Gliclareze

Diabete non insulino-dipendente (tipo 2) nell’adulto, quando misure alimentari, esercizio fisico e perdita di peso da soli non sono sufficienti a controllare la glicemia.

04.2 Posologia e modo di somministrazione

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Per uso orale.

Da usare solo negli adulti.

Posologia

La dose giornaliera può variare da 1 a 4 compresse al giorno, ovvero da 30 a 120 mg da assumere per via orale in una singola somministrazione al momento della colazione.

Si raccomanda di ingerire la/e compressa/e intera/e.

Se si dimentica una dose, non vi deve essere un aumento della dose il giorno successivo. Come per qualsiasi altro farmaco ipoglicemizzante, la dose deve essere regolata conformemente alla risposta metabolica del singolo paziente (glicemia, HbA_1C).

Dose iniziale

La dose iniziale raccomandata è di 30 mg/giorno.

Se la glicemia viene controllata in modo efficace, questa dose può essere utilizzata anche per il trattamento di mantenimento.

Se la glicemia non viene controllata in modo adeguato, è possibile aumentare la dose fino a 60, 90 o 120 mg/giorno, in fasi successive. L’intervallo tra ciascun aumento di dose deve essere di almeno 1 mese, eccetto che nei pazienti la cui glicemia non si è ridotta dopo due settimane di trattamento. In questi casi, è possibile aumentare la dose al termine della seconda settimana di trattamento.

La dose massima giornaliera raccomandata è di 120 mg.

Passaggio dalla Gliclazide 80 mg compresse a Gliclareze 30 mg:

compressa di gliclazide 80 mg è confrontabile con 1 compressa di Gliclareze 30 mg. Di conseguenza, il passaggio può essere effettuato monitorando attentamente la glicemia.

Passaggio da un altro agente antidiabetico orale a Gliclareze 30 mg:

Gliclareze 30 mg può essere utilizzato per sostituire altri farmaci antidiabetici orali. La dose e l’emivita dell’agente antidiabetico precedente devono essere tenute in considerazione in occasione del passaggio a Gliclareze 30 mg compresse a rilascio modificato.

In genere non è necessario alcun periodo di transizione. Si raccomanda una dose iniziale di 30 mg, tale dose deve essere corretta in base alla risposta glicemica del paziente, come descritto sopra.

Quando si effettua il passaggio da un ipoglicemizzante a base di sulfanilurea dall’emivita prolungata, potrebbe essere necessario un periodo di sospensione dei trattamenti di qualche giorno, allo scopo di evitare un effetto additivo dei due farmaci, che potrebbe causare ipoglicemia. La procedura descritta per iniziare la terapia deve essere utilizzata anche quando si passa al trattamento con Gliclareze 30 mg, ovvero utilizzando una dose iniziale di 30 mg/giorno, seguita da un incremento posologico graduale della dose, secondo la risposta metabolica.

Terapia combinata con altri farmaci antidiabetici:

Gliclareze 30 mg può essere somministrato in combinazione con biguanidi, inibitori delle alfa-glucosidasi o insulina.

Nei pazienti non adeguatamente controllati con Gliclareze 30 mg, è possibile iniziare una terapia concomitante con insulina sotto stretto controllo medico.

Pazienti anziani (oltre 65 anni di età)

Gliclareze 30 mg deve essere prescritto utilizzando lo stesso regime di dose raccomandato per i pazienti di età inferiore ai 65 anni.

Pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata

In questi pazienti è possibile utilizzare lo stesso regime di dose dei pazienti con funzionalità renale normale, sotto stretto controllo medico. Questi dati sono stati confermati nell’ambito di studi clinici.

Pazienti a rischio di ipoglicemia

Pazienti con aumentato rischio di ipoglicemia:

denutriti o malnutriti,

con patologie endocrine gravi o mal compensate (ipopituitarismo, ipotiroidismo, insufficienza surrenalica),

che hanno interrotto una terapia prolungata e/o ad alte dosi con corticosteroidi,

con patologia vascolare grave (grave coronaropatia, grave compromissione carotidea, patologia vascolare diffusa).

Si raccomanda di iniziare il trattamento alla dose iniziale minima giornaliera di 30 mg.

Bambini e adolescenti

Non sono disponibili dati o studi clinici in merito all’uso di tale medicinale nei bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età.

04.3 Controindicazioni

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Ipersensibilità nota alla gliclazide, ad altre sulfaniluree, ai sulfamidici o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

Diabete di Tipo I.

Pre-coma e coma diabetico, chetoacidosi diabetica.

Grave insufficienza epatica o renale: in questi casi, si raccomanda l’uso di insulina.

Trattamento con miconazolo (vedere paragrafo 4.5).

Allattamento (vedere paragrafo 4.6).

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso

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Questo trattamento deve essere prescritto solamente se si prevede che il paziente rispetti un regolare orario dei pasti (compresa la colazione). È importante che l’assunzione di carboidrati sia regolare a causa dell’aumento nel rischio di ipoglicemia in caso di ritardo nell’assunzione di cibo, di consumo di una quantità inadeguata di cibo o di consumo di cibi che non contengono abbastanza carboidrati. È più probabile che l’ipoglicemia si presenti durante diete a basso contenuto calorico, dopo un esercizio fisico prolungato o molto intenso, dopo l’assunzione di alcool oppure se si assume un’associazione di farmaci ipoglicemizzanti.

L’ipoglicemia può verificarsi dopo l’assunzione di sulfoniluree (vedere il paragrafo 4.8). In alcuni casi il disturbo può essere grave e prolungato, può rendersi necessario il ricovero e la somministrazione di glucosio può dover proseguire per diversi giorni.

Per ridurre il rischio di episodi di ipoglicemia è necessario effettuare un’attenta selezione dei pazienti e della dose utilizzata, e di fornire indicazioni chiare ai pazienti.

Fattori che aumentano il rischio di ipoglicemia:

il paziente rifiuta o (in particolare gli anziani ) non è in grado di collaborare,

malnutrizione, orario irregolare dei pasti, mancato consumo dei pasti, digiuno o modifiche del regime alimentare,

squilibrio tra esercizio fisico e assunzione di carboidrati,

insufficienza renale,

grave insufficienza epatica,

sovradosaggio di Gliclareze 30 mg,

alcuni disturbi endocrini: patologie tiroidee, ipopituitarismo e insufficienza surrenalica,

somministrazione concomitante di alcuni altri farmaci (vedere il paragrafo 4.5).

Insufficienza renale ed epatica

Nei pazienti con insufficienza epatica o grave insufficienza renale la farmacocinetica e/o la farmacodinamica della gliclazide può risultare alterata. Un episodio ipoglicemico in questi pazienti può avere una lunga durata, pertanto è necessario istituire un trattamento adeguato.

Informazioni per il paziente

I rischi di ipoglicemia, insieme ai relativi sintomi, al trattamento e alle condizioni che predispongono al suo sviluppo, devono essere spiegati al paziente e ai suoi familiari.

Il paziente deve essere informato dell’importanza di seguire i consigli nutrizionali, seguire un programma di esercizio fisico regolare e controllare regolarmente i livelli di glicemia.

Scarso controllo della glicemia

In un paziente in terapia con farmaci antidiabetici il controllo della glicemia può essere ostacolato da: febbre, trauma, infezione o intervento chirurgico. In alcuni casi può essere necessario somministrare insulina.

In molti pazienti l’efficacia ipoglicemizzante di qualsiasi farmaco antidiabetico orale, compresa la gliclazide, si attenua nel tempo. Questo evento può essere dovuto a un aggravamento del diabete, o a una riduzione della risposta alla terapia. Questo fenomeno è noto con il nome di insufficienza secondaria ed è distinto dall’insufficienza primaria, e si verifica quando un principio attivo risulta inefficace come terapia di prima linea. Prima di stabilire che il paziente presenta un’insufficienza secondaria, devono essere presi in considerazione un adeguato aggiustamento della dose e il rispetto delle regole alimentari.

Analisi di laboratorio

Per la valutazione del controllo della glicemia, si raccomanda la misurazione dei livelli di emoglobina glicata (o glucosio plasmatico a digiuno nel plasma venoso). Può essere utile anche l’automonitoraggio dei livelli glicemici.

Il trattamento di pazienti affetti da deficit di G6PD con sulfaniluree può indurre anemia emolitica. Poiché la gliclazide appartiene alla classe chimica delle sulfaniluree, occorre prestare cautela in pazienti con carenza di G6PD e deve essere preso in considerazione un trattamento non contenente sulfaniluree.

04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

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I seguenti prodotti possono aumentare il rischio di ipoglicemia

Associazioni controindicate

Miconazolo (per via sistemica, gel oromucosale): potenzia l’effetto ipoglicemizzante con possibile insorgenza di sintomi ipoglicemici, o perfino coma.

Associazioni non raccomandabili

Fenilbutazone (per via sistemica): potenzia l’effetto ipoglicemizzante delle sulfaniluree (spiazza il loro legame alle proteine plasmatiche e/o ne riduce l’eliminazione).

È preferibile utilizzare un farmaco antinfiammatorio diverso, oppure informare il paziente e sottolineare l’importanza dell’automonitoraggio. Ove necessario, aggiustare la dose durante e dopo il trattamento con il farmaco antinfiammatorio.

Alcool: aumenta la reazione ipoglicemica (inibendo le reazioni di compensazione) che può portare ad un avvio di coma ipoglicemico. Evitare l’assunzione di alcool o di farmaci contenenti alcool.

Associazioni che richiedono precauzioni durante l’uso

Un potenziamento dell’effetto ipoglicemizzante e, pertanto, in alcuni casi reazioni ipoglicemiche possono manifestarsi, per esempio, con l’assunzione di uno dei seguenti medicinali: altri farmaci antidiabetici (insuline, acarbosio, biguanidi), beta-bloccanti, fluconazolo, ACE-inibitori (captopril, enalapril), H₂ antagonisti, MAOI, sulfamidicie farmaci antinfiammatori non steroidei.

I seguenti farmaci possono causare un aumento della glicemia

Associazione sconsigliata

Danazolo: effetto diabetogeno del danazolo. Se non è possibile evitare l’utilizzo di questo principio attivo, avvertire il paziente e sottolineare l’importanza del monitoraggio di glicosuria e glicemia. Durante e dopo il trattamento con danazolo può essere necessario un aggiustamento della dose del farmaco antidiabetico.

Associazioni che richiedono precauzioni durante l’uso

Clorpromazina (neurolettico): ad alte dosi (>100 mg/giorno di clorpromazina) causa un aumento della glicemia (ridotta liberazione di insulina). Avvertire il paziente e sottolineare l’importanza del controllo della glicemia. Durante e dopo il trattamento con il neurolettico potrebbe essere necessario aggiustare la dose del farmaco antidiabetico.

Glucocorticoidi (per via sistemica e locale: preparati intra-articolari, cutanei e rettali) e tetracosactide: aumento della glicemia con possibile chetosi (diminuzione della tolleranza ai carboidrati dovuta ai glucocorticoidi). Avvertire il paziente e sottolineare l’importanza del controllo della glicemia, specialmente all’inizio del trattamento.

Durante e dopo il trattamento con glucocorticoidi potrebbe essere necessario un aggiustamento della dose del farmaco antidiabetico.

Ritodrina, salbutamolo, terbutalina: per via endovenosa: aumento della glicemia a causa dell’effetto beta-2 stimolante. Sottolineare l’importanza del controllo dei livelli glicemici. Se necessario, passare all’insulina.

Associazioni da prendere in considerazione

Terapia anticoagulante (per es. warfarin): in corso di terapia associata, le sulfaniluree possono potenziare l’effetto anticoagulante. Potrebbe rendersi necessario un aggiustamento della dose dell’anticoagulante.

04.6 Gravidanza e allattamento

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Non sono disponibili dati sull’uso della gliclazide durante la gravidanza negli esseri umani sebbene esistano alcuni dati relativi ad altre sulfaniluree.

Gli studi animali non indicano effetti teratogeni della gliclazide.

Il controllo del diabete deve essere ottenuto prima del concepimento, allo scopo di ridurre il rischio di anomalie congenite collegate a un diabete non controllato.

Gli ipoglicemizzanti orali non sono farmaci adatti durante la gravidanza; per il trattamento del diabete durante la gravidanza il farmaco di prima scelta è l’insulina. Si raccomanda di sostituire l’insulina alla terapia con ipoglicemizzanti orali prima di tentare di avviare una gravidanza, o non appena si rivela lo stato di gravidanza.

Allattamento

Non è noto se la gliclazide o i suoi metaboliti vengano escreti o meno nel latte materno. Dato il rischio di ipoglicemia neonatale, questo farmaco è controindicato durante l’allattamento.

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

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I pazienti devono essere informati sui sintomi dell’ipoglicemia e devono prestare attenzione se si mettono alla guida di veicoli o se utilizzano macchinari, in particolar modo all’inizio della terapia.

04.8 Effetti indesiderati

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Sulla base dei dati ottenuti con la gliclazide ed altre sulfaniluree è necessario riferire i seguenti effetti indesiderati.

Le frequenze vengono definite come segue:

Molto comune (≥1/10)

– Comune (da 1/100 a <1/10)

– Non comune (da 1/1000 a <1/100)

– Raro (da 1/10.000 a <1/1000)

Molto raro (<1/10.000), frequenza non nota (non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Ipoglicemia

Come per le altre sulfaniluree, il trattamento con Gliclareze 30 mg può causare ipoglicemia se gli orari dei pasti sono irregolari e, in particolare, in caso di mancata assunzione dei pasti. I possibili sintomi dell’ipoglicemia sono: cefalea, acuto senso di fame, nausea, vomito, astenia, disturbi del sonno, agitazione, aggressività, scarsa concentrazione, riduzione del grado di vigilanza e della reattività, depressione, confusione, disturbi visivi e vocali, afasia, tremori, parestesie, disturbi sensoriali, capogiri, sensazione di impotenza, perdita dell’autocontrollo, delirio, convulsioni, respirazione debole, bradicardia, torpore e perdita di coscienza che possono arrivare al coma e al decesso.

È inoltre possibile osservare segni di contro-regolazione adrenergica: ipersudorazione, iperidrosi cutanea, ansia, tachicardia, ipertensione, palpitazioni, angina pectoris e aritmia cardiaca.

Solitamente i sintomi scompaiono dopo assunzione di carboidrati (zuccheri). Tuttavia gli edulcoranti artificiali non hanno alcun effetto. L’esperienza con altre sulfaniluree mostra che l’ipoglicemia può essere ricorrente perfino quando le misure si dimostrano inizialmente efficaci.

Se un episodio ipoglicemico è grave o prolungato, e perfino quando viene temporaneamente controllato con l’assunzione di zuccheri, è necessaria un’immediata terapia medica o perfino il ricovero in ospedale.

Altri effetti indesiderati

Patologie gastrointestinali

Dolore addominale, nausea, vomito, dispepsia, diarrea e stipsi sono state riferite: nel caso in cui dovessero manifestarsi, possono essere evitate o minimizzate assumendo la gliclazide con la prima colazione.

Sono stati riportati più raramente i seguenti effetti indesiderati:

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Eruzione cutanea, prurito, orticaria, eritema, eruzioni maculopapulose, reazioni bollose.

Patologie del sistema emolinfopoietico

Rari: alterazioni ematologiche. Potrebbero includere anemia, leucopenia, trombocitopenia, granulocitopenia. Sono generalmente reversibili con la sospensione del trattamento.

Patologie epatobiliari

Innalzamento degli enzimi epatici (AST, ALT, fosfatasi alcalina), epatite (casi isolati). In caso di comparsa di ittero colestatico sospendere il trattamento.

Patologie dell’occhio

Specialmente all’inizio del trattamento potrebbero verificarsi disturbi visivi transitori legati a una diminuzione dei livelli ematici di glucosio.

Effetti attribuiti alla classe farmacologica

Per le altre sulfaniluree sono stati riferiti casi di eritrocitopenia, agranulocitosi, anemia emolitica, pancitopenia e vasculite allergica.

Con le altre sulfaniluree sono stati altresi osservati casi di innalzamento degli enzimi epatici e perfino compromissione della funzionalità epatica (per es. con colestasi e ittero) ed epatite che sono regrediti dopo sospensione della sulfanilurea o che, in casi isolati, hanno determinato un’insufficienza epatica potenzialmente fatale.

04.9 Sovradosaggio

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Il sovradosaggio di sulfaniluree può causare ipoglicemia.

I sintomi moderati dell’ipoglicemia, senza alcuna perdita di coscienza né segni neurologici, devono essere corretti con l’assunzione di carboidrati, l’aggiustamento della dose e/o modifiche della dieta. È necessario che il paziente resti sotto stretto controllo medico fino a che non si è certi che sia fuori pericolo.

Sono possibili gravi reazioni ipoglicemiche, con coma, convulsioni o altri disturbi neurologici, che devono essere trattate come emergenza medica che necessitano di immediata ospedalizzazione.

Qualora venga diagnosticato o sospettato coma ipoglicemico, è necessario somministrare al paziente un’iniezione rapida per via endovenosa di 50 ml di soluzione di glucosio concentrata (dal 20 al 30%). Questa deve essere seguita da un’infusione continua di una soluzione di glucosio più diluita (10%) a una velocità tale da mantenere i livelli di glicemia al di sopra di 1 g/l. I pazienti dovrebbero restare sotto stretto controllo medico e, a seconda delle condizioni del paziente dopo tale trattamento, il medico deciderà se sia necessario un ulteriore controllo. I pazienti non traggono alcun beneficio dalla dialisi a causa del forte legame della gliclazide alle proteine.

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

05.1 Proprietà farmacodinamiche

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Categoria farmacoterapeutica: sulfamidici, derivati ureici Codice ATC: A10BB09

La gliclazide è un principio attivo antidiabetico ipoglicemizzante orale della famiglia delle sulfaniluree che differisce dagli altri composti correlati per un anello eterociclico azotato con legame endociclico.

La gliclazide riduce la glicemia stimolando la secrezione dell’insulina da parte delle cellule β delle isole di Langerhans. Dopo due anni di trattamento persistono gli aumenti nelle secrezioni postprandiali di insulina e C-peptide.

Oltre a tali proprietà metaboliche, la gliclazide possiede proprietà emovascolari.

Effetti della secrezione di insulina

Nei pazienti affetti da diabete di Tipo 2, la gliclazide ristabilisce il primo picco di secrezione dell’insulina in risposta al glucosio e aumenta la seconda fase di secrezione dell’insulina. In risposta allo stimolo indotto da un pasto o dal glucosio si rileva un aumento significativo della risposta insulinica.

Proprietà emovascolari:

La gliclazide riduce le microtrombosi per mezzo di due meccanismi che potrebbero essere coinvolti nelle complicanze del diabete:

una parziale inibizione dell’aggregazione e adesione piastrinica, con un calo nei marker dell’attivazione piastrinica (beta tromboglobulina, trombossano B₂);

un’azione sull’attività fibrinolitica dell’endotelio vascolare con un aumento nell’attività della tPA.

05.2 Proprietà farmacocinetiche

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I livelli plasmatici aumentano progressivamente durante le prime 6 ore, raggiungendo un plateau che si mantiene dalla sesta alla dodicesima ora dopo la somministrazione.

La variabilità tra individui è bassa.

La gliclazide viene completamente assorbita. L’assunzione di cibo non influisce sulla velocità o sul grado di assorbimento.

La relazione tra dose somministrata fino a 120 mg e l’area sotto la curva concentrazione- tempo è lineare.

Il legame con le proteine plasmatiche è del 95% circa.

La gliclazide viene metabolizzata principalmente nel fegato e viene escreta nelle urine: meno dell’1% della forma immutata si ritrova nelle urine. Nel plasma non è stato rilevato alcun metabolita attivo.

L’emivita di eliminazione della gliclazide varia da 12 a 20 ore. Il volume di distribuzione è di circa 30 litri.

Nei pazienti anziani non è stato osservato alcun cambiamento clinicamente significativo nei parametri farmacocinetici.

Una singola dose giornaliera di Gliclareze 30 mg mantiene concentrazioni plasmatiche efficaci di gliclazide nel corso delle 24 ore.

05.3 Dati preclinici di sicurezza

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I dati non clinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base degli studi convenzionali di tossicità a dosi ripetute e genotossicità. Non sono stati effettuati studi sulla carcinogenesi a lungo termine. Negli studi animali non sono stati riferiti mutamenti teratogeni, ma negli

animali cui sono state somministrate dosi superiori di 25 volte alla dose massima raccomandata per l’uomo è stata osservata una riduzione del peso corporeo nel feto.