Intesticort Rett
Intesticort Rett
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Intesticort Rett: ultimo aggiornamento pagina: (Fonte: A.I.FA.)
01.0 Denominazione del medicinale
Intesticort 2mg/dose schiuma rettale
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
contiene 2 mg di budesonide. Eccipienti con effetti noti: Un’applicazione di Intesticort 2 mg/dose schiuma rettale contiene 600,3 mg di propilene glicole, 8,4 mg di alcool cetilico e 15,1 mg di alcool cetostearilico (componente della cera emulsificante).
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
03.0 Forma farmaceutica
Schiuma rettale, contenitore sotto pressione.
Schiuma solida cremosa, di colore da bianco a bianco pallido.
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
Per il trattamento della colite ulcerosa attiva limitata al retto e al sigma.
04.2 Posologia e modo di somministrazione
Posologia
Adulti di età > 18 anni
Una applicazione giornaliera di 2 mg di budesonide.
Popolazione pediatrica
Intesticort 2 mg schiuma rettale non deve essere somministrato ai bambini a causa dell’insufficienza di dati in questa fascia d’età.
Modo di somministrazione
Intesticort 2 mg schiuma rettale può essere applicato al mattino o alla sera.
Collegare l’applicatore al flacone, agitare per circa 15 secondi, quindi inserire l’applicatore nel retto spingendolo il più possibile in profondità. Si noti che l’accuratezza della dose erogata è sufficiente solo se la testa dosatrice è diretta verso il basso nella posizione più verticale possibile. Per somministrare una dose di Intesticort 2 mg schiuma rettale, premere a fondo la testa dosatrice e rilasciarla molto lentamente. Dopo la somministrazione, l’applicatore deve essere tenuto in posizione per 10- 15 secondi prima di essere estratto dal retto.
I risultati migliori si ottengono svuotando l’intestino prima della somministrazione di Intesticort 2 mg schiuma rettale.
Durata del trattamento
Spetta al medico curante stabilire la durata d’impiego. Un episodio acuto regredisce generalmente dopo 6-8 settimane. Intesticort 2 mg schiuma rettale non deve essere utilizzato dopo questo arco di tempo.
04.3 Controindicazioni
Intesticort 2 mg schiuma rettale non deve essere utilizzato in pazienti con: ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
cirrosi epatica.
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
Il trattamento con Intesticort 2 mg schiuma rettale determina livelli di steroidi sistemici inferiori rispetto alla terapia convenzionale con glucocorticosteroidi somministrati per via orale con corticoidi ad azione sistemica. Il passaggio da altre terapie con glucocorticosteroidi può causare una ricomparsa dei sintomi correlati al cambiamento dei livelli sistemici di steroidi.
È richiesta cautela nei pazienti affetti da tubercolosi, ipertensione, diabete mellito, osteoporosi, ulcera peptica, glaucoma, cataratta, anamnesi familiare di diabete o di glaucoma o qualsiasi altra condizione in cui i glucocorticosteroidi possono dare degli effetti indesiderati.
Possono manifestarsi effetti sistemici dei glucocorticosteroidi, in particolare in caso di prescrizione a dosi elevate e per periodi prolungati. Tali effetti possono comprendere sindrome di Cushing, soppressione surrenale, ritardo della crescita, ridotta densità minerale ossea, cataratta, glaucoma e un ampio spettro di effetti psichiatrici/comportamentali (vedere paragrafo 4.8).
La soppressione della risposta infiammatoria e della funzione immunitaria aumenta la suscettibilità alle infezioni e la loro gravità. Il rischio del peggioramento di infezioni batteriche, micotiche, amebiche e virali durante il trattamento con glucocorticosteroidi deve essere accuratamente considerato. Le manifestazioni cliniche sono spesso atipiche e gravi; infezioni quali setticemia e tubercolosi possono restare nascoste e, quindi, raggiungere uno stadio avanzato prima di essere riconosciute.
La varicella risulta particolarmente preoccupante perché questa malattia, che normalmente si annovera tra quelle minori, può rivelarsi fatale per i pazienti immunosoppressi. I pazienti senza una storia definita di varicella vanno avvertiti di evitare lo stretto contatto personale con la varicella e l’herpes zoster e in caso di esposizione devono consultare urgentemente il medico. Se il paziente è un bambino, i genitori devono essere avvertiti di questa precauzione. In caso di pazienti non immuni esposti cui vengono somministrati glucocorticosteroidi sistemici o che li hanno assunti nei tre mesi precedenti, è necessaria un’immunizzazione passiva con immunoglobulina per varicella zoster (VZIG) entro 10 giorni dall’esposizione al virus. Se viene confermata una diagnosi di varicella, la malattia richiede la cura di specialisti e un trattamento urgente. La somministrazione di glucocorticosteroidi non va interrotta e sarà eventualmente necessario un incremento della dose.
I pazienti con immunità compromessa che sono venuti in contatto con il morbillo devono ricevere, normali immunoglobuline il più presto possibile dopo l’esposizione.
I vaccini vivi non vanno somministrati a pazienti con uso cronico di glucocorticosteroidi. La risposta anticorpale ad altri vaccini può risultare ridotta.
Pazienti con disfunzioni epatiche
Sulla base delle esperienze nei pazienti con cirrosi biliare primaria (PBC) in ultimo stadio con colangite, bisogna attendersi un aumento della disponibilità sistemica della budesonide in tutti i pazienti con compromissione severa della funzionalità epatica.
Tuttavia, nei pazienti con malattie epatiche senza cirrosi epatica, la budesonide orale a dosi giornaliere di 9 mg è stata ben tollerata. Non c’è evidenza della necessità di una raccomandazione specifica di dosaggio nei pazienti con malattia epatica senza cirrosi o con lieve compromissione della funzionalità epatica.
Disturbi visivi
Con l’uso di corticosteroidi sistemici e topici possono essere riferiti disturbi visivi. Se un paziente si presenta con sintomi come visione offuscata o altri disturbi visivi, è necessario considerare il rinvio a un oculista per la valutazione delle possibili cause che possono includere cataratta, glaucoma o malattie rare come la corioretinopatia sierosa centrale (CSCR), che sono state segnalate dopo l’uso di corticosteroidi sistemici e topici.
Altri
I glucocorticosteroidi possono causare la soppressione dell’asse ipotalamo- ipofisi-surrene (HPA) e ridurre la risposta allo stress. Nel caso in cui i pazienti siano soggetti ad interventi chirurgici o ad altri tipi di stress, si raccomanda un trattamento supplementare con glucocorticosteroidi sistemici.
Va evitato il trattamento concomitante con ketoconazolo o altri inibitori di CYP3A4 (vedere paragrafo 4.5).
Questo medicinale contiene 600,3 mg di propilene glicole per ogni applicazione di Intesticort 2 mg schiuma rettale. Propilene glicole può causare irritazione della pelle.
L’alcool cetilico e l’alcool cetostearilico possono causare reazioni cutanee locali (ad es. dermatite da contatto).
04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Interazioni farmacodinamiche
Glicosidi cardiaci
L’azione dei glicosidi può essere potenziata dalla carenza di potassio.
Saluretici:
Può aumentare l’escrezione di potassio. Interazioni farmacocinetiche Citocromo P450
– Inibitori di CYP3A4
Si ritiene che il trattamento concomitante con inibitori di CYP3A, compresi i medicinali contenenti cobicistat, possa aumentare il rischio di effetti indesiderati sistemici. L’associazione deve essere evitata a meno che il beneficio non superi il maggior rischio di effetti indesiderati sistemici dovuti ai corticosteroidi; in questo caso è necessario monitorare i pazienti per verificare l’assenza di effetti indesiderati sistemici dovuti ai corticosteroidi.
La somministrazione contemporanea per via orale di 200 mg di ketoconazolo una volta al giorno ha fatto registrare un aumento delle concentrazioni plasmatiche di budesonide (dose singola da 3 mg) all’incirca di sei volte. Un aumento delle concentrazioni di circa tre volte è stato rilevato in caso di somministrazione di ketoconazolo 12 ore dopo budesonide. Non disponendo di dati sufficienti per fornire raccomandazioni sulla dose, questa combinazione andrebbe evitata.
È probabile che anche altri potenti inibitori di CYP3A4 come il ritonavir, l’itraconazolo
la claritromicina ed il succo di pompelmo, determinino un marcato aumento delle concentrazioni plasmatiche di budesonide. Pertanto va evitata la contemporanea assunzione di budesonide.
Induttori di CYP3A4
I composti o i medicinali, quali carbamazepina e rifampicina, che inducono CYP3A4, possono ridurre l’esposizione sistemica ma anche quella locale di budesonide nella mucosa dell’intestino. È possibile che sia necessario un aggiustamento della dose di budesonide.
Substrati di CYP3A4
I composti o i medicinali che vengono metabolizzati da CYP3A4 possono mettersi in competizione con budesonide. Ciò può causare un incremento della concentrazione di budesonide nel plasma, se la sostanza in competizione ha una maggiore affinità con CYP3A4, oppure, se budesonide si lega più strettamente a CYP3A4, la sostanza in competizione può aumentare nel plasma ed è possibile che sia necessario un aggiustamento/riduzione della dose di questo medicinale.
Elevate concentrazioni plasmatiche ed accresciuti effetti dei glucocorticosteroidi sono stati segnalati in pazienti di sesso femminile che assumevano anche estrogeni o contraccettivi orali, ma ciò non è stato osservato con contraccettivi orali di combinazione a dosi ridotte.
Poichè la funzione surrenalica può risultare soppressa in seguito al trattamento con budesonide, il test di stimolazione con ACTH per la diagnosi di insufficienza pituitaria potrebbe dar luogo a risultati falsati (valori bassi).
04.6 Gravidanza e allattamento
La somministrazione durante la gravidanza dovrebbe essere evitata, a meno che non vi siano validi motivi per una terapia con Intesticort 2 mg schiuma rettale. Sono disponibili pochi dati sugli esiti di gravidanza dopo somministrazione orale di budesonide nella donna. Sebbene i dati sull’uso di budesonide per via inalatoria in un ampio numero di gravidanze esposte non indichino effetti avversi, la concentrazione massima di budesonide nel plasma si prevede superiore nel trattamento con Intesticort 2 mg schiuma rettale, rispetto alla budesonide per via inalatoria. Test su animali in stato di gravidanza hanno dimostrato che budesonide, al pari di altri glucocorticosteroidi, è causa di alterazioni dello sviluppo fetale (vedere paragrafo 5.3). Non è stata stabilita la rilevanza di tale dato per gli esseri umani.
Allattamento
La budesonide passa nel latte materno (sono disponibili dati sull’escrezione dopo l’uso inalatorio).
Tuttavia, possono comparire solo effetti minori sul bambino allattato al seno dopo l’uso di Intesticort 2 mg schiuma rettale nell’intervallo terapeutico. Bisogna decidere se interrompere l’allattamento o la terapia con budesonide, considerando i benefici dell’allattamento per il bambino e quelli della terapia per la madre.
Fertilità
Non sono disponibili dati riguardanti l’effetto di budesonide sulla fertilità negli esseri umani. La fertilità non è risultata alterata dopo la terapia con budesonide in studi su animali (vedere paragrafo 5.3).
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.
04.8 Effetti indesiderati
Nella valutazione degli effetti indesiderati, si usano le seguenti convenzioni di frequenza: molto comune: (≥ 1/10) comune: (≥ 1/100 – < 1/10)
non comune: (≥ 1/1.000 – < 1/100) raro: (≥ 1/10.000 – < 1/1.000) molto raro: (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
| Classificazione per sistemi e organi | Frequenza secondo la convenzione MedDRA | Reazione avversa |
| Disturbi del | Comune | Sindrome di Cushing: |
| metabolismo e | esempio facies lunare, | |
| della nutrizione | obesità del tronco, | |
| ridotta tolleranza al | ||
| glucosio, diabete | ||
| mellito, ipertensione, | ||
| ritenzione di sodio con | ||
| edema, aumento | ||
| dell’escrezione di | ||
| potassio, inattività o | ||
| atrofia della corteccia | ||
| surrenale, striae | ||
| rubrae, acne da | ||
| steroidi, disturbi della | ||
| secrezione di ormoni | ||
| sessuali (es. | ||
| amenorrea, irsutismo, | ||
| impotenza) | ||
| Molto raro | Ridotta crescita nei | |
| bambini |
| Classificazione per sistemi e organi | Frequenza secondo la convenzione MedDRA | Reazione avversa |
| Patologie dell’occhio | Raro | Glaucoma, cataratta, visione offuscata (vedere anche il paragrafo 4.4) |
| Patologie gastrointestinali | Comune | Dispepsia |
| Non comune | Ulcera duodenale o gastrica | |
| Raro | Pancreatite | |
| Molto raro | Stipsi | |
| Disturbi del sistema immunitario | Comune | Aumentato rischio di infezioni |
| Patologie del sistema muscoloscheletri co e del tessuto connettivo | Comune | Dolori muscolari e articolari, debolezza muscolare e contratture, osteoporosi |
| Raro | Osteonecrosi | |
| Patologie del sistema nervoso | Comune | Cefalea |
| Molto raro | Pseudotumor cerebri, incluso il papilledema negli adolescenti | |
| Disturbi psichiatrici | Comune | Depressione, irritabilità, euforia |
| Non comune | Iperattività psicomotoria, ansia | |
| Raro | Aggressività | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Comune | Esantema allergico, petecchie, ritardo nella guarigione di ferite, dermatite da contatto |
| Raro | Ecchimosi | |
| Patologie vascolari | Molto raro | Aumento del rischio di trombosi, vasculite (sindrome da sospensione dopo una terapia a lungo termine) |
| Classificazione per sistemi e organi | Frequenza secondo la convenzione MedDRA | Reazione avversa |
| Patologie | Comune | Bruciore nel retto e |
| sistemiche e | dolore | |
|
condizioni relative alla sede di |
||
| Molto raro | Affaticamento, malessere | |
| somministrazion | ||
| e |
Le seguenti reazioni indesiderate sono state ulteriormente riportate in studi clinici con Intesticort 2 mg schiuma rettale (frequenza: non comune): aumento dell’appetito, aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti, leucocitosi, nausea, dolore addominale, flatulenza, parestesie nella regione addominale, ragade anale, stomatite aftosa, frequente stimolo a defecare, sanguinamento rettale, aumento delle transaminasi (GOT, GPT), aumento dei parametri di colestasi (GGT, AP), aumento delle amilasi, modifiche del cortisolo, infezione del tratto urinario, vertigini, disturbi dell’olfatto, insonnia, aumento della sudorazione, astenia, aumento del peso corporeo.
La maggior parte degli eventi avversi riportati in questo RCP può comparire anche in seguito al trattamento con altri glucocorticosteroidi.
Occasionalmente, si possono presentare eventi avversi tipici per i glucocorticosteroidi sistemici. Questi eventi avversi dipendono dal dosaggio, dalla durata del trattamento, da trattamenti concomitanti o precedenti con altri glucocorticosteroidi e dalla sensibilità individuale.
Alcuni di questi effetti indesiderati sono stati osservati solo dopo l’uso prolungato di budesonide orale.
In generale, il rischio di effetti indesiderati con Intesticort 2 mg schiuma rettale è inferiore a quello dei preparati di cortisone che agiscono per via sistemica a causa della sua azione locale.
Un’esacerbazione o la ricomparsa di manifestazioni extraintestinali (che colpiscono in particolare cute ed articolazioni) può manifestarsi nei pazienti in occasione del passaggio dai glucocorticosteroidi ad azione sistemica a budesonide ad azione locale.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
04.9 Sovradosaggio
Attualmente non sono noti casi di sovradosaggio con budesonide.
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: Agenti antinfiammatori intestinali, corticosteroidi ad azione locale, Codice ATC: A07EA06 L’esatto meccanismo d’azione della budesonide nel trattamento della colite ulcerosa/proctosigmoidite non è stato interamente compreso. I dati forniti da studi di farmacologia clinica e da studi clinici controllati indicano decisamente che il meccanismo d’azione della budesonide è basato fondamentalmente su un’azione locale nell’intestino. La budesonide è un glucocorticosteroide ad elevato effetto antinfiammatorio locale. A dosi di 2 mg per via rettale, la budesonide praticamente non sopprime l’asse ipotalamo-ipofisi-corteccia surrenale.
Con la somministrazione di Intesticort 2 mg schiuma rettale a dosi giornaliere fino a 4 mg di budesonide non è stato osservato pressoché alcun effetto sui livelli plasmatici di cortisolo.
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Assorbimento
Dopo somministrazione orale, la disponibilità sistemica della budesonide è di circa il 10%. Dopo somministrazione rettale, l’area sotto la curva concentrazione-tempo è circa 1,5 volte maggiore rispetto ai controlli storici, considerando un’identica dose orale di budesonide. Il picco è raggiunto dopo una media di 2-3 ore dopo la somministrazione di Intesticort 2 mg schiuma rettale.
Distribuzione
La budesonide ha un alto volume di distribuzione (circa 3 L/kg). Il legame con le proteine plasmatiche è in media dell’85-90%.
Biotrasformazione
La budesonide subisce un’ampia biotrasformazione nel fegato (circa il 90
%) in metaboliti a bassa attività glucocorticosteroidea. L’attività glucocorticosteroidea dei metaboliti principali, 6-idrossibudesonide e 16- idrossiprednisolone, è inferiore all’1 % dell’attività della budesonide.
Eliminazione
L’emivita media di eliminazione è di circa 3-4 ore. La velocità media di clearance della budesonide è di circa 10 -15 L/min, come determinato con metodi HPLC.
Diffusione
L’esame scintigrafico con Intesticort 2 mg schiuma rettale marcato con tecnezio in pazienti con colite ulcerosa ha mostrato che la schiuma si diffonde nell’intero sigma.
Popolazioni particolari di pazienti (patologie epatiche)
A seconda del tipo e della gravità della patologia epatica, il metabolismo della budesonide può essere ridotto.
05.3 Dati preclinici di sicurezza
Gli studi preclinici condotti nel cane hanno mostrato che Intesticort 2 mg schiuma rettale è ben tollerato a livello locale.
I dati preclinici ottenuti in studi tossicologici acuti, subcronici e cronici condotti con budesonide hanno fatto registrare atrofia del timo e della corteccia surrenale e una riduzione in particolare dei linfociti. Questi effetti sono risultati meno marcati o di portata pari a quelli osservati con altri glucocorticosteroidi. Tali effetti degli steroidi possono avere rilevanza anche per l’uomo.
La budesonide non ha mostrato effetti mutageni in una serie di test condotti in vitro e in vivo.
Un numero leggermente maggiore di focolai epatici basofili è stato osservato in studi cronici condotti con budesonide nel ratto, e in studi di cancerogenicità è stata osservata una maggiore incidenza di neoplasie epatocellulari primitive, astrocitomi (nei ratti di sesso maschile) e tumori mammari (nei ratti di sesso femminile). Questi tumori sono dovuti probabilmente all’azione specifica sul recettore degli steroidi, al maggiore carico metabolico sul fegato e a effetti anabolici, effetti conosciuti anche per altri glucocorticosteroidi e rilevati in studi condotti nel ratto, che perciò rappresentano un effetto di classe. Nessun effetto simile è stato osservato nell’uomo in relazione alla budesonide, né in studi clinici né in relazioni spontanee.
In generale, i dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di safety pharmacology, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno.
Negli animali in gravidanza la budesonide, al pari di altri glucocorticosteroidi, ha causato anomalie dello sviluppo fetale, ma la rilevanza di questi dati per gli esseri umani non è stata stabilita (vedere anche paragrafo 4.6).
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Alcool cetilico Acido citrico monoidrato Disodio edetato Cera emulsificante Macrogol stearil etere Propilene glicole Acqua purificata Propellente: n-butano Isobutano Propano
06.2 Incompatibilità
Non pertinente.
06.3 Periodo di validità
2 anni Dopo la prima apertura: 4 settimane.
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Non conservare a una temperatura superiore ai 25°C. Non refrigerare o congelare.
Il contenitore è sotto pressione e contiene propellenti infiammabili.
Non esporre a una temperatura superiore ai 50°C, proteggere dalla luce solare diretta. Non perforare o bruciare il contenitore, neppure se vuoto.
06.5 Natura e contenuto della confezione
Contenitore sotto pressione in alluminio con valvola dosatrice, con 14 applicatori in PVC ricoperti di paraffina morbida bianca e paraffina liquida per la somministrazione della schiuma e 14 sacche in plastica per lo smaltimento igienico degli applicatori.
Confezioni
Confezione originale con 1 contenitore sotto pressione, contenente almeno 14 dosi da 1,2 g di schiuma rettale ciascuna.
Confezione originale con 2 contenitori sotto pressione, contenenti almeno 2 x 14 dosi da 1,2 g di schiuma rettale ciascuna.
Confezione ospedaliera con 1 contenitore sotto pressione, contenente almeno 14 dosi da 1,2 g di schiuma rettale ciascuna.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
Nessuna istruzione particolare
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
Dr. Falk Pharma GmbH Leinenweberstr. 5 79108 Freiburg Germania
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
036507061 ”2 mg/dose schiuma rettale” 1 contenitore sotto pressione in AL da 14 erogazioni + 14 applicatori in PVC 036507073 ”2 mg/dose schiuma rettale” 2 contenitori sotto pressione in AL da 14 erogazioni + 2×14 applicatori in PVC 036507085 ”2 mg/dose schiuma rettale” 1 contenitore sotto pressione in AL da 14 erogazioni + 14 applicatori in PVC confezione ospedaliera
09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
Data della prima autorizzazione: 01 febbraio 2016
10.0 Data di revisione del testo
Documento messo a disposizione da A.I.FA. in data: 08/07/2023
FARMACI EQUIVALENTI (stesso principio attivo)
- Aircort – spray nasale 200 dosi 50 mcg
- Aircort – nebul 20 flac 2 ml 0,5 mg/ml
- Bidien – ung 30 gr 0,025%
- Bodinet – nebul 20 flac 2 ml 0,25 mg/ml
- Bodix – nebul 20 flac 2 ml 0,5 mg/ml
- Budesonide sa – 20 fiale2 ml 0,5 mg/ml
- Budesonide sa – 20 fiale2 ml 0,25 mg/ml
- Budesonide te – nebul 2 ml 0,5 mg/ml
- Budesonide viat – inal 100 dosi 200 mcg
- Budesonide viat – 50 dosi 400 mcg I+C
- Budexan – nebul 20 flac 2 ml 0,25 mg/ml
- Budineb – nebul 20 flac 2 ml 0,5 mg/ml
- Cortiment – 30 cp 9 mg RP
- Eltair – spray flac 200 dosi 100 mcg
- Entocir – 50 caps 3 mg RM
- Intesticort – 50 caps 3 mg
- Kesol – spray 50 mcg 10 ml/200 D
- Miflonide – Breez 60 caps 200 mcg
- Pulmaxan – 50 dosi 400 mcg Turbohaler