Noraquin: effetti collaterali e controindicazioni
Noraquin 20 mg + 12,5 mg (Quinapril Cloridrato + Idroclorotiazide) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
Trattamento dell’ipertensione in pazienti nei quali è appropriato il trattamento combinato con ACE-inibitori e diuretico.
Come tutti i farmaci, però, anche Noraquin 20 mg + 12,5 mg ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Noraquin 20 mg + 12,5 mg, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Noraquin 20 mg + 12,5 mg: controindicazioni
NORAQUIN è controindicato nei seguenti casi:
donne in gravidanza accertata o presunta e nelle donne in età fertile che non adottano adeguate misure contraccettive (vedere paragrafì 4.4 e 4.6);
donne al secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafì 4.4 e 4.6)
pazienti con ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1, inclusi pazienti con storia di angioedema associato a precedente terapia con ACE inibitori;
pazienti con edema angioneurotico ereditario/idiopatico;
pazienti con ridotta frazione di eiezione ventricolare;
pazienti con anuria o insufficienza renale grave;
pazienti con ipersensibilità ad altri medicinali sulfonamidi derivati.
L’uso concomitante di NORAQUIN con medicinali contenenti aliskiren è controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (velocità di filtrazione glomerulare GFR < 60 ml/min/1.73 m2) (vedere paragrafì 4.5 e 5.1).
Noraquin 20 mg + 12,5 mg: effetti collaterali
I seguenti effetti indesiderati sono stati osservati e segnalati durante il trattamento con quinapril/idroclorotiazide con le seguenti frequenze: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100 e <1/10), non comune (≥1/1.000 e <1/100), raro (≥1/10.000 e <1/1.000), molto raro (<1/10.000) non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
| Classificazione per sistemi e organi | Frequenza | Effetti indesiderati |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Non nota | Agranulocitosi**, anemia emolitica*, neutropenia**, trombocitopenia* |
| Disturbi del sistema immunitario | Non nota | Reazioni anafilattoidi* |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Comune | Iperkalemia** |
| Disturbi psichiatrici | Comune | Insonnia* |
| Non comune | Confusione*, depressione*, nervosismo* | |
| Patologie del sistema nervoso | Comune | Capogiri* cefalea*, sonnolenza* |
| Non comune | Parestesia*, attacco ischemico transitorio* | |
| Raro | Disturbi dell’equilibrio | |
| Non nota | Emorragia cerebrale* | |
| Patologie dell’occhio | Non comune | Ambliopia* |
| Molto raro | Visione offuscata* | |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Non comune | Tinnito*, vertigini* |
| Patologie cardiache | Non comune | Angina pectoris**, tachicardia*, palpitazioni* |
| Comune | Infarto del miocardio* | |
| Non nota | Aritmia | |
| Patologie vascolari | Comune | Vasodilazione* |
| Non comune | Ipotensione*, sincope* | |
| Non nota | Ipotensione posturale* | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Comune | Bronchite, tosse*, faringite*, rinite*, infezione delle alte vie respiratorie |
| Non commune | Dispnea*, sinusite | |
| Raro | Polmonite eosinofila**, edema angioneurotico | |
| Non nota | Broncospasmo* | |
| Patologie gastrointestinali | Comune | Dolore addominale*, diarrea*, dispepsia*, nausea*, vomito* |
| Non comune | Flatulenza*, secchezza della bocca o della gola*, alterazione del gusto* | |
| Raro | Costipazione, glossite | |
| Molto raro | Ileo*, angioedema intestinale | |
| Non nota | Pancreatite* | |
| Patologie epatobiliari | Non nota | Epatite*, ittero colestatico* |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Non comune | Alopecia*, fotosensibilità* prurito*, rash*, angioedema**, aumento della traspirazione** |
| Raro | Modificazioni cutanee che possono essere associate a febbre, dolore muscolare e delle articolazioni (mialgia, artralgia, artrite), infiammazione vascolare (vasculite), eruzione simile a psoriasi* | |
| Molto raro | Orticaria* | |
| Non nota | Necrolisi epidermica tossica*, eritema multiforme*, dermatite esfoliativa*, pemfigo*, porpora, sindrome di Stevens Johnson*, infiammazioni dei tessuti sierosi e alcune variazioni nei valori di laboratorio (eosinofilia* e/o elevati titoli anticorpi antinucleari (ANA)*, elevata velocità di eritro-sedimentazione (VES) | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Comune | Dolore alla schiena*, mialgia*, iperuricemia*, gotta* |
| Non comune | Artralgia* | |
| Patologie renali e urinarie | Non comune | Disfunzione renale*, proteinuria, infezioni del tratto urinario |
| Non nota | Nefrite interstiziale | |
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Non commune | Impotenza* |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comune | Astenia*, dolore al petto*, affaticamento* |
| Non comune | Febbre*, edema generalizzato*, edema periferico* | |
| Esami diagnostici | Comune | Aumento della creatininemia*, aumento dell’azotemia*# |
| Non nota | Aumento del colesterolo* e dei livelli dei trigliceridi* Diminuzione dell’ematocrito* e della conta dei globuli bianchi (WCC)*così come un aumento degli enzimi epatici e della bilirubina sierica. Nei pazienti con deficit congenito di Glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G-6-PDH), sono stati riportati casi di anemia emolitica* | |
| Infezioni e infestazioni | Non comune | Infezioni virali |
| Patologia endocrine | Non comune | Il fabbisogno di insulina nei pazienti diabetici può essere alterato dai tiazidici e può diventare manifesto un diabete mellito latente* |
# Tali aumenti sono più probabili nei pazienti che ricevono terapia concomitante con diuretico rispetto a quelli in monoterapia con quinapril. Tali aumenti osservati spesso regrediscono con il prosieguo della terapia.
* Effetti indesiderati associati a quinapril, frequenze osservate in terapia con quinapril/HCTZ.
** Effetti indesiderati associati a quinapril, frequenze osservate con quinapril, effetti indesiderati non associati a quinapril/HCTZ.
Risultati di test clinici di laboratorio:
Elettrolitici sierici: (vedere sezione 4.4).
Uricemia, glicemia, magnesiemia, PBI analisi della funzione paratiroidea e calcemia: (vedere paragrafo 4.4).
Analisi ematologiche: (vedere paragrafo 4.4).
Noraquin 20 mg + 12,5 mg: avvertenze per l’uso
NORAQUIN deve essere usato con cautela in pazienti con stenosi aortica.
Reazioni allergiche:
Reazioni allergiche possono verificarsi in pazienti con o senza storia di allergie o asma bronchiale quali ad esempio porpora, fotosensibilità, orticaria, angioite necrotizzante, distress respiratorio inclusi polmonite, edema polmonare e reazioni anafilattiche.
Ipotensione:
NORAQUIN può causare ipotensione sintomatica, solitamente non più frequente di quanto si osserva con l’impiego dei due farmaci somministrati in monoterapia.
Ipotensione sintomatica si verifica raramente in pazienti ipertesi non complicati. Nei pazienti ipertesi in trattamento con quinapril, l’ipotensione si verifica con maggiore probabilità in presenza di ipovolemia/iposodiemia causata ad esempio da terapia con diuretici, dieta iposodica, dialisi, diarrea o vomito, o ipertensione renino-dipendente grave (vedere paragrafo 4.5).
NORAQUIN deve essere usato con cautela in pazienti sottoposti a terapia concomitante con altri anti-ipertensivi. La componente tiazidica di NORAQUIN può potenziare l’azione di altri anti-ipertensivi, specialmente dei bloccanti ganglionici o degli antagonisti dei recettori
adrenergici periferici. Gli effetti anti-ipertensivi della componente tiazidica possono anche essere potenziati nei pazienti post-simpatectomizzati.
Se si verifica ipotensione sintomatica, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, sottoposto a infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una risposta transitoria ipotensiva non è una controindicazione al prosieguo della terapia; comunque, se ciò si verifica deve essere presa in considerazione la riduzione del dosaggio di NORAQUIN o di altre terapie diuretiche concomitanti.
Nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio, associato o meno a insufficienza renale, la terapia dell’ipertensione arteriosa con ACE inibitori può causare un’eccessiva riduzione pressoria che può essere associata a oliguria, azotemia e in rari casi a insufficienza renale grave e decesso. La terapia con NORAQUIN deve essere iniziata sotto attento controllo medico. I pazienti devono essere seguiti accuratamente per le prime due settimane di trattamento e ogni volta che il dosaggio viene aumentato.
Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)
Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafì 4.5 e 5.1).
Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna.
Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.
Insufficienza cardiaca/cardiopatia:
Nei soggetti sensibili, a causa dell’inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, è possibile prevedere alterazioni della funzionalità renale. In pazienti con grave insufficienza cardiaca, la cui funzionalità renale dipende dall’attività del sistema renina-angiotensina- aldosterone, il trattamento con quinapril, può essere associato a oliguria e/o progressiva azotemia e raramente a insufficienza renale acuta e/o decesso.
Tosse
La tosse è un evento segnalato con gli ACE inibitori. Tipicamente, la tosse è di tipo non- produttivo e persistente e si risolve con l’interruzione del trattamento. Tuttavia, la tosse indotta dagli ACE inibitori deve essere presa in considerazione nell’ambito della diagnosi differenziale di questo sintomo.
Nefropatia:
NORAQUIN deve essere impiegato con cautela in pazienti con nefropatia. Nei casi di nefropatia grave i tiazidici possono indurre aumento dell’azotemia, mentre nei pazienti con nefropatia moderata (clearance della creatinina 10-20ml/min) i tiazidici sono generalmente inefficaci e l’effetto di dosi ripetute può essere cumulativo.
Non esistono dati sufficienti nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina <10 ml/min).
L’emivita del quinaprilato viene prolungata dalla riduzione della clearance della creatinina. I pazienti con clearance della creatinina <60 mL/min richiedono un dosaggio iniziale di quinapril più basso (vedere paragrafo 4.2). Il dosaggio in questi pazienti deve essere titolato verso l’alto in funzione della risposta terapeutica, sotto attento monitoraggio della funzionalità renale, sebbene gli studi iniziali non abbiano dimostrato che il quinapril induce un ulteriore peggioramento della funzionalità renale.
Studi clinici effettuati su pazienti ipertesi con stenosi unilaterale o bilaterale dell’arteria renale, hanno evidenziato aumenti dell’azoto ureico nel sangue e della creatinina sierica in alcuni pazienti trattati con ACE-inibitori. Questi aumenti sono risultati quasi sempre reversibili con l’interruzione della terapia con ACE inibitori e/o diuretici. In tali pazienti la funzionalità renale deve essere monitorata durante le prime settimane di terapia.
Alcuni pazienti ipertesi o con insufficienza cardiaca senza apparente patologia nefrovascolare preesistente hanno sviluppato aumenti dell’azotemia e della creatinina sierica (>1,25 volte il limite superiore del normale), generalmente di entità minima e transitori, in particolare quando quinapril è stato somministrato assieme ad un diuretico; ciò è stato osservato rispettivamente nel 4% e 3% dei pazienti in monoterapia. Questo può avvenire più probabilmente in pazienti con compromissione renale preesistente. In tal caso può essere richiesta una riduzione del dosaggio e/o l’interruzione del trattamento del diuretico e/o di quinapril.
Insufficienza epatica:
NORAQUIN deve essere usato con cautela nei pazienti con funzionalità epatica compromessa o con epatopatia progressiva, in quanto il trattamento con tiazidici può causare minime alterazioni del bilancio idro-elettrolitico che possono indurre coma epatico. Quinapril viene rapidamente deesterificato in quinaprilato (quinapril diacido, il principale metabolita), che negli studi sull’uomo e sugli animali, ha mostrato una potente azione di inibizione dell’enzima di conversione dell’angiotensina. Il metabolismo di quinapril dipende normalmente dall’esterasi epatica. Le concentrazioni di quinaprilato sono ridotte nei pazienti con cirrosi alcolica dovuta ad una ridotta deesterificazione del quinapril.
Raramente, gli ACE inibitori sono stati associati ad una sindrome che si presenta inizialmente con ittero colestatico, ma che evolve sino a necrosi epatica fulminante (in alcuni casi fatale). I pazienti che durante la terapia con ACE inibitori presentano ittero o livelli evidentemente elevati di enzimi epatici, devono interrompere la terapia con NORAQUIN e sottoporsi ad adeguato controllo medico.
Reazioni immunomediate da farmaco / reazioni anafilattoidi:
Desensibilizzazione: i pazienti che ricevono ACE inibitori durante il trattamento di desensibilizzazione per hymenoptera venom hanno presentato reazioni anafilattoidi tali da costituire pericolo per la vita. In questi pazienti tali reazioni sono state evitate con l’interruzione temporanea dell’assunzione di ACE inibitori, ma sono ricomparse in caso di ri- esposizione involontaria al farmaco.
L’utilizzo dei tiazidici è stato associato a Sindrome di Stevens-Johnson e alla comparsa o esacerbazione di lupus eritematoso sistemico.
Angioedema:
Angioedema è stato riportato in pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina. Se si verifica stridore laringeo o angioedema del viso, della lingua o della glottide, il trattamento con NORAQUIN deve essere immediatamente sospeso e il paziente deve essere trattato adeguatamente in base a quanto previsto dalla pratica medica standard e tenuto sotto attenta osservazione finché l’edema non è risolto.
Nei casi in cui l’edema è limitato al viso e alle labbra, questo generalmente si risolve senza trattamento; gli antistaminici possono essere utili nell’alleviare i sintomi.
L’angioedema con interessamento della laringe può essere fatale. Qualora l’angioedema interessi la lingua, la glottide o la laringe con probabile ostruzione delle vie respiratorie, occorre avviare prontamente una appropriata terapia, come ad esempio la somministrazione sottocutanea di una soluzione 1:1000 (0,3-0,5 ml) di adrenalina.
I pazienti con storia di angioedema non correlato alla terapia con ACE inibitori possono presentare un maggiore rischio di comparsa di angioedema se sono in trattamento con ACE inibitori (vedere paragrafo 4.3).
Angioedema dell’intestino
Angioedema dell’intestino è stato segnalato in pazienti trattati con ACE inibitori. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non si è rilevata storia pregressa di angioedema del viso e i livelli di C-1 esterasi sono risultati normali. L’angioedema è stato diagnosticato attraverso esami quali la tomografia assiale computerizzata (TAC) addominale o gli ultrasuoni o in occasione di un intervento chirurgico e i sintomi si sono risolti dopo interruzione della terapia con ACE inibitori. L’angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale dei pazienti in trattamento con ACE inibitori che presentano dolori addominali.
Differenze etniche:
Nei pazienti di colore in terapia con ACE inibitori è stata riportata una maggiore incidenza di angioedema rispetto a pazienti di razza caucasica. Gli studi clinici controllati hanno evidenziato un minore effetto sulla pressione degli ACE inibitori nei pazienti di colore rispetto ai pazienti bianchi.
Emodialisi e LDL aferesi:
I pazienti emodializzati con membrane ad alto flusso di poliacrilonitrile (AN69) manifestano reazioni anafilattoidi con maggiore probabilità se sono in trattamento con ACE inibitori. Tale combinazione va pertanto evitata utilizzando medicinali anti-ipertensivi alternativi o membrane per emodialisi alternative.
Reazioni simili sono state osservate durante l’aferesi delle LDL con destrano-solfato. Tale metodo non deve essere pertanto usato in pazienti in trattamento con ACE inibitori.
Squilibrio degli elettroliti sierici
I pazienti che ricevono NORAQUIN devono essere monitorati per eventuali segnali clinici di alterazione del bilancio idro-elettrolitico indotto da tiazidici. In tali pazienti deve essere effettuata una verifica periodica degli elettroliti sierici (in particolare sodio e potassio ). Poichè il quinapril riduce la produzione di aldosterone, la sua associazione con idroclorotiazide può attenuare la perdita di potassio indotta dal diuretico.
In molti pazienti l’effetto dell’idroclorotiazide sul potassio sierico è antagonizzato dal quinapril, con conseguente bilanciamento della potassiemia. In altri pazienti un effetto può predominare sull’altro e si rende necessaria un’ulteriore integrazione di potassio. Deve essere eseguito il dosaggio iniziale e il monitoraggio periodico ad intervalli regolari degli elettroliti sierici per individuare possibili squilibri elettrolitici.
Ipokaliemia:
La terapia con diuretici tiazidici è stata associata con ipokaliemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica. Tali alterazioni talvolta si manifestano con uno o più dei seguenti sintomi: secchezza della bocca, sete, debolezza, letargia sonnolenza, agitazione, dolori muscolari o crampi, affaticamento muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia, nausea, confusione, attacchi epilettici e vomito. L’ipokaliemia può anche sensibilizzare o amplificare la risposta
cardiaca agli effetti tossici dei farmaci digitalici. Il rischio di ipokaliemia è maggiore nei pazienti con cirrosi epatica, nei pazienti con una diuresi veloce, in pazienti che non ricevono adeguate quantità di elettroliti per via orale e quelli in terapia concomitante con corticosteroidi o ormone adrenocorticotropo (ACTH) (vedere paragrafo 4.5).
Iperkaliemia:
I pazienti devono essere informati di non utilizzare dosi integrative di potassio o di sostituti del sale contenenti potassio senza prima consultare il medico (vedere paragrafo 4.5).
Ipoglicemia e Diabete:
Nei pazienti diabetici gli ACE inibitori possono aumentare la sensibilità all’insulina; nei pazienti trattati con antidiabetici orali o insulina il loro impiego è stato associato a ipoglicemia. E’ indispensabile un attento monitoraggio della glicemia (vedere paragrafo 4.5).
Neutropenia/Agranulocitosi:
Gli ACE-inibitori sono stati raramente associati ad agranulocitosi e depressione midollare in pazienti ipertesi non complicati ma più frequentemente in pazienti con insufficienza renale, in particolare se associata a patologie del tessuto connettivo con terapia immunosoppressiva concomitante o con altri farmaci associati a neutropenia / agranulocitosi. I pazienti devono essere informati di riferire immediatamente al medico qualsiasi segnale di infezione (ad es. mal di gola, febbre) poichè potrebbe trattarsi di un sintomo di neutropenia (vedere paragrafo 4.5).
Raramente sono stati riportati casi di agranulocitosi durante il trattamento con quinapril. Come con altri ACE-inibitori è comunque opportuno monitorare la conta dei globuli bianchi nei pazienti con collagenopatia vasculitica sistemica e/o nefropatia.
Chirurgia/Anestesia
In pazienti sottoposti a interventi chirurgici maggiori o ad anestesia con agenti che inducono ipotensione, il quinapril può bloccare la formazione di angiotensina II conseguente alla liberazione compensatoria di renina. Se si manifesta ipotensione indotta da questo meccanismo può essere corretta attraverso l’espansione della volemia.
Miopia acuta e glaucoma secondario ad angolo chiuso:
L’idroclorotiazide, un sulfonamide, può causare una reazione idiosincratica che porta ad una miopia transitoria acuta e a un glaucoma acuto ad angolo chiuso. I sintomi includono un notevole calo dell’acuità visiva o dolore oculare che solitamente si manifesta entro alcune ore o settimane dall’inizio della terapia con idroclorotiazide. Il glaucoma ad angolo chiuso, se non curato, può portare alla perdita permanente della vista. Il trattamento principale consiste nell’interruzione immediata della terapia con idroclorotiazide.
Se l’ipertensione intraoculare persiste, può essere necessario prendere in considerazione il trattamento medico di urgenza o l’intervento chirurgico. I fattori che espongono al rischio di glaucoma acuto ad angolo chiuso possono includere un’anamnesi positiva per allergia alle penicilline o ai sulfonamidi.
NORAQUIN è controindicato in gravidanza. NORAQUIN deve essere somministrato a donne in età fertile solo se la probabilità di concepimeto è remota e le pazienti sono state informate dei potenziali rischi per il feto (vedere paragrafì 4.3 e 4.6).
La terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza.
Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere ad un trattamento antiipertensivo alternativo, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafì 4.3 e 4.6).
I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di lattasi, o da malassorbimento di glucosiogalattosio, non devono assumere questo medicinale.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco