazioni avverse derivanti da sperimentazioni cliniche e dall’esperienza dopo l’immissione in commercio
| Classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA | Molto Comunea (≥1/10) | Comunea (≥ 1/100, < 1/10) | Non comuneb (≥1/1.000,< 1/100) | Rarob (≥ 1/10.000,< 1/1.000) | Frequenza Non nota Dopo l’immissione in commercio |
|---|---|---|---|---|---|
| Reazioni avverse correlate al farmaco | |||||
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Anemia | Leucopenia, Trombocitopenia | |||
| Disturbi del sistema immunitario | Reazione anafilattica | ||||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Perdita di peso | Aumento di peso, Aumento del livello di aminoacidi (aumento dell’acido Metilmalonico), Aumento dell’omocisteina ematica, Diminuzione dell’appetito, Carenza di Vitamina B6, Carenza di Vitamina B12 | |||
| Disturbi psichiatrici | Ansia, Depressione, Insonnia | Sogni anormali, Agitazione, Stato confusionale, Allucinazioni, Comportamento impulsivoc, Disturbo psicotico, Attacchi di sonno, Disturbo del sonno | Suicidio, Demenza, Disorientamento, Euforia, Paura, Aumento della libido (Vedere Paragrafo 4.4), Incubi, Tentato suicidio | Pensiero anormale | |
| Patologie del sistema nervoso | Discinesia, Malattia di Parkinson | Capogiri, Distonia, Cefalea, Ipoestesia, Fenomeno On e Off, Parestesia, Polineuropatia, Sonnolenza, Sincope, Tremore | Atassia, Convulsione, Disturbi dell’andatura | ||
| Patologie dell’occhio | Blefarospasmo, Diplopia, Neuropatia ottica ischemica, Visione offuscata | ||||
| Patologie cardiache | Frequenza cardiaca irregolare | Palpitazioni | |||
| Patologie vascolari | Ipotensione ortostatica | Ipertensione, Ipotensione | Flebite | ||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Dispnea, Dolore orofaringeo, Polmonite da aspirazione | Dolore toracico, Disfonia | Respirazione anormale | ||
| Patologie gastrointestinali | Nausea, Costipazione | Distensione addominale, Diarrea, Secchezza delle fauci, Disgeusia, Dispepsia, Disfagia, Flatulenza, Vomito | Ipersecrezione salivare | Bruxismo, Alterazione del colore della saliva, Glossodinia, Singhiozzi | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Dermatite da contatto, Iperidrosi, Edema periferico, Prurito, Eruzione cutanea | Alopecia, Eritema, Orticaria | Alterazione del colore del sudore, Melanoma maligno (Vedere Paragrafo 4.4) | ||
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Spasmi muscolari, Dolore al collo | ||||
| Patologie renali e urinarie | Incontinenza urinaria, Ritenzione urinaria | Cromaturia | Priapismo | ||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Affaticamento, Dolore, Astenia | Malessere | |||
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura | Cadute | ||||
| Reazioni avverse correlate al dispositivo e alla procedura | |||||
| Infezioni ed infestazioni | Infezione post-operatoria della ferita | Cellulite nel sito di incisione, Infezione post-procedura | Ascesso post-operatorio | ||
| Patologie gastrointestinali | Dolore addominale | Fastidio addominale, Dolore all’addome superiore, Peritonite, Pneumoperitoneo | Bezoario (Vedere Paragrafo 4.4), Colite ischemica, Ischemia gastrointestinale, Ostruzione gastrointestinale, Intussuscezione, Pancreatite, Emorragia dell’intestino tenue, Ulcera dell’intestino tenue, Perforazione dell’intestino crasso | Perforazione gastrica, Perforazione gastrointestinale, Ischemia dell’intestino tenue, Perforazione dell’intestino tenue | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Tessuto di granulazione eccessivo | ||||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Complicanze legate all’inserimento del dispositivod | Dislocazione del dispositivo, Occlusione del dispositivo | |||
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura | Eritema nel sito di incisione, Secrezione post-procedura, Dolore da procedura, Reazione in sede di procedura | Complicanze legate alla stomia gastrointestinale, Dolore nel sito di incisione, Ileo post-operatorio, Complicanza post-procedura, Fastidio post-procedura, Emorragia post-procedura | |||
a Reazioni avverse al farmaco (ADR) osservate negli studi clinici. Le frequenze assegnate riflettono le frequenze dell’evento avverso e prescindono dalla causalità assegnata dal ricercatore.
b Reazioni avverse al farmaco (ADR) osservate con Duodopa per le quali non erano disponibili le stime delle frequenze. Le frequenze assegnate sono basate su dati storici relativi a levodopa/carbidopa orale.
c Disturbi del controllo degli impulsi: Gioco d’azzardo patologico, aumento della libido e ipersessualità, shopping compulsivo o spesa eccessiva, bulimia e impulso incontrollato ad alimentarsi, possono verificarsi in pazienti trattati con agonisti della dopamina e/o con altri trattamenti dopaminergici contenenti levodopa compreso Duodopa (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego).
d La complicanza legata all’inserzione del dispositivo è stata una reazione avversa comunemente riportata sia per il sondino nasodigiunale che per la PEG-J. Questa reazione avversa è stata riportata insieme ad 1 o più delle seguenti reazioni avverse legate al sondino nasodigiunale: dolore orofaringeo, distensione addominale, dolore addominale, fastidio addominale, dolore, irritazione della gola, traumatismo gastrointestinale, emorragia esofagea, ansia, disfagia e vomito. Per la PEG-J questa reazione avversa è stata riportata insieme ad 1 o più delle seguenti reazioni avverse: dolore addominale, fastidio addominale, distensione addominale, flatulenza o pneumoperitoneo. Altre reazioni avverse non gravi che sono state riportate insieme alle complicanze legate all’inserzione del dispositivo, includevano fastidio addominale, dolore dell’addome superiore, ulcera duodenale, ulcera duodenale emorragica, duodenite erosiva, gastrite erosiva, emorragia gastrointestinale, peritonite, pneumoperitoneo, ulcera dell’intestino tenue.
La dislocazione retrograda del sondino intestinale verso lo stomaco o un’ostruzione del sondino porta alla ricomparsa delle fluttuazioni motorie.
Le seguenti reazioni avverse aggiuntive (elencate secondo terminologia MedDRA) sono state osservate con levodopa/carbidopa orale e possono verificarsi con Duodopa:
Tabella 2. Reazioni avverse osservate con Levodopa/Carbidopa orale
| Classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA | Raro(≥ 1/10.000, < 1/1.000) | Molto raro(> 1/100,000, <1/10.000) |
|---|---|---|
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Anemia emolitica | Agranulocitosi |
| Patologie del sistema nervoso | Trisma, Sindrome neurolettica maligna (vedere paragrafo 4.4) | |
| Patologie dell’occhio | Sindrome di Horner, Midriasi, Crisi oculogire | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Angioedema, Porpora di Henoch-SchÃ?nlein |
Esami di laboratorio: sono state segnalate le seguenti anomalie nei parametri di laboratorio durante il trattamento con levodopa/carbidopa, e devono quindi essere tenute presenti nel trattamento dei pazienti con Duodopa: valori elevati di azoto ureico, fosfatasi alcaline, S-AST, S-ALT, LDH, bilirubina, glicemia, creatinina, acido urico e test di Coombs positivo, e valori ridotti di emoglobina ed ematocrito. Sono stati segnalati leucociti, batteri e sangue nelle urine. Levodopa/carbidopa, e quindi Duodopa, possono essere responsabili di risultati falsi positivi al test per i chetoni urinari mediante dipstick. Tale reazione non cambia portando ad ebollizione il campione di urina. L’uso di metodi con glucosio-ossidasi può provocare risultati falsi negativi per la glicosuria.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Duodopa 20 mg/ml: avvertenze per l’uso
Diverse avvertenze e precauzioni sotto riportate sono generiche per la levodopa e, pertanto, anche per Duodopa.
Duodopa non è raccomandato per il trattamento di reazioni extrapiramidali indotte da farmaci.
La terapia con Duodopa deve essere somministrata con cautela nei pazienti con malattie cardiovascolari o polmonari di grado severo, asma bronchiale, malattie renali, epatiche o endocrine, o con storia di ulcera peptica o convulsioni.
Nei pazienti con storia di infarto del miocardio, che presentano aritmie residue nel nodo atriale o ventricolari, è necessario controllare la funzione cardiaca con particolare attenzione durante il periodo di iniziale aggiustamento del dosaggio.
Tutti i pazienti trattati con Duodopa devono essere controllati attentamente per lo sviluppo di alterazioni psichiche, depressione con propositi suicidi e altre gravi alterazioni psichiche. I pazienti con episodi di psicosi pregressa o in atto devono essere trattati con cautela.
La somministrazione concomitante di farmaci antipsicotici con proprietà bloccanti dei recettori dopaminergici, specialmente gli antagonisti dei recettori D2, deve essere eseguita con cautela e il paziente deve essere osservato attentamente per la perdita dell’effetto antiparkinsoniano o per l’aggravamento dei sintomi parkinsoniani, vedere paragrafo 4.5.
I pazienti con glaucoma cronico ad angolo aperto possono essere trattati con Duodopa con cautela, purché la pressione intraoculare sia ben controllata e il paziente sia seguito attentamente per eventuali variazioni della pressione intraoculare.
Duodopa può indurre ipotensione ortostatica. Quindi Duodopa deve essere somministrato con cautela ai pazienti che stanno assumendo altri medicinali che possono causare ipotensione ortostatica, vedere paragrafo 4.5.
Levodopa è stata associata a sonnolenza e a episodi di attacchi di sonno improvviso in pazienti con malattia di Parkinson e pertanto, è necessaria cautela durante la guida o l’uso di macchinari (vedere paragrafo 4.7).
Dopo interruzione brusca di medicinali antiparkinsoniani, è stata segnalata una sindrome che assomiglia alla Sindrome Neurolettica Maligna (SNM) e che comprende rigidità muscolare, innalzamento della temperatura corporea, alterazioni dello stato mentale (es. agitazione, confusione, coma) e aumento della creatinfosfochinasi sierica. In pazienti con malattia di Parkinson, si è osservata raramente l’insorgenza di rabdomiolisi secondaria a Sindrome Neurolettica Maligna o a gravi discinesie. Pertanto, i pazienti devono essere posti sotto attenta osservazione in caso di brusca riduzione o interruzione delle combinazioni levodopa/carbidopa, in particolare se sono in trattamento con antipsicotici. Né la SNM né la rabdomiolisi sono state segnalate in associazione a Duodopa.
I pazienti devono essere regolarmente monitorati per lo sviluppo di disturbi del controllo degli impulsi. I pazienti e coloro che si prendono cura dei pazienti devono essere consapevoli che i sintomi comportamentali del disturbo del controllo degli impulsi incluso gioco d’azzardo patologico, aumento della libido, ipersessualità, shopping compulsivo o spesa eccessiva, bulimia e impulso incontrollato ad alimentarsi, possono verificarsi in pazienti trattati con agonisti della dopamina e/o con altri trattamenti dopaminergici contenenti levodopa incluso Duodopa. Se si sviluppano tali sintomi, si raccomanda una rivalutazione del trattamento.
Studi epidemiologici hanno dimostrato che i pazienti con la malattia di Parkinson hanno un rischio più alto, rispetto alla popolazione generale, di sviluppare il melanoma. Non è chiaro se il maggiore rischio osservato sia dovuto alla malattia di Parkinson o ad altri fattori, quali i farmaci utilizzati per trattare la malattia di Parkinson. Pertanto, si consiglia ai pazienti e al personale sanitario di effettuare un regolare monitoraggio per il rischio di melanoma quando si usa Duodopa per qualsiasi indicazione. Idealmente, devono essere effettuate visite periodiche della pelle da parte di personale adeguatamente qualificato (es. dermatologi).
In caso di necessità di anestesia generale, il trattamento con Duodopa può essere continuato fino a quando il paziente può assumere liquidi e medicinali per bocca. In caso di necessità di sospensione temporanea della terapia, il trattamento con Duodopa può essere ripreso con il medesimo dosaggio non appena al paziente sarà nuovamente consentito di assumere liquidi per bocca.
Può essere necessario aggiustare la dose di Duodopa riducendola, al fine di evitare discinesia indotta da levodopa.
Durante una terapia prolungata con Duodopa, è raccomandato un controllo periodico della funzione epatica, ematopoietica, cardiovascolare e renale.
Duodopa contiene idrazina, un prodotto di degradazione della carbidopa che può essere genotossico e forse cancerogeno. La dose giornaliera media raccomandata di Duodopa è 100 ml, che contengono 2 g di levodopa e 0,5 g di carbidopa. La massima dose giornaliera raccomandata è 200 ml. Ciò include l’idrazina fino ad un’esposizione media di 4 mg/giorno, con un massimo di 8 mg/giorno. Il significato clinico di questa esposizione all’idrazina non è noto.
Un precedente intervento chirurgico nella parte superiore dell’addome può rendere difficoltosa l’esecuzione di gastrostomia o digiunostomia.
Le complicanze riportate negli studi clinici, ed emerse dopo l’immissione in commercio, comprendono bezoario, ileo, erosione/ulcera del sito dell’impianto, emorragia intestinale, ischemia intestinale, occlusione intestinale, perforazione intestinale, intussuscezione, pancreatite, peritonite, pneumoperitoneo e infezione post-operatoria della ferita. I bezoari sono concrezioni di materiale indigesto (come fibre non digeribili di frutta o verdura) nel tratto intestinale. La maggior parte dei bezoari risiede nello stomaco ma i bezoari si possono riscontrare ovunque nel tratto intestinale. Un bezoario intorno all’apice della sonda digiunale può causare l’occlusione intestinale o la formazione della intussuscezione. Il dolore addominale può essere un sintomo delle complicanze
sopra elencate. Alcuni eventi possono provocare serie conseguenze, come un intervento chirurgico e/o la morte. I pazienti devono essere avvisati di comunicare al medico se manifestano uno dei sintomi associati agli eventi di cui sopra.
Una ridotta capacità di maneggiare il sistema (pompa, raccordi dei sondini) può comportare complicazioni. Tali pazienti devono essere assistiti da un caregiver (ad es. infermiere, aiuto- infermiere o un parente stretto)
Un improvviso o graduale aggravamento della bradicinesia può indicare un’ostruzione nel dispositivo da qualunque causa e deve essere indagato.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco