Melleril: effetti collaterali e controindicazioni
Melleril (Tioridazina Cloridrato) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
La tioridazina è indicata esclusivamente per il trattamento di seconda scelta della schizofrenia in pazienti adulti.
Come tutti i farmaci, però, anche Melleril ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Melleril, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Melleril: controindicazioni
La tioridazina è controindicata in pazienti con:
disturbi cardiaci clinicamente significativi (es. insufficienza cardiaca, angina pectoris, cardiomiopatia o insufficienza cardiaca congestizia);
prolungamento dell’intervallo QTc (vedere 4.4. “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”);
storia di aritmia ventricolare o aritmia tipo “torsione di punta”;
bradicardia o blocco atrio-ventricolare di II o III grado;
storia familiare di prolungamento dell’intervallo QTc;
ipokaliemia o ipomagnesiemia non corretta.
Poichè la tioridazina prolunga l’intervallo QTc in maniera dose-correlata, è controindicato anche l’uso concomitante di altri farmaci che prolungano l’intervallo QTc (vedere 4.5 “Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione”).
La tioridazina è anche controindicata nei pazienti con:
ipersensibilità al principio attivo o ad altre fenotiazine o ad uno degli eccipienti;
precedenti episodi di ipersensibilità, quali ad esempio gravi reazioni di fotosensibilità;
stati comatosi, demenza e grave depressione del sistema nervoso centrale;
seri disturbi ematologici in anamnesi (es. depressione midollare).
È controindicato l’uso del prodotto in pazienti di età inferiore a 16 anni.
Melleril: effetti collaterali
La tioridazina prolunga l’intervallo QTc, aumentando il rischio di insorgenza di una forma di tachiaritmia ventricolare potenzialmente fatale nota come “torsione di punta”.
Sono stati segnalati rari casi di aritmia cardiaca, compresa la tachicardia ventricolare e la fibrillazione ventricolare. Ci sono state segnalazioni, in pazienti trattati con tioridazina, di morte improvvisa, apparentemente dovuta ad aritmia o ad arresto cardiaco (vedere 4.3 “Controindicazioni” e 4.4 “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso”).
Trattamento dell’aritmia tipo “torsione di punta” indotta da tioridazina
Se si verifica un episodio di aritmia tipo “torsione di punta”, il trattamento con tioridazina deve essere interrotto e si devono correggere l’ipossia, gli squilibri elettrolitici ed acido-base. Se l’aritmia “torsione di punta” persiste, si può ricorrere alla somministrazione e.v., nell’arco di 30-120 secondi, di 2 g di magnesio solfato (20 ml di soluzione 10%), ripetuta, se necessario, due volte ad intervalli di 5-15 minuti. In alternativa, in caso di fallimento di queste misure terapeutiche, l’aritmia può essere risolta aumentando il ritmo cardiaco, tramite elettrostimolazione atriale o ventricolare, o tramite infusione di isoprenalina (isoproterenolo), al fine di ottenere un ritmo cardiaco di 90-110 battiti/minuto. L’aritmia tipo “torsione di punta” generalmente non trae beneficio dai farmaci antiaritmici e quelli che prolungano l’intervallo QTc (es. amiodarone, chinidina) possono peggiorare la situazione.
Gli effetti collaterali più frequenti, che si verificano particolarmente ad alte dosi e all’inizio del trattamento, comprendono sonnolenza, sedazione, secchezza delle fauci e ostruzione nasale. Può verificarsi ipotensione posturale dose-correlata. Altri effetti collaterali di tipo anticolinergico correlati alla dose comprendono turbe della visione, tachicardia, stipsi, difficoltà nella minzione o ritenzione urinaria.
In soggetti predisposti (specialmente non psicotici), la tioridazina può determinare, anche a bassi dosaggi, sensazione di essere mentalmente rallentato, nausea, capogiri, cefalea o effetti paradosso quali eccitamento, agitazione o insonnia. Possono verificarsi stati confusionali o attacchi epilettici.
Sono stati segnalati casi di retinopatia pigmentosa in un piccolo numero di pazienti in trattamento a lungo termine e con dosi superiori alla dose massima raccomandata di 600 mg/die; le segnalazioni sono state rare in pazienti che assumevano dosi minori. La retinopatia pigmentosa è caratterizzata da diminuzione della capacità visiva, cromatopsia (percezione degli oggetti incolori con colorazione generalmente marrone) e difficoltà nell’adattamento al buio; può verificarsi perdita progressiva della vista. L’esame fondoscopico rileva depositi di pigmento. Si deve ricordare al paziente l’importanza di riferire qualsiasi cambiamento nella visione. Se si prevede un trattamento a lungo termine con alte dosi, si devono eseguire controlli oculistici completi ad intervalli appropriati.
Il rischio di retinopatia pigmentosa, insieme con la possibilità che si verifichino reazioni cardiotossiche, sottolineano l’importanza di non superare la dose giornaliera massima di 600 mg. Possono verificarsi reazioni extra-piramidali, ma queste non sono frequenti nel range di dosi raccomandate; i farmaci anti-parkinson risultano pertanto raramente necessari e devono essere prescritti con cautela.
Quando si usa un farmaco antipsicotico si deve tenere in considerazione il rischio che si possa sviluppare discinesia tadiva, e il paziente deve quindi essere monitorato per rilevare i primi segni. Con la tioridazina il rischio potrebbe essere minore rispetto alle altre fenotiazine, e la discinesia tardiva tende a comparire particolarmente con il trattamento a lungo termine e con alte dosi. La potenziale gravità e imprevedibilità della discinesia tardiva e il fatto che ci siano state solo occasionali segnalazioni quando i neurolettici antipsicotici venivano assunti per periodi relativamente brevi e a basse dosi, sono la conferma che la prescrizione di questi farmaci richiede una valutazione particolarmente attenta del rapporto rischio/beneficio. La discinesia tardiva può essere scatenata o aggravata dai farmaci anti-parkinson. Possono verificarsi discinesie di breve durata dopo la brusca interruzione del trattamento.
I farmaci antipsicotici come la tioridazina possono causare iperprolattinemia, che determina galattorrea, oligo- e amenorrea. Le funzioni sessuali, inclusa l’erezione e l’eiaculazione, possono essere compromesse. Occasionalmente con la tioridazina si è riscontrato aumento di peso e sono stati segnalati casi di edema. Questi effetti possono essere evitati riducendo le dosi.
Sono state segnalate discrasie ematiche: può verificarsi leucopenia transitoria, molto rararamente episodi di agranulocitosi (più frequentemente nei primi tre mesi di trattamento ma occasionalmente anche successivamente). Quando un paziente presenta segni di infezione persistente, si devono eseguire opportuni controlli ematologici.
La tioridazina può determinar molto raramente reazioni di fotosensibilizzazione. La dose critica perchè queste si verifichino è di 400-600 mg /die. Altri rari effetti collaterali includono rash cutanei, abbassamento della soglia di convulsività, ittero, epatite e disfunzioni epatiche.
Il trattamento a lungo termine con dosi superiori alla dose massima raccomandata può determinare raramente una aumentata pigmentazione della pelle che può essere irreversibile. Sebbene non segnalato con la tioridazina, è risultato che le fenotiazine possono causare aumento dei livelli del colesterolo nel sangue, raramente iperglicemia, fecaloma del retto, grave ileo paralitico o megacolon.
Sono stati segnalati casi isolati di sindrome neurolettica maligna (rigidità muscolare, iperpiressia, alterazioni dello stato di coscienza, disturbi vegetativi), una condizione che necessita l’immediata sospensione del farmaco ed appropriati trattamenti sintomatici.
Melleril: avvertenze per l’uso
Si raccomanda di evitare l’uso della tioridazina in pazienti con altri fattori di rischio che possono contribuire o aggravare una condizione di aritmia, in pazienti con disturbi cardiovascolari clinicamente significativi (cardiomiopatia, insufficienza cardiaca congestizia, ischemia), in pazienti con storia familiare di morte improvvisa, in pazienti con disturbi elettrolitici (come si osserva ad esempio nei pazienti che assumono diuretici non risparmiatori di potassio, o che ricevono insulina in regime acuto, o nei pazienti con vomito persistente e/o diarrea cronica o insufficienza renale), in pazienti con alterate condizioni nutrizionali e con accidenti cerebrovascolari (vedere 4.3 “Controindicazioni”).
Prima di iniziare il trattamento con tioridazina si deve eseguire un elettrocardiogramma basale, si devono monitorare ed eventualmente correggere in tutti i pazienti i livelli serici di calcio, magnesio e potassio. I pazienti con un intervallo QTc più lungo di 450 msec per gli uomini e più lungo di 470 msec per le donne non devono assumere tioridazina. Il controllo elettrocardiografico deve essere eseguito prima di ogni incremento di dose, una settimana dopo aver raggiunto la massima dose terapeutica e successivamente ogni 6 mesi. Il trattamento con tioridazina deve essere interrotto gradualmente nei pazienti con intervallo QTc superiore a 500 msec.
Durante il trattamento con tioridazina si devono eseguire controlli periodici degli elettroliti serici e ogni squilibrio deve essere corretto. La tioridazina deve essere usata con cautela nei pazienti con gravi disturbi respiratori, malattia di Parkinson, miastenia grave, epilessia, feocromocitoma. Le fenotiazine in generale possono interferire con la regolazione della temperatura corporea e diminuire le concentrazioni di tiroxina serica, sebbene questo capiti molto raramente.
Sintomi acuti da sospensione del trattamento, quali ad esempio nausea, vomito e insonnia, sono stati descritti raramente dopo la brusca interruzione della somministrazione di alte dosi di tioridazina. Quando la terapia a lungo termine deve essere interrotta, si raccomanda di procedere con graduale diminuzione delle dosi nell’arco di una o due settimane.
Disturbi extrapiramidali
In seguito alla somministrazione di molti farmaci antipsicotici, si possono verificare diverse sindromi neurologiche che interessano in particolare il sistema extrapiramidale, e che sono caratterizzate da distonia acuta, acatisia, parkinsonismo e discinesia tardiva. Sebbene nel caso della tioridazina il rischio risulti relativamente basso rispetto alle altre fenotiazine, potrebbero verificarsi sintomi extrapiramidali specialmente quando la tioridazina viene utilizzata come neurolettico ad alte dosi.
Discinesia tardiva
Sono stati segnalati rari casi di discinesia tardiva in pazienti in trattamento con tioridazina. Sebbene non sia stata dimostrata una chiara correlazione tra lo sviluppo di questa sindrome e la durata del trattamento antipsicotico, nei pazienti che sviluppano segni e sintomi di discinesia tardiva durante la terapia con tioridazina si deve valutare l’opportunità di interrompere il trattamento o di ridurre le dosi fino alla dose minima efficace. Tali sintomi possono peggiorare gradualmente o persino verificarsi dopo l’interruzione del trattamento.
Sindrome Neurolettica Maligna (SNM)
Questa sindrome è stata riportata in casi molto rari in associazione al trattamento con tioridazina. La SNM è una malattia potenzialmente fatale caratterizzata da rigidità muscolare, iperpiressia, alterazioni dello stato di coscienza, disturbi vegetativi (irregolarità del polso e della pressione arteriosa, tachicardia, sudorazione profusa, disritmie cardiache). Possono verificarsi anche elevati livelli di creatinina-fosfochinasi, mioglobinuria (rabdomiolisi) e insufficienza renale acuta.
Quando viene diagnosticata la SNM o quando compare febbre alta senza alcuna spiegazione e senza ulteriori manifestazioni cliniche tipiche della SNM, il trattamento con tioridazina deve essere interrotto.
Se un paziente necessita un trattamento con farmaci antipsicotici dopo la guarigione da SNM, la ripresa del trattamento deve essere attentamente valutata in quanto sono stati segnalati episodi di ricomparsa dei sintomi di SNM.
Convulsioni
Molti neurolettici, tra cui anche la tioridazina, possono abbassare la soglia di convulsività e causare alterazioni elettroencefalografiche caratteristiche dei disturbi epilettici.
Precauzioni
Proprietà anticolinergiche
Viste le proprietà anticolinergiche, la tioridazina deve essere usata con cautela nei pazienti con precedenti episodi di aumento della pressione intraoculare, glaucoma ad angolo chiuso, ritenzione urinaria (es. ipertrofia prostatica) e stipsi cronica.
Disturbi epatici
Nei pazienti con disturbi epatici è necessario controllare regolarmente la funzionalità epatica.
Discrasie ematiche
Sebbene siano stati riportati solo rari casi di leucopenia o agranulocitosi in associazione al trattamento con tioridazina (così come con qualsiasi altra fenotiazina), devono essere eseguiti regolari controlli ematologici durante i primi 3-4 mesi di trattamento ed immediatamente ogni volta che si verifichino segni clinici di discrasia ematica.
Pressione arteriosa
Nei pazienti che assumono tioridazina si osserva frequentemente la comparsa di ipotensione ortostatica. All’inizio del trattamento con tioridazina si raccomanda di effettuare un controllo della pressione arteriosa, specialmente nei pazienti con ipotensione posturale o disturbi circolatori.
Alcool
Poichè l’alcool può aumentare il rischio che si verifichino reazioni epatotossiche, colpi di calore, acatisia, distonia o altri disturbi a carico del sistema nervoso centrale, la sua assunzione deve essere evitata durante la terapia con tioridazina.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco