Inibace Plus: effetti collaterali e controindicazioni
Inibace plus 5 mg + 12,5 mg (Cilazapril Monoidrato + Idroclorotiazide) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
Inibace Plus è indicato per il trattamento dell’ipertensione in pazienti adulti la cui pressione arteriosa non è adeguatamente controllata da cilazapril in monoterapia.
Come tutti i farmaci, però, anche Inibace plus 5 mg + 12,5 mg ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Inibace plus 5 mg + 12,5 mg, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Inibace plus 5 mg + 12,5 mg: controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1, ad altri ACE inibitori, ad altri diuretici tiazidici o ai derivati sulfonamidici.
Anamnesi di angioedema associato a terapia precedente con ACE inibitori.
Angioedema ereditario o idiopatico.
Compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina
< 30 ml/min/1,73 m2) o anuria.
Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafì 4.4 e 4.6).
– Uso concomitante di Inibace Plus con prodotti contenenti aliskiren è controindicato in pazienti con diabete mellito o compromissione della funzionalità renale (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (vedere paragrafì 4.5 e 5.1).
Inibace plus 5 mg + 12,5 mg: effetti collaterali
Riassunto del profilo di sicurezza
Gli eventi avversi più frequenti attribuibili al farmaco, osservati in pazienti trattati con ACE inibitori in monoterapia, sono tosse, rash cutaneo e disfunzione renale. La tosse è più comune nelle donne e nei non fumatori. Se il paziente è in grado di tollerare la tosse, è ragionevole continuare il trattamento. In alcuni casi, la riduzione della dose può alleviare questo effetto. Eventi avversi correlati al trattamento, che determinino la sospensione della terapia, si verificano in meno del 5% dei pazienti trattati con ACE inibitori in monoterapia.
L’evento avverso più frequente attribuibile al farmaco osservato in pazienti trattati con tiazidi in monoterapia, è il capogiro. Alcune alterazioni biochimiche e metaboliche associate ai diuretici tiazidici sembrano essere attenuate dalla somministrazione concomitante di cilazapril. Eventi avversi correlati al trattamento, che determinino la sospensione della terapia, si verificano in circa lo 0,1% dei pazienti trattati con tiazidi in monoterapia.
Il rischio complessivo di effetti avversi dovuti al trattamento con Inibace Plus è simile a quello osservato in pazienti trattati con cilazapril in monoterapia.
Tabella delle reazioni avverse
Il seguente elenco di reazioni avverse è derivato dagli studi clinici e dai dati di farmacovigilanza e comprende le reazioni avverse al farmaco osservate nei pazienti trattati con cilazapril e/o altri ACE inibitori in monoterapia, idroclorotiazide e/o altri diuretici tiazidici in monoterapia e nei soggetti sottoposti a terapia di associazione. Le stime delle frequenze sono basate sulla percentuale di pazienti che hanno segnalato eventuali reazioni avverse durante gli studi clinici con Inibace Plus, che sono stati condotti su una popolazione totale combinata di 1.097 pazienti. Le reazioni avverse che non sono state segnalate durante gli studi clinici su Inibace Plus, ma che sono state segnalate in relazione all’impiego in monoterapia di uno dei due componenti, di altri ACE inibitori o diuretici tiazidici oppure derivate da casi segnalati in farmacovigilanza, sono classificate come "non comuni" (< 1/100). La categoria "non comune" comprende le categorie "raro" (? 1/10.000 e < 1/1.000) e "molto raro" (< 1/10.000) che potrebbero essere utilizzate negli RCP di altri prodotti.
Le classi di frequenza sono: Molto comune ? 1/10
Comune ? 1/100 e < 1/10 Non comune < 1/100
Reazioni avverse al cilazapril
Patologie del sistema emolinfopoietico
Non comune
Neutropenia, agranulocitosi, trombocitopenia, anemia
Disturbi del sistema immunitario
Non comune
Angioedema (può colpire il viso, le labbra, la lingua, la laringe o il tratto gastrointestinale) (vedere paragrafo 4.4), anafilassi (vedere paragrafo 4.4), sindrome lupus simile (i sintomi possono comprendere vasculite, mialgia, artralgia/artrite, anticorpi antinucleo positivi, aumento della velocità di eritrosedimentazione, eosinofilia e leucocitosi)
Patologie del sistema nervoso
Comune
Cefalea
Non comune
Disgeusia, ischemia cerebrale, attacco ischemico transitorio, ictus ischemico, neuropatia periferica
Patologie cardiache
Non comune
Ischemia miocardica, angina pectoris, tachicardia, palpitazioni, infarto miocardico, aritmia
Patologie vascolari
Comune
Capogiri
Non comune
Ipotensione, ipotensione posturale (vedere paragrafo 4.4). I sintomi di ipotensione possono comprendere sincope, debolezza, capogiri e disturbi della vista.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Comune
Tosse
Non comune
Dispnea, broncospasmo, rinite, malattia polmonare interstiziale, bronchite, sinusite
Patologie gastrointestinali
Comune
Nausea
Non comune
Secchezza delle fauci, stomatite aftosa, diminuzione dell’appetito, diarrea, vomito, glossite, pancreatite
Patologie epatobiliari
Non comune
Alterazione dei valori della funzionalità epatica (comprendenti transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma GT), epatite colestatica con o senza necrosi
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Non comune
Rash, rash maculopapulare, dermatite psoriasiforme, psoriasi (esacerbazione), lichen planus, dermatite esfoliativa, orticaria, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, pemfigoide bolloso, pemfigo, sarcoma di Kaposi, vasculite/porpora, reazioni di fotosensibilità, alopecia, onicolisi
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Non comune
Crampi muscolari, mialgia, artralgia
Patologie renali e urinarie
Non comune
Compromissione della funzionalità renale, insufficienza renale acuta (vedere paragrafo 4.4), aumento della creatininemia, aumento dell’uremia, iperpotassiemia, iponatriemia, proteinuria, sindrome nefrosica, nefrite
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
Non comune
Disfunzione sessuale, ginecomastia
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune
Affaticamento
Non comune
Sudorazione eccessiva, rossore, astenia, disturbi del sonno Reazioni avverse all’idroclorotiazide
Patologie del sistema emolinfopoietico
Non comune
Trombocitopenia, anemia emolitica, insufficienza del midollo osseo, neutropenia
Disturbi del sistema immunitario
Non comune
Ipersensibilità (angioedema, anafilassi), sindrome lupus-simile
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Non comune
Ipopotassiemia, iponatriemia, ipocloremia, ipomagnesiemia, ipercalcemia, ipocalciuria, ipovolemia/disidratazione, alcalosi metabolica, iperglicemia, iperuricemia, gotta, ipercolesterolemia (aumento del colesterolo totale, LDL e VLDL) e ipertrigliceridemia.
Disturbi psichiatrici
Non comuni
Disturbi del sonno, depressione
Patologie del sistema nervoso
Comuni
Capogiri
Non comuni
Stato confusionale
Patologie dell’occhio
Non comune
Riduzione della lacrimazione, compromissione della vista, xantopsia
Patologie cardiache
Non comune
Aritmie
Patologie vascolari
Non comune
Ipotensione
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Non comune
Polmonite interstiziale, edema polmonare acuto
Patologie gastrointestinali
Comune
Nausea
Non comune
Secchezza delle fauci, sialoadenite, perdita di appetito, pancreatite
Patologie epatobiliari
Non comune
Ittero colestatico
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Non comune
Rash, fotosensibilità, pseudoporfiria, vasculite cutanea
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Non comune
Crampi muscolari
Patologie renali e urinarie
Non comune
Nefrite interstiziale, funzione renale compromessa
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
Non comune
Disfunzione sessuale
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune
Affaticamento c) Descrizione di alcuni eventi avversi
L’ipotensione e l’ipotensione posturale si possono presentare all’inizio del trattamento o all’aumento della dose, in particolare nei pazienti a rischio (vedere paragrafo 4.4).
La compromissione della funzionalità renale e l’insufficienza renale acuta sono più probabili in pazienti affetti da grave insufficienza cardiaca, stenosi arteriosa renale, disturbi renali preesistenti o deplezione di volume (vedere paragrafo 4.4).
Gli eventi di ischemia cerebrale, attacco ischemico transitorio e ictus ischemico segnalati raramente in associazione con gli ACE inibitori possono essere correlati a ipotensione in pazienti con malattia cerebrovascolare sottostante.
Analogamente, l’ischemia miocardica può essere correlata a ipotensione in pazienti con cardiopatia ischemica sottostante.
Nei pazienti trattati con Inibace Plus può svilupparsi ipopotassiemia, sebbene con frequenza inferiore rispetto ai pazienti trattati con tiazidi in monoterapia.
Il rischio di iponatriemia è maggiore nelle donne, nei pazienti con ipopotassiemia o basso apporto di sodio/soluti e negli anziani.
Gli elettroliti e la funzionalità renale devono essere monitorati in tutti i pazienti trattati con Inibace Plus.
La cefalea è un evento avverso riferito comunemente, sebbene l’incidenza di cefalea sia maggiore in pazienti trattati con placebo rispetto a quelli trattati con cilazapril + idroclorotiazide.
La frequenza di reazioni avverse imputabili a cilazapril, che si verificano nei pazienti sottoposti a terapia di associazione (cilazapril + idroclorotiazide), può differire rispetto a quella rilevata nei pazienti trattati con cilazapril in ionoterapia. Le ragioni possono comprendere (i) differenze tra le popolazioni- target trattate con Inibace Plus e Inibace, (ii) differenze nella dose di cilazapril e
(iii) effetti specifici della terapia di associazione.
d) Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.
Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/responsabili-farmacovigilanza.
Inibace plus 5 mg + 12,5 mg: avvertenze per l’uso
La terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata in gravidanza. Salvo nei casi in cui la continuazione della terapia con ACE inibitori sia ritenuta essenziale, le pazienti che pianificano una gravidanza devono essere sottoposte a trattamenti antipertensivi alternativi, con un profilo di sicurezza ben delineato per l’uso in gravidanza. Una volta accertata la gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se opportuno, deve essere istituita una terapia alternativa (vedere paragrafì 4.3 e 4.6).
Ipotensione
I pazienti devono iniziare il trattamento con Inibace Plus solo dopo la stabilizzazione con ciascun componente somministrato alla stessa dose del prodotto di associazione.
Gli ACE inibitori possono causare grave ipotensione, in particolare all’inizio del trattamento. La maggiore probabilità di ipotensione dopo la prima dose si ha nei pazienti in cui è attivato il sistema renina-angiotensina-aldosterone, come nel caso dell’ipertensione renovascolare, o per altre cause di ipoperfusione renale, deplezione di sodio o di volume o trattamento precedente con altri vasodilatatori. Queste condizioni possono coesistere, in particolare in presenza di grave insufficienza cardiaca.
L’ipotensione deve essere trattata ponendo il paziente in posizione supina e praticando un’espansione del volume ematico. Una volta ripristinato il volume ematico del paziente, è possibile continuare il trattamento con cilazapril, ma a dose ridotta; se l’ipotensione persiste occorre sospendere il farmaco.
I pazienti a rischio devono iniziare il trattamento con cilazapril sotto sorveglianza medica, ad una bassa dose iniziale e con un’attenta titolazione. Se possibile, la terapia diuretica deve essere temporaneamente sospesa.
Precauzioni simili devono essere adottate per i pazienti affetti da angina pectoris o malattia cerebrovascolare, in cui l’ipotensione può causare ischemia miocardica o cerebrale.
Doppio blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)
Le evidenze indicano che l’uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren determina un aumento del rischio di ipotensione, iperkaliemia e riduzione della funzionalità renale (ivi compresa insufficienza renale acuta). Il doppio blocco del RAAS mediante l’uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafì 4.5 e 5.1).
Nel caso in cui si ritenga che la terapia con il doppio blocco sia assolutamente necessaria, tale trattamento deve avvenire soltanto sotto la supervisione di uno specialista e fermo restando un monitoraggio attento e frequente della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione arteriosa. Nei pazienti affetti da nefropatia diabetica, ACE-inibitori e antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati in associazione.
Compromissione della funzionalità renale
Inibace Plus è controindicato nei pazienti con clearance della creatinina
< 30 ml/min/1,73 m2. Nei pazienti con lieve compromissione della funzionalità renale, il dosaggio di cilazapril deve essere corretto in funzione della clearance della creatinina. Per i pazienti con compromissione della funzionalità renale è normale prassi medica istituire un monitoraggio di routine del potassio e della creatinina.
Gli ACE inibitori hanno effetti renoprotettivi noti, ma possono causare una compromissione reversibile della funzionalità renale in caso di perfusione renale ridotta, sia che sia dovuta a stenosi bilaterale dell’arteria renale, grave insufficienza cardiaca congestizia, deplezione di volume, iponatriemia o dosaggi elevati di diuretici, e durante il trattamento con FANS. Le misure preventive comprendono l’interruzione o la sospensione temporanea dei diuretici, l’inizio della terapia con dosi molto basse di ACE inibitori e un’attenta titolazione della dose.
Nei pazienti con stenosi dell’arteria renale, l’attivazione del sistema renina- angiotensina-aldosterone contribuisce a mantenere la perfusione renale in quanto causa costrizione dell’arteriola efferente. Di conseguenza, il blocco della formazione di angiotensina II, e forse anche un aumento della formazione di bradichinina, causano una vasodilatazione dell’arteriola efferente che produce una riduzione della pressione di filtrazione glomerulare. L’ipotensione contribuisce ulteriormente alla riduzione della perfusione renale (vedere paragrafo 4.4 “Ipotensìone”). Come con altri farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina, è presente un aumento del rischio di insufficienza renale, inclusa l’insufficienza renale acuta, quando i pazienti affetti da stenosi dell’arteria renale sono trattati con cilazapril. Occorre dunque cautela in questi pazienti. Se si manifesta un’insufficienza renale, il trattamento deve essere interrotto.
Ipersensibilità/angioedema
L’angioedema è stato associato agli ACE inibitori, con un’incidenza segnalata dello 0,1-0,5%. L’angioedema indotto dagli ACE inibitori può manifestarsi sotto forma di episodi ricorrenti di gonfiore del viso, che si risolvono con la sospensione del trattamento, o come edema orofaringeo acuto con occlusione delle vie respiratorie, che richiede un trattamento di emergenza e può essere potenzialmente letale. Una variante è l’angioedema dell’intestino, che tende a manifestarsi nelle prime 24-48 ore di trattamento. Il rischio di angioedema sembra essere maggiore nei pazienti di colore. I pazienti con anamnesi di angioedema non correlato agli ACE inibitori possono essere esposti ad un maggior rischio.
L’uso concomitante di ACE inibitori e terapia con inibitori della mTOR (ad es. temsirolimus, everolimus) o della DPP-IV (ad es. vildagliptin) può determinare un aumento del rischio di angioedema. Occorre prestare cautela al momento di iniziare la somministrazione di un inibitore della mTOR o della DPP-IV a pazienti già in trattamento con un ACE inibitore.
Anafilassi
Emodialisi
Si sono verificati casi di anafilassi in pazienti dializzati con membrane ad alto flusso (es. AN 69) trattati con ACE inibitori. In questi pazienti occorre prendere in considerazione l’uso di un tipo diverso di membrana dialitica o di una classe diversa di antipertensivi.
Aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL)
Nei pazienti trattati con ACE inibitori durante l’aferesi delle LDL con destran solfato, si sono osservati casi potenzialmente letali di anafilassi. Per evitare questo effetto avverso, sospendere temporaneamente la terapia con ACE inibitori prima di ogni aferesi.
Desensibilizzazione
Nei pazienti sottoposti a terapia di desensibilizzazione con veleno di vespa o di ape durante il trattamento con ACE inibitori, si possono sviluppare reazioni anafilattiche. Cilazapril deve essere interrotto prima dell’inizio della terapia di desensibilizzazione e non deve essere sostituito con un ?-bloccante.
Patologie epatiche
Sono stati segnalati casi isolati di disturbi della funzionalità epatica, quali aumento dei valori di funzionalità epatica (transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma GT) ed epatite colestatica con o senza necrosi in pazienti trattati con cilazapril. I pazienti che sviluppano ittero o aumenti marcati degli enzimi epatici, devono sospendere Inibace Plus ed essere sottoposti ad un adeguato follow up.
Nei pazienti affetti da cirrosi epatica (ma senza ascite), che richiedano una terapia antipertensiva, cilazapril deve essere iniziato a una bassa dose e con grande cautela perché potrebbe svilupparsi una ipotensione significativa (vedere paragrafo 4.2). Nei pazienti presentano con asciti, cilazapril non è raccomandato.
L’uso di tiazidi in pazienti con cirrosi può precipitare l’encefalopatia epatica a causa di lievi alterazioni dell’equilibrio idrico ed elettrolitico.
Patologie del sistema emopoietico
Trombocitopenia, neutropenia e agranulocitosi sono state associate sia alle tiazidi che agli ACE inibitori. In particolare, l’agranulocitosi è stata segnalata nei pazienti con insufficienza renale o malattia del collagene vascolare e in quelli sottoposti a terapia immunosoppressiva. In questi pazienti si raccomanda il monitoraggio periodico della conta leucocitaria. Con le tiazidi è stata segnalata anemia emolitica autoimmune.
Elettroliti sierici
Gli elettroliti e la funzionalità renale devono essere monitorati in tutti i pazienti trattati con Inibace Plus.
Gli ACE inibitori possono causare iperpotassiemia perché inibiscono il rilascio di aldosterone. L’effetto in genere non è significativo nei pazienti con una funzionalità renale normale. Tuttavia, nei pazienti con compromissione della funzionalità renale e/o nei pazienti che assumono integratori di potassio (compresi i sostituti del sale) o bloccanti del recettore dell’angiotensina può svilupparsi iperpotassiemia.
Le tiazidi aumentano l’escrezione di potassio e possono causare ipopotassiemia. L’ ipopotassiemia può svilupparsi anche in pazienti trattati con
Inibace Plus, sebbene in misura inferiore a quella osservata in pazienti trattati con tiazidi in monoterapia. Le tiazidi possono causare anche iponatriemia e disidratazione. Il rischio di iponatriemia è maggiore nelle donne, nei pazienti con ipopotassiemia o basso apporto di sodio/soluti e negli anziani. Le tiazidi possono ridurre l’escrezione urinaria di calcio e determinare un aumento dei livelli sierici di calcio; devono essere sospese prima di eseguire esami della funzionalità paratiroidea.
Diabete
La somministrazione di ACE inibitori a pazienti diabetici può potenziare l’effetto ipoglicemizzante degli ipoglicemizzanti orali o dell’insulina, in particolare nei pazienti con compromissione della funzionalità renale.
Le tiazidi possono contrastare l’effetto ipoglicemizzante degli ipoglicemizzanti orali o dell’insulina e possono accelerare il diabete nei pazienti a rischio.
I livelli glicemici devono essere monitorati attentamente all’inizio del trattamento con ciascun componente di Inibace Plus.
Altri disturbi metabolici
Le tiazidi possono aumentare i livelli sierici di acido urico e possono scatenare attacchi di gotta acuta. Pertanto, Inibace Plus deve essere usato con cautela in pazienti con anamnesi di gotta.
Inibace Plus deve essere somministrato con cautela ai pazienti affetti da porfiria.
Interventi chirurgici/anestesia
Gli anestetici con effetti ipotensivi possono causare ipotensione nei pazienti trattati con ACE inibitori. In questo contesto, l’ipotensione può essere trattata con l’espansione del volume ematico.
Stenosi aortica/cardiomiopatia ipertrofica
Gli ACE inibitori devono essere somministrati con cautela nei pazienti affetti da disturbi cardiaci ostruttivi (ad es. stenosi mitralica, stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica) poiché la gittata cardiaca non può aumentare per compensare la vasodilatazione sistemica ed esiste il rischio di ipotensione grave.
Inibace Plus contiene lattosio
I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.
Etnia
Gli ACE inibitori sono meno efficaci come antipertensivi nei pazienti di colore. Questi pazienti presentano inoltre un maggior rischio di angioedema.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco