Clinimix: Bugiardino (Foglietto Illustrativo)

Clinimix Bugiardino. Fonte A.I.Fa.

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Se sei un professionista della salute, consulta anche la Scheda Tecnica di Clinimix

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Foglio illustrativo: Informazioni per il paziente

CLINIMIX N17G35E, soluzione per infusione

Legga attentamente questo foglio prima che le sia somministrato questo medicinale, perché contiene importanti informazioni per lei.

• Conservi questo foglio. Potrebbe aver bisogno di leggerlo di nuovo.
• Se ha qualsiasi dubbio, si rivolga al medico o all’infermiere.
• Se si manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico o all’infermiere. Vedere paragrafo 4.

Contenuto di questo foglio:

1. Che cos’è CLINIMIX e perchè viene somministrato
2. Cosa deve sapere prima che CLINIMIX le sia somministrato
3. Come viene somministrato CLINIMIX
4. Possibili effetti indesiderati
5. Come conservare CLINIMIX
6. Contenuto della confezione ed altre informazioni

1. Che cos'è CLINIMIX e perchè viene somministrato

   CLINIMIX è una soluzione per infusione. E’ confezionata in una sacca a due compartimenti. Un compartimento contiene una soluzione di amminoacidi con elettroliti mentre il secondo contiene una soluzione di glucosio con calcio cloruro. I compartimenti sono separati da una membrana non permanente. Appena prima della somministrazione, il contenuto dei due compartimenti viene miscelato arrotolando l’estremità superiore della sacca per attivare le membrane.

   CLINIMIX viene somministrato per fornire nutrimento in adulti e bambini mediante un tubo in una vena, quando non sia idonea la normale alimentazione per bocca.

   CLINIMIX deve essere somministrato esclusivamente sotto controllo medico.

2. Cosa deve sapere prima che CLINIMIX le sia somministrato CLINIMIX non deve essere somministrato se:

   • è allergico ad uno qualsiasi dei componenti di questo medicinale (elencati al paragrafo 6).
   • l’uso di determinati amminoacidi crea problemi al suo corpo.
   • ha troppo zucchero nel sangue (iperglicemia grave).
   • il suo sangue è eccessivamente acido (acidosi metabolica dovuta ad un eccesso di lattato).
   • i livelli di sodio, potassio, magnesio, calcio e/o fosforo nel suo sangue sono troppo elevati (ipernatremia, iperkalemia, ipermagnesemia, ipercalcemia e/o iperfosfatemia).
   • Nei bambini di età inferiore a 28 giorni, il ceftriaxone non deve essere co-somministrato con soluzioni ev

     contenenti calcio a causa del rischio di formazione di particelle.

     In tutti i casi, il medico deciderà se lei dovrà ricevere questa medicina sulla base di fattori quali età, peso e condizione clinica, insieme ai risultati degli esami eseguiti.

     Avvertenze e precauzioni

     Parli con il medico o con l’infermiere prima che CLINIMIX le sia somministrato.

     In caso di sviluppo di qualsiasi segno o sintomo di reazione allergica come febbre, brividi, eruzioni cutanee o difficoltà respiratoria, eccessiva sudorazione, nausea o mal di testa, informi il medico o l’infermiere: l’infusione deve essere immediatamente interrotta. Il medico controllerà le sue condizioni mentre riceve questo medicinale e potrebbe cambiare il dosaggio o darle nutrienti in aggiunta come lipidi, vitamine, elettroliti ed oligoelementi qualora lo ritenesse opportuno.

     Alcuni farmaci e determinate malattie possono accrescere il rischio di infezione o di sepsi (presenza di batteri nel sangue). Il rischio di infezione o sepsi è particolarmente elevato quando si infila un tubo (catetere endovenoso) in

     una vena. Il medico la visiterà con cura per individuare eventuali segni di infezione. Il rischio di infezione può essere ridotto usando una “tecnica asettica" ("senza germi") quando si posiziona e si mantiene il catetere e quando si prepara la formula nutritiva.

     CLINIMIX con elettroliti contiene calcio. Non deve essere somministrato insieme all’antibiotico ceftriaxone per il rischio di formazione di particelle.

     Se lei è gravemente malnutrito, tanto da aver bisogno di ricevere nutrimento per via endovenosa, si raccomanda di iniziare la nutrizione parenterale lentamente e con attenzione.

     Il medico controllerà le sue condizioni all’inizio dell’infusione, in particolare se lei ha problemi epatici, renali, surrenali, cardiaci o di circolazione. Il medico deve inoltre essere informato di qualsiasi grave condizione che riguardi come il suo corpo gestisce gli zuccheri, i grassi, le proteine o i sali (disordini metabolici). L’infusione deve essere interrotta in caso di sviluppo di segni anormali, inclusa l’irritazione venosa.

     Per verificare l’efficacia e la sicurezza della somministrazione, il medico effettuerà test clinici e di laboratorio mentre lei riceve questo medicinale. Se lei riceve questo medicinale per diverse settimane il suo sangue verrà esaminato su base regolare. In particolare, in caso di intolleranza al glucosio, il glucosio nel sangue e nell’urina deve essere regolarmente controllato, e se lei è diabetico, il dosaggio dell’insulina potrebbe essere modificato.

     Altri medicinali e CLINIMIX

     Informi il medico se sta assumendo o utilizzando, ha recentemente assunto o utilizzato o potrebbe assumere o utilizzare qualsiasi altro medicinale.

     CLINIMIX con elettroliti contiene calcio. Non deve essere dato insieme all’antibiotico ceftriaxone a causa del rischio di formazione di particelle.

     A causa del suo contenuto di potassio, CLINIMIX deve essere somministrato con cautela in pazienti trattati con diuretici risparmiatori di potassio (per es. amiloride, spironolattone, triamterene), con inibitori degli enzimi che convertono l’angiotensina (ACE-inibitori), antagonisti del recettore dell’angiotensina II, o gli immunosoppressori tacrolimo e ciclosporine in relazione al rischio di iperkaliemia.

     Gravidanza, allattamento e fertilità

     Se è in corso una gravidanza, se sospetta o sta pianificando una gravidanza o se sta allattando con latte materno chieda consiglio al medico prima che questo medicinale le sia somministrato.

3. Come viene somministrato CLINIMIX

   Prima di somministrare il prodotto, la membrana non permanente tra i due compartimenti deve essere rotta ed il contenuto dei due compartimenti deve essere miscelato.

   CLINIMIX può essere dato agli adulti ed ai bambini.

   E’ una soluzione per infusione da somministrare mediante un tubo in una vena del suo braccio o in una vena grande del suo torace.

   Dosaggio – adulti e bambini

   Il suo medico deciderà la quantità da somministrarle e per quanto tempo. Ciò dipenderà dall’età, dal peso e dall’altezza, dalla sua condizione clinica, dal volume di fluido giornaliero e dalle sue necessità energetiche e di azoto.

   Prenda CLINIMIX seguendo sempre esattamente le istruzioni del medico.Se ha dubbi consulti il medico. La prescrizione può essere continuata per tutto il tempo necessario, a seconda della sua condizione clinica. L’infusione di una sacca dura di solito tra 8 e 24 ore.

   Se le viene somministrato più CLINIMIX del dovuto

   Se la dose data è troppo alta o l’infusione è troppo veloce, può aumentare la quantità di sangue in circolazione o il suo sangue potrebbe diventare troppo acido. È possibile che il contenuto di glucosio aumenti i livelli del glucosio

   presenti nel suo sangue e nelle sue urine. La somministrazione di un volume troppo elevato può causare nausea, vomito, brividi e squilibri elettrolitici; in tali condizioni l’infusione deve essere interrotta immediatamente.

   In alcuni casi gravi, il suo medico può sottoporla temporaneamente a dialisi renale per aiutare i suoi reni a eliminare il prodotto in eccesso.

   Per impedire che accadano tali eventi, il suo medico monitorerà regolarmente la sua condizione e analizzerà i suoi parametri ematici.

   Se ha qualsiasi dubbio sull’uso di questo prodotto, si rivolga al medico.

4. Possibili effetti indesiderati

   Come tutti i medicinali, questo medicinale può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino. Se percepisce cambiamenti nel modo in cui si sente, durante o dopo il trattamento, lo comunichi prontamente al medico o all’infermiere.

   Gli esami che effettuerà il medico mentre il medicinale le viene somministrato hanno lo scopo di ridurre i rischi di effetti indesiderati.

   In caso di sviluppo di qualsiasi segno anormale o sintomo di reazione allergica come pressione del sangue eccessivamente bassa o alta, comparsa di colorazione blu o rossa della pelle, frequenza cardiaca troppo elevata, difficoltà respiratoria, nausea, vomito, eruzioni cutanee, aumento della temperatura corporea, eccessiva sudorazione, brividi e tremori, l’infusione deve essere immediatamente interrotta.

   Sono stati osservati altri effetti indesiderati, che si verificano con maggiore o minore frequenza:

   • Anafilassi (seria reazione allergica che insorge rapidamente e che può causare la morte).
   • Alte concentrazioni di glucosio, ammoniaca e composti contenenti azoto nel sangue.
   • Compromissione della funzione epatica, analisi del sangue anormali per la funzionalità epatica.
   • Infiammazione della cistifellea, presenza di calcoli biliari nella cistifellea.
   • Infiammazione venosa nel punto di iniezione, irritazione venosa, dolore, irritazione, calore, gonfiore.
   • Presenza di glucosio nelle urine.
   • Coma diabetico.
   • Formazione di piccole particelle che bloccano i vasi sanguigni polmonari.

     Segnalazione degli effetti indesiderati

     Se manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico o all’infermiere. Lei può inoltre segnalare gli effetti indesiderati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.aifa.gov.it/responsabili-farmacovigilanza. Segnalando gli effetti indesiderati lei può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.

5. Come conservare CLINIMIX

   Tenere questo medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.

   Questo medicinale non deve essere somministrato dopo la data di scadenza che è riportata sul contenitore e sulla confezione esterna (MM/AAAA). La data di scadenza si riferisce all’ultimo giorno di quel mese.

   Non congelare.

   Tenere il contenitore nell’imballaggio esterno.

   Non getti alcun medicinale nell’acqua di scarico o nei rifiuti domestici. Chieda al farmacista come eliminare i medicinali che non utilizza più. Questo aiuterà a proteggere l’ambiente.

6. Contenuto della confezione ed altre informazioni Cosa contiene CLINIMIX

I principi attivi per ciascuna sacca della soluzione ricostituita sono:

Principi attivi	1 l	1,5 l	2 l
L-alanina	10,35 g	15,53 g	20,70 g
L-arginina	5,75 g	8,63 g	11,50 g
Glicina	5,15 g	7,73 g	10,30 g
L-istidina	2,40 g	3,60 g	4,80 g
L-isoleucina	3,00 g	4,50 g	6,00 g
L-leucina	3,65 g	5,48 g	7,30 g
L-lisina	2,90 g	4,35 g	5,80 g
(come lisina cloridrata)	(3,63 g)	(5,44 g)	(7,25 g)
L-metionina	2,00 g	3,00 g	4,00 g
L-fenilalanina	2,80 g	4,20 g	5,60 g
L-prolina	3,40g	5,10 g	6,80 g
L-serina	2,50 g	3,75 g	5,00 g
L-treonina	2,10 g	3,15 g	4,20 g
L-triptofano	0,90 g	1,35 g	1,80 g
L-tirosina	0,20 g	0,30 g	0,40 g
L-valina	2,90 g	4,35 g	5,80 g
Sodio acetato, 3H2O	3,40 g	5,10 g	6,80 g
Potassio fosfato bibasico	2,61 g	3,92g	5,22 g
Sodio cloruro	0,59 g	0,88 g	1,17 g
Magnesio cloruro, 6H2O	0,51 g	0,77 g	1,02 g
Glucosio anidro	175 g	263 g	350 g
(come glucosio monoidrato)	(193 g)	(289 g)	(385 g)
Calcio cloruro, 2H2O	0,33 g	0,50 g	0,66 g

Gli altri componenti sono:

• acido acetico, acido cloridrico (per l’aggiustamento del pH della soluzione),
• acqua per preparazioni iniettabili.

Descrizione dell’aspetto di CLINIMIX e contenuto della confezione

CLINIMIX è una soluzione per infusione confezionata in una sacca a due compartimenti, che è una sacca in plastica multistrato. Il materiale dello strato interno (di contatto) della sacca è progettato per essere compatibile con i costituenti e gli additivi autorizzati.

Prima della ricostituzione, le soluzioni di amminoacidi e di glucosio sono limpide e incolori o lievemente gialle. Dopo la ricostituzione la soluzione è ancora limpida e incolore o lievemente gialla.

Per impedire il contatto con l’ossigeno dell’aria, la sacca è confezionata in un involucro esterno con barriera all’ossigeno, che contiene un sacchetto che assorbe l’ossigeno.

Confezioni

Sacca da 1000 ml: scatola con 8 sacche 1000 ml: 1 sacca

Sacca da 1500 ml: scatola con 6 sacche 1500 ml: 1 sacca

Sacca da 2000 ml: scatola con 4 sacche 2000 ml: 1 sacca

E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

Per ulteriori informazioni su CLINIMIX, contatti il titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio: BAXTER S.p.A.

Piazzale dell’Industria 20

00144 ROMA

Produttori

Baxter Healthcare, Caxton way, Thetford, Norfolk IP24 3SE, The United Kingdom Baxter, Boulevard René Branquart, 80, 7860 Lessines, Belgium

Questo medicinale è autorizzato negli Stati Membri dello Spazio Economico Europeo con le seguenti denominazioni:

CLINIMIX N17G35E, soluzione per infusione

In alcuni paesi è registrato con altre denominazioni come di seguito descritto: Austria: CLINIMIX 5% G-E

Germania CLINIMIX 5% G-E

Questo foglio illustrativo è stato rivisto l’ultima volta a:

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Le informazioni seguenti sono destinate esclusivamente agli operatori sanitari:

1. COMPOSIZIONE QUANTITATIVA

   Dopo miscelazione del contenuto dei due compartimenti, la composizione della miscela binaria, per tutti i formati disponibili per la sacca, è la seguente:

   	1 l	1,5 l	2 l
   Azoto (g) Amminoacidi (g) Glucosio(g)	8,3 50 175	12,4 75 263	16,5 100 350
   Calorie totali (kcal) Calorie da glucosio (kcal)	900 700	1350 1050	1800 1400
   Sodio (mmol)	35	53	70
   Potassio (mmol)	30	45	60
   Magnesio (mmol)	2,5	3,8	5,0
   Calcio (mmol)	2,3	3,4	4,5
   Acetato (mmol)	75	113	150
   Cloruri (mmol)	40	60	80
   Fosfati come HPO 2- (mmol) 4	15	23	30
   pH	6
   Osmolarità (mOsm/l)	1625

2. POSOLOGIA E MODO DI SOMMINISTRAZIONE

   Somministrare il prodotto solo dopo la rottura della membrana non permanente tra i due compartimenti e la miscelazione del contenuto dei due compartimenti.

   Dosaggio e velocità di infusione

   Il dosaggio dipenderà dai requisiti metabolici, dal dispendio di energia e dalle condizioni cliniche del paziente.

   Negli adulti, il fabbisogno varia da 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1 g di amminoacidi/kg/die) a 0,35 g di azoto/kg/die (circa 2 g di amminoacidi/kg/die).

   Nei bambini, il fabbisogno varia da 0,35 g di azoto/kg/die (circa 2 g di amminoacidi/kg/die) a 0,45 g di azoto/kg/die (circa 3 g di amminoacidi/kg/die).

   Il fabbisogno calorico varia da 25 kcal/kg/die a 40 kcal/kg/die, a seconda dello stato nutrizionale del paziente e del grado di catabolismo.

   La velocità di infusione deve essere adattata a seconda del dosaggio, delle caratteristiche della soluzione infusa, del volume totale da infondere nelle 24 ore e della durata dell’infusione.

   Il tempo di infusione deve essere superiore alle 8 ore. Normalmente, la velocità del flusso viene aumentata gradualmente durante la prima ora, senza superare i 1,4 ml per chilogrammo di peso corporeo all’ora, e la dose massima è 30 ml per chilogrammo di peso corporeo al giorno.

   Via di somministrazione

   La scelta di una vena centrale o periferica dipende dall’osmolarità finale della miscela. Il limite generale accettato per un’infusione periferica è di circa 800 mOsm/l ma questo varia considerevolmente con l’età e con le condizioni generali del paziente e delle caratteristiche delle vene periferiche.

3. AVVERTENZE SPECIALI E PRECAUZIONI DI IMPIEGO

   AVVERTENZE

   Con le formulazioni di CLINIMIX sono state segnalate reazioni di ipersensibilità all’infusione incluse ipotensione, ipertensione, cianosi periferica, tachicardia, dispnea, vomito, nausea, orticaria, eruzione cutanea, prurito, eritema, iperidrosi, piressia e brividi .

   Anafilassi è stata segnalata con altri prodotti per nutrizione parenterale.

   Prima di intraprendere una infusione endovenosa è necessario effettuare un monitoraggio clinico accurato. In caso di segnali o sintomi anormali, per es. ipersensibilità o reazione all’infusione, quest’ultima deve essere subito interrotta.

   Le soluzioni contenenti glucosio devono essere usate con cautela, se del tutto, in pazienti con allergia nota al granturco o suoi derivati.

   Sono stati segnalati precipitati vascolari polmonari nei pazienti che ricevono nutrizione parenterale. In alcuni casi gli esiti sono stati fatali. Un’eccessiva aggiunta di calcio e fosfato aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio. Sono stati segnalati precipitati in soluzione anche in assenza di sale fosfato. Sono stati segnalati precipitati anche lontano dal filtro in linea e una sospetta formazione di precipitato in vivo. Nei casi in cui si presentino segni di sofferenza polmonare, l’infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica. In aggiunta all’ispezione della soluzione, anche il set e il catetere di infusione devono essere periodicamente controllati per la presenza di precipitati.

   In pazienti di età superore ai 28 giorni (adulti inclusi) il ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente a soluzioni endovenose contenenti calcio incluso CLINIMIX N17G35E attraverso la stessa linea di infusione (es. attraverso un connettore ad Y).

   Se si usa la stessa linea di infusione per la somministrazione sequenziale, la linea deve essere lavata accuratamente con un liquido compatibile tra le infusioni

   Infezione e sepsi possono presentarsi come risultato dell’utilizzo di cateteri endovenosi per la somministrazione delle formulazioni parenterali, manutenzione dei cateteri inadeguata o soluzioni contaminate. L’immunosoppressione ed altri fattori quali l’iperglicemia, la malnutrizione e/o il loro stato di malattia latente, possono predisporre i pazienti a complicazioni da infezione.

   Un accurato controllo sintomatico e di laboratorio per febbre/brividi, leucocitosi, complicazioni tecniche riguardanti il dispositivo di accesso e iperglicemia possono aiutare a riconoscere precocemente le infezioni.

   La comparsa di complicazioni settiche può essere ridotta aumentando l'attenzione ad adottare tecniche asettiche nel posizionamento e nella manutenzione del catetere, come pure tecniche asettiche nella preparazione della formula nutritiva.

   La rialimentazione di pazienti gravemente sottonutriti può provocare la sindrome da rialimentazione, che è caratterizzata dallo spostamento intracellulare di potassio, fosforo e magnesio quando il paziente entra in fase anabolica. Possono svilupparsi anche carenza di tiamina e ritenzione di liquidi. Un monitoraggio attento e un aumento lento dell'assunzione di nutrienti, oltre a evitare una sovralimentazione, possono prevenire queste complicazioni.

   Le soluzioni ipertoniche se infuse in vena periferica possono causare irritazione venosa. La scelta di una somministrazione per vena periferica o centrale dipende dalla osmolarità finale della miscela da infondere.

   Il limite di osmolarità generalmente accettato per una somministrazione in vena periferica è di 800 mOsm/l ma può variare considerevolmente in funzione dell’età, delle condizioni generali del soggetto e delle caratteristiche delle vene periferiche.

   Non collegare sacche in serie per evitare l'embolia gassosa dovuta all'eventuale residuo di aria contenuto nella sacca primaria.

   PRECAUZIONI

   Prima di iniziare l’infusione, devono essere corretti gravi disordini dell’equilibrio idro-elettrolitico, gravi stati di sovraccarico di fluidi e gravi disordini metabolici.

   Possono verificarsi complicazioni metaboliche se l'assunzione di nutrienti non viene adattata alle esigenze del paziente o se il valore metabolico di un componente della dieta non viene valutato accuratamente. Effetti metabolici indesiderati possono derivare dalla somministrazione di nutrienti insufficienti o eccessivi o dalla composizione di una miscela inadatta alle esigenze di un paziente particolare.

   Per un corretto monitoraggio in fase di somministrazione sono necessarie valutazioni cliniche ed esami di laboratorio frequenti. Questi devono includere lo ionogramma ed i test di funzionalità epatica e renale.

   I fabbisogni di elettroliti in pazienti trattati con le soluzioni devono essere accuratamente determinati e monitorati, specialmente per quanto riguarda le soluzioni prive di elettroliti.

   L’intolleranza al glucosio è una complicazione metabolica comune nei pazienti gravemente depleti. A seguito dell’infusione dei prodotti possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare. Il livello di glucosio nel sangue e nelle urine deve essere monitorato di routine e, per i pazienti diabetici, il dosaggio dell’insulina, se necessario, deve essere conseguentemente adattato.

   Utilizzare con prudenza in pazienti con insufficienza renale, in particolare in presenza di iperkaliemia, a causa del rischio di sviluppo o aggravamento dell'acidosi metabolica e dell'iperazotemia, se non viene eseguita la rimozione extrarenale delle scorie. In questi pazienti si deve tenere sotto stretto controllo lo stato dei fluidi e il quadro elettrolitico. In caso di insufficienza renale grave devono essere preferite soluzioni aminoacidiche adeguatamente formulate.

   Utilizzare con prudenza CLINIMIX in pazienti con insufficienza surrenale.

   Evitare sovraccarichi circolatori in particolare in pazienti con edema polmonare, insufficienza e/o scompenso cardiaco. Lo stato dei fluidi deve essere strettamente controllato.

   In pazienti con malattia epatica preesistente o insufficienza epatica, oltre ai test di funzionalità epatica di routine, devono essere controllati eventuali sintomi di iperammoniemia.

   E’ noto che disordini epatobiliari inclusi colestasi, steatosi epatica, fibrosi e cirrosi che potenzialmente portano all’insufficienza epatica, come pure la colicistite, la colelitiasi, possono svilupparsi in alcuni pazienti in nutrizione parenterale. Si ritiene che l’eziologia di questi disordini sia dovuta a più fattori e che possa differire tra pazienti. Pazienti che mostrano parametri di laboratorio anormali o altri segni di disordini epatobiliari devono essere subito indirizzati ad un medico specializzato in disfunzioni epatiche che possa identificare i fattori scatenanti e contribuenti, oltre ad individuare interventi terapeutici e di profilassi.

   Un aumento dell’ammoniaca nel sangue ed iperammoniemia possono verificarsi in pazienti che ricevono soluzioni amminoacidiche. In alcuni pazienti questo può significare la presenza di un disordine congenito del metabolismo aminoacidico (vedere paragrafo 4.3 dell’RCP) o insufficienza epatica.

   L’ammoniaca nel sangue deve essere misurata frequentemente nei neonati e nei bambini per rilevare iperammoniemia, che potrebbe significare la presenza di una anomalia congenita del metabolismo aminoacidico.

   L’iperammoniemia, a seconda dell’entità e dell’eziologia, potrebbe richiedere un intervento immediato.

   Un’infusione troppo rapida di amminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In caso di insorgenza di questi sintomi, interrompere immediatamente l’infusione.

   In generale scegliere con cautela la dose per i pazienti anziani, in modo da tenere in considerazione la maggiore frequenza della diminuzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca e la presenza di malattie concomitanti o di altre terapie farmacologiche.

   Popolazione pediatrica

   • Non sono stati effettuati studi sulla popolazione pediatrica.
   • Vedere sopra circa il monitoraggio della iperammoniemia nei pazienti pediatrici.

4. INFORMAZIONI PRATICHE SU PREPARAZIONE E MANIPOLAZIONE

   Attenzione: Somministrare il prodotto solo dopo la rottura della membrana di separazione e la miscelazione del contenuto di entambi i compartimenti.

   1.		2.		3.
   4.	Strappare dall’alto per aprire l’involucro esterno. Sollevare l’area dell’occhiello di sospensione per rimuovere la soluzione dalla parte superiore della sacca. Arrotolare saldamente la sacca, finché la membrana di separazione non sia completamente aperta (circa per metà).	5.	Strappare la parte anteriore dell’involucro esterno per mostrare la sacca di CLINIMIX. Gettare l’involucro esterno e l’assorbitore di ossigeno. Mescolare la sacca capovolgendola per circa 3 volte.	6.	Collocare la sacca di piatto, su una superficie orizzontale e pulita e con la maniglia rivolta verso di sé. Appendere la sacca. Staccare, con un movimento rotatorio, la protezione dal punto di somministrazione. Collegare saldamente il connettore dello spike.

   Utilizzare solo se la soluzione è limpida, incolore o leggermente gialla e se la sacca non è danneggiata. CLINIMIX deve essere a temperatura ambiente prima dell’uso.

   L’attivazione di CLINIMIX può essere effettuata nell’involucro esterno o dopo la sua rimozione. Solo per uso singolo.

   Non conservare eventuali residui inutilizzati e gettare tutti i dispositivi dopo l’uso. Non riconnettere sacche parzialmente utilizzate.

   Non utilizzare in collegamenti in serie.

   Integrazione

   Lipidi, vitamine ed oligoelementi devono essere somministrati a pazienti sottoposti a nutrizione parenterale prolungata.

   Se sono necessarie integrazioni, verificarne le compatibilità e controllare la stabilità delle miscele.

   L’integrazione può essere effettuata dopo aver rotto la membrana di separazione (dopo che le due soluzioni sono state miscelate) per tutti gli altri additivi. CLINIMIX può essere integrato con:

   – Emulsioni lipidiche (per esempio ClinOleic) in un quantitativo da 50 a 250 ml per litro di CLINIMIX

   	CLINIMIX N17G35E 1 l + 250 ml di lipidi al 20%	CLINIMIX N17G35E 1,5 l + 500 ml di lipidi al 20%	CLINIMIX N17G35E 2 l + 500 ml di lipidi al 20%
   Azoto (g)	8,3	12,4	16,5
   Amminoacidi (g)	50	75	100
   Glucosio (g)	175	263	350
   Lipidi (g)	50	100	100
   Calorie totali (kcal)	1400	2350	2800
   Calorie da glucosio (kcal)	700	1050	1400
   Calorie da lipidi (kcal)	500	1000	1000
   Rapporto glucosio/lipidi	58/42	51/49	58/42
   Sodio (mmol)	35	53	70
   Potassio (mmol)	30	45	60
   Magnesio (mmol)	2,5	3,8	5,0
   Calcio (mmol)	2,3	3,4	4,5
   Acetato (mmol)	75	113	150
   Cloruri (mmol)	40	60	80
   Fosfati come HPO 2- 4	15	23	30
   (mmol)
   pH	6	6	6
   Osmolarità (mOsm/l)	1360	1290	1360

   • Elettroliti: per litro di CLINIMIX

     	Sodio	Potassio	Magnesio	Calcio
     Fino ad una concentrazione finale di	80 mmol	60 mmol	5,6 mmol	3,0 mmol

   • Oligoelementi: per litro di CLINIMIX

     Fino ad una concentrazione finale di	Rame	10 mol	Zinco	77 mol
     Cromo	0,14 mol	Manganese	2,5 mol
     Fluoro	38 mol	Cobalto	0,0125 mol
     Selenio	0,44 mol	Molibdeno	0,13 mol
     Iodio	0,5 mol	Ferro	10 mol

   • Vitamine: per litro di CLINIMIX

   Fino ad una concentrazione finale di	Vitamina A	1750 U.I.	Biotina	35g
   Vitamina B6	2,27 mg	Vitamina B1	1,76 mg
   Vitamina D	110 U.I.	Acido folico	207g
   Vitamina B12	3,0 g	Vitamina B2	2,07 mg
   Vitamina E	5,1 mg	Vitamina C	63 mg
   Vitamina PP	23 mg	Vitamina B5	8,63 mg
   Vitamina K	75g

   I dati di stabilità in seguito a miscelazione di CLINIMIX con altre emulsioni lipidiche in commercio ed altri additivi o nutrienti sono disponibili su richiesta.

   Se si osserva una leggera opalescenza, mescolare accuratamente la miscela, agitando delicatamente, in modo da ottenere una emulsione omogenea prima dell’infusione.

   Le eventuali aggiunte devono essere effettuate in condizioni asettiche.

   Le aggiunte devono essere fatte con una siringa o mediante un set di trasferimento.

   • Aggiunta con una siringa o set di trasferimento con ago
     • Preparare il punto d’iniezione (il punto d’accesso singolo, vedere le figure 2 o 4 nell’RCP).
     • Perforare la membrana ed iniettare.
     • Miscelare la soluzione e gli additivi.

   • Aggiunta mediante set di trasferimento munito di punta
     • Fare riferimento alle “Istruzioni per l’uso” del set di trasferimento per lipidi utilizzato.
     • Connettere la punta al sito di accesso ai lipidi (punto d’accesso più lungo).

       Incompatibilità

       Alcune integrazioni possono essere incompatibili, fare riferimento al produttore per maggiori dettagli.

       Se le integrazioni si rendono necessarie, la compatibilità e la stabilità delle miscele finali devono essere controllate.

       La soluzione non deve essere somministrata prima, contemporaneamente o dopo una infusione di sangue tramite lo stesso set d’infusione per la possibilità di pseudoagglutinazione.

       CLINIMIX N17G35E contiene ioni calcio che aumentano il rischio della formazione di precipitati coagulati nel sangue o componenti del sangue trattati con citrato come anticoagulante/conservante.

       Come per altre miscele per nutrizione parenterale, devono essere considerati i rapporti tra calcio e fosfato. Una aggiunta eccessiva di calcio e fosfato, specialmente sotto forma di sali minerali, può portare alla formazione di precipitati di fosfato di calcio.

       Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante di ceftriaxone e CLINIMIX N17G35E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato).

       In pazienti con età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti) ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente per via endovenosa con soluzioni contenenti calcio, incluso CLINIMIX N17G35E tramite la stessa linea di infusione (vedere il paragrafo “Avvertenze”).

       Se viene utilizzata la stessa linea di infusione per somministrazioni susseguenti, la linea deve essere lavata internamente con un fluido compatibile tra le infusioni.

5. PERIODO DI VALIDITÀ

2 anni se conservato nell’involucro esterno.

Si raccomanda l’utilizzo del prodotto immediatamente dopo l’apertura della membrana di separazione non permanente tra i due compartimenti. Comunque una volta ricostituita (membrana di separazione non permanente interna aperta) è stato dimostrato che l’emulsione ricostituita è stabile a una temperatura compresa tra 2°C e 8°C per un massimo di 7 giorni, seguita da un massimo di 48 ore a temperature non superiori a 25°C.

Una volta effettuate le integrazioni, da un punto di vista microbiologico, la miscela deve essere utilizzata immediatamente. Se non utilizzata immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione prima dell’uso sono sotto la responsabilità dell’utilizzatore e non dovrebbero eccedere le 24 ore tra 2 e 8 °C, a meno che le miscelazioni non siano state effettuate in area controllata ed in condizioni asettiche validate. In caso siano richiesti tempi di conservazione più lunghi in circostanze eccezionali, si può contattare il produttore dato che sono disponibili informazioni relative alla stabilità chimica e fisica in uso per 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25C per i prodotti elencati nel paragrafo precedente.

Foglio illustrativo: Informazioni per il paziente

CLINIMIX N14G30E, soluzione per infusione

Legga attentamente questo foglio prima che le sia somministrato questo medicinale, perché contiene importanti informazioni per lei.

• Conservi questo foglio. Potrebbe aver bisogno di leggerlo di nuovo.
• Se ha qualsiasi dubbio, si rivolga al medico o all’infermiere.
• Se si manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico o all’infermiere. Vedere paragrafo 4.

Contenuto di questo foglio:

1. Che cos’è CLINIMIX e perchè viene somministrato
2. Cosa deve sapere prima che CLINIMIX le sia somministrato
3. Come viene somministrato CLINIMIX
4. Possibili effetti indesiderati
5. Come conservare CLINIMIX
6. Contenuto della confezione ed altre informazioni

1. Che cos'è CLINIMIX e perchè viene somministrato

   CLINIMIX è una soluzione per infusione. E’ confezionata in una sacca a due compartimenti. Un compartimento contiene una soluzione di amminoacidi con elettroliti mentre il secondo contiene una soluzione di glucosio con calcio cloruro. I compartimenti sono separati da una membrana non permanente. Appena prima della somministrazione, il contenuto dei due compartimenti viene miscelato arrotolando l’estremità superiore della sacca per attivare le membrane.

   CLINIMIX viene somministrato per fornire nutrimento in adulti e bambini mediante un tubo in una vena, quando non sia idonea la normale alimentazione per bocca.

   CLINIMIX deve essere somministrato esclusivamente sotto controllo medico.

2. Cosa deve sapere prima che CLINIMIX le sia somministrato CLINIMIX non deve essere somministrato se:

   • è allergico ad uno qualsiasi dei componenti di questo medicinale (elencati al paragrafo 6).
   • l’uso di determinati amminoacidi crea problemi al suo corpo.
   • ha troppo zucchero nel sangue (iperglicemia grave).
   • il suo sangue è eccessivamente acido (acidosi metabolica dovuta ad un eccesso di lattato).
   • i livelli di sodio, potassio, magnesio, calcio e/o fosforo nel suo sangue sono troppo elevati (ipernatremia, iperkalemia, ipermagnesemia, ipercalcemia e/o iperfosfatemia).
   • Nei bambini di età inferiore a 28 giorni, il ceftriaxone non deve essere co-somministrato con soluzioni ev

     contenenti calcio a causa del rischio di formazione di particelle.

     In tutti i casi, il medico deciderà se lei dovrà ricevere questa medicina sulla base di fattori quali età, peso e condizione clinica, insieme ai risultati degli esami eseguiti.

     Avvertenze e precauzioni

     Parli con il medico o con l’infermiere prima che CLINIMIX le sia somministrato.

     In caso di sviluppo di qualsiasi segno o sintomo di reazione allergica come febbre, brividi, eruzioni cutanee o difficoltà respiratoria, eccessiva sudorazione, nausea o mal di testa, informi il medico o l’infermiere: l’infusione deve essere immediatamente interrotta. Il medico controllerà le sue condizioni mentre riceve questo medicinale e potrebbe

     cambiare il dosaggio o darle nutrienti in aggiunta come lipidi, vitamine, elettroliti ed oligoelementi qualora lo ritenesse opportuno.

     Alcuni farmaci e determinate malattie possono accrescere il rischio di infezione o di sepsi (presenza di batteri nel sangue). Il rischio di infezione o sepsi è particolarmente elevato quando si infila un tubo (catetere endovenoso) in una vena. Il medico la visiterà con cura per individuare eventuali segni di infezione. Il rischio di infezione può essere ridotto usando una “tecnica asettica" ("senza germi") quando si posiziona e si mantiene il catetere e quando si prepara la formula nutritiva.

     CLINIMIX con elettroliti contiene calcio. Non deve essere somministrato insieme all’antibiotico ceftriaxone per il rischio di formazione di particelle.

     Se lei è gravemente malnutrito, tanto da aver bisogno di ricevere nutrimento per via endovenosa, si raccomanda di iniziare la nutrizione parenterale lentamente e con attenzione.

     Il medico controllerà le sue condizioni all’inizio dell’infusione, in particolare se lei ha problemi epatici, renali, surrenali, cardiaci o di circolazione. Il medico deve inoltre essere informato di qualsiasi grave condizione che riguardi come il suo corpo gestisce gli zuccheri, i grassi, le proteine o i sali (disordini metabolici). L’infusione deve essere interrotta in caso di sviluppo di segni anormali, inclusa l’irritazione venosa.

     Per verificare l’efficacia e la sicurezza della somministrazione, il medico effettuerà test clinici e di laboratorio mentre lei riceve questo medicinale. Se lei riceve questo medicinale per diverse settimane il suo sangue verrà esaminato su base regolare. In particolare, in caso di intolleranza al glucosio, il glucosio nel sangue e nell’urina deve essere regolarmente controllato, e se lei è diabetico, il dosaggio dell’insulina potrebbe essere modificato.

     Altri medicinali e CLINIMIX

     Informi il medico se sta assumendo o utilizzando, ha recentemente assunto o utilizzato o potrebbe assumere o utilizzare qualsiasi altro medicinale.

     CLINIMIX con elettroliti contiene calcio. Non deve essere dato insieme all’antibiotico ceftriaxone a causa del rischio di formazione di particelle.

     A causa del suo contenuto di potassio, CLINIMIX deve essere somministrato con cautela in pazienti trattati con diuretici risparmiatori di potassio (per es. amiloride, spironolattone, triamterene), con inibitori degli enzimi che convertono l’angiotensina (ACE-inibitori), antagonisti del recettore dell’angiotensina II, o gli immunosoppressori tacrolimo e ciclosporine in relazione al rischio di iperkaliemia.

     Gravidanza, allattamento e fertilità

     Se è in corso una gravidanza, se sospetta o sta pianificando una gravidanza o se sta allattando con latte materno chieda consiglio al medico prima che questo medicinale le sia somministrato.

3. Come viene somministrato CLINIMIX

   Prima di somministrare il prodotto, la membrana non permanente tra i due compartimenti deve essere rotta ed il contenuto dei due compartimenti deve essere miscelato.

   CLINIMIX può essere dato agli adulti ed ai bambini.

   E’ una soluzione per infusione da somministrare mediante un tubo in una vena del suo braccio o in una vena grande del suo torace.

   Dosaggio – adulti e bambini

   Il suo medico deciderà la quantità da somministrarle e per quanto tempo. Ciò dipenderà dall’età, dal peso e dall’altezza, dalla sua condizione clinica, dal volume di fluido giornaliero e dalle sue necessità energetiche e di azoto.

   Prenda CLINIMIX seguendo sempre esattamente le istruzioni del medico.Se ha dubbi consulti il medico.

   La prescrizione può essere continuata per tutto il tempo necessario, a seconda della sua condizione clinica. L’infusione di una sacca dura di solito tra 8 e 24 ore.

   Se le viene somministrato più CLINIMIX del dovuto

   Se la dose data è troppo alta o l’infusione è troppo veloce, può aumentare la quantità di sangue in circolazione o il suo sangue potrebbe diventare troppo acido. È possibile che il contenuto di glucosio aumenti i livelli del glucosio presenti nel suo sangue e nelle sue urine. La somministrazione di un volume troppo elevato può causare nausea, vomito, brividi e squilibri elettrolitici; in tali condizioni l’infusione deve essere interrotta immediatamente.

   In alcuni casi gravi, il suo medico può sottoporla temporaneamente a dialisi renale per aiutare i suoi reni a eliminare il prodotto in eccesso.

   Per impedire che accadano tali eventi, il suo medico monitorerà regolarmente la sua condizione e analizzerà i suoi parametri ematici.

   Se ha qualsiasi dubbio sull’uso di questo prodotto, si rivolga al medico.

4. Possibili effetti indesiderati

   Come tutti i medicinali, questo medicinale può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino. Se percepisce cambiamenti nel modo in cui si sente, durante o dopo il trattamento, lo comunichi prontamente al medico o all’infermiere.

   Gli esami che effettuerà il medico mentre il medicinale le viene somministrato hanno lo scopo di ridurre i rischi di effetti indesiderati.

   In caso di sviluppo di qualsiasi segno anormale o sintomo di reazione allergica come pressione del sangue eccessivamente bassa o alta, comparsa di colorazione blu o rossa della pelle, frequenza cardiaca troppo elevata, difficoltà respiratoria, nausea, vomito, eruzioni cutanee, aumento della temperatura corporea, eccessiva sudorazione, brividi e tremori, l’infusione deve essere immediatamente interrotta.

   Sono stati osservati altri effetti indesiderati, che si verificano con maggiore o minore frequenza:

   • Anafilassi (seria reazione allergica che insorge rapidamente e che può causare la morte).
   • Alte concentrazioni di glucosio, ammoniaca e composti contenenti azoto nel sangue.
   • Compromissione della funzione epatica, analisi del sangue anormali per la funzionalità epatica.
   • Infiammazione della cistifellea, presenza di calcoli biliari nella cistifellea.
   • Infiammazione venosa nel punto di iniezione, irritazione venosa, dolore, irritazione, calore, gonfiore.
   • Presenza di glucosio nelle urine.
   • Coma diabetico.
   • Formazione di piccole particelle che bloccano i vasi sanguigni polmonari.

     Segnalazione degli effetti indesiderati

     Se manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico o all’infermiere. Lei può inoltre segnalare gli effetti indesiderati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.aifa.gov.it/responsabili-farmacovigilanza. Segnalando gli effetti indesiderati lei può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.

5. Come conservare CLINIMIX

   Tenere questo medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.

   Questo medicinale non deve essere somministrato dopo la data di scadenza che è riportata sul contenitore e sulla confezione esterna (MM/AAAA). La data di scadenza si riferisce all’ultimo giorno di quel mese.

   Non congelare.

   Tenere il contenitore nell’imballaggio esterno.

   Non getti alcun medicinale nell’acqua di scarico o nei rifiuti domestici. Chieda al farmacista come eliminare i medicinali che non utilizza più. Questo aiuterà a proteggere l’ambiente.

6. Contenuto della confezione ed altre informazioni Cosa contiene CLINIMIX

I principi attivi per ciascuna sacca della soluzione ricostituita sono:

Principi attivi	1 l	1,5 l	2 l
L-alanina	8,80 g	13,20 g	17,60 g
L-arginina	4,89 g	7,34 g	9,78 g
Glicina	4,38 g	6,57 g	8,76 g
L-istidina	2,04 g	3,06 g	4,08 g
L-isoleucina	2,55 g	3,83 g	5,10 g
L-leucina	3,11 g	4,66 g	6,20 g
L-lisina	2,47 g	3,70 g	4,93 g
(come lisina cloridrata)	(3,08 g)	(4,62 g)	(6,16 g)
L-metionina	1,70 g	2,55 g	3,40 g
L-fenilalanina	2,38 g	3,57 g	4,76 g
L-prolina	2,89 g	4,34 g	5,78 g
L-serina	2,13 g	3,19 g	4,25 g
L-treonina	1,79 g	2,68g	3,57 g
L-triptofano	0,77 g	1,15 g	1,53 g
L-tirosina	0,17 g	0,26 g	0,34 g
L-valina	2,47 g	3,70 g	4,93 g
Sodio acetato 3H2O	2,97 g	4,46 g	5,94 g
Potassio fosfato bibasico	2,61 g	3,92 g	5,22 g
Sodio cloruro	0,77 g	1,16 g	1,54 g
Magnesio cloruro 6H2O	0,51 g	0,77 g	1,02 g
Glucosio anidro	150 g	225 g	300 g
(come glucosio monoidrato)	(165 g)	(148 g)	(330g)
Calcio cloruro 2H2O	0,33 g	0,50 g	0,66 g

Gli altri componenti sono:

• acido acetico, acido cloridrico (per l’aggiustamento del pH della soluzione),
• acqua per preparazioni iniettabili.

Descrizione dell’aspetto di CLINIMIX e contenuto della confezione

CLINIMIX è una soluzione per infusione confezionata in una sacca a due compartimenti, che è una sacca in plastica multistrato. Il materiale dello strato interno (di contatto) della sacca è progettato per essere compatibile con i costituenti e gli additivi autorizzati.

Prima della ricostituzione, le soluzioni di amminoacidi e di glucosio sono limpide e incolori o lievemente gialle. Dopo la ricostituzione la soluzione è ancora limpida e incolore o lievemente gialla.

Per impedire il contatto con l’ossigeno dell’aria, la sacca è confezionata in un involucro esterno con barriera all’ossigeno, che contiene un sacchetto che assorbe l’ossigeno.

Confezioni

Sacca da 1000 ml: scatola con 8 sacche 1000 ml: 1 sacca

Sacca da 1500 ml: scatola con 6 sacche 1500 ml: 1 sacca

Sacca da 2000 ml: scatola con 4 sacche 2000 ml: 1 sacca

E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

Per ulteriori informazioni su CLINIMIX, contatti il titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio: BAXTER S.p.A.

Piazzale dell’Industria 20

00144 ROMA

Produttori

Baxter Healthcare, Caxton way, Thetford, Norfolk IP24 3SE, The United Kingdom Baxter, Boulevard René Branquart, 80, 7860 Lessines, Belgium

Questo medicinale è autorizzato negli Stati Membri dello Spazio Economico Europeo con le seguenti denominazioni:

CLINIMIX N14G30E, soluzione per infusione

In alcuni paesi è registrato con altre denominazioni come di seguito descritto: Germania: CLINIMIX 4,5% G-E

Questo foglio illustrativo è stato rivisto l’ultima volta a:

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Le informazioni seguenti sono destinate esclusivamente agli operatori sanitari:

1. COMPOSIZIONE QUANTITATIVA

   Dopo miscelazione del contenuto dei due compartimenti, la composizione della miscela binaria, per tutti i formati disponibili per la sacca, è la seguente:

   	1 l	1,5 l	2 l
   Azoto (g) Amminoacidi (g) Glucosio(g)	7,0 43 150	10,5 64 225	14,0 85 300
   Calorie totali (kcal) Calorie da glucosio (kcal)	770 600	1155 900	1540 1200
   Sodio (mmol)	35	53	70
   Potassio (mmol)	30	45	60
   Magnesio (mmol)	2,5	3,8	5,0
   Calcio (mmol)	2,3	3,4	4,5
   Acetato (mmol)	70	105	140
   Cloruri (mmol)	40	60	80
   Fosfati come HPO 2- (mmol) 4	15	23	30
   pH	6
   Osmolarità (mOsm/l)	1415

2. POSOLOGIA E MODO DI SOMMINISTRAZIONE

   Somministrare il prodotto solo dopo la rottura della membrana non permanente tra i due compartimenti e la miscelazione del contenuto dei due compartimenti.

   Dosaggio e velocità di infusione

   Il dosaggio dipenderà dai requisiti metabolici, dal dispendio di energia e dalle condizioni cliniche del paziente.

   Negli adulti, il fabbisogno varia da 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1 g di amminoacidi/kg/die) a 0,35 g di azoto/kg/die (circa 2 g di amminoacidi/kg/die).

   Nei bambini, il fabbisogno varia da 0,35 g di azoto/kg/die (circa 2 g di amminoacidi/kg/die) a 0,45 g di azoto/kg/die (circa 3 g di amminoacidi/kg/die).

   Il fabbisogno calorico varia da 25 kcal/kg/die a 40 kcal/kg/die, a seconda dello stato nutrizionale del paziente e del grado di catabolismo.

   La velocità di infusione deve essere adattata a seconda del dosaggio, delle caratteristiche della soluzione infusa, del volume totale da infondere nelle 24 ore e della durata dell’infusione.

   Il tempo di infusione deve essere superiore alle 8 ore. Normalmente, la velocità del flusso viene aumentata gradualmente durante la prima ora, senza superare i 1,7 ml per chilogrammo di peso corporeo all’ora, e la dose massima è 40 ml per chilogrammo di peso corporeo al giorno.

   Via di somministrazione

   La scelta di una vena centrale o periferica dipende dall’osmolarità finale della miscela. Il limite generale accettato per un’infusione periferica è di circa 800 mOsm/l ma questo varia considerevolmente con l’età e con le condizioni generali del paziente e delle caratteristiche delle vene periferiche.

3. AVVERTENZE SPECIALI E PRECAUZIONI DI IMPIEGO

   AVVERTENZE

   Con le formulazioni di CLINIMIX sono state segnalate reazioni di ipersensibilità all’infusione incluse ipotensione, ipertensione, cianosi periferica, tachicardia, dispnea, vomito, nausea, orticaria, eruzione cutanea, prurito, eritema, iperidrosi, piressia e brividi .

   Anafilassi è stata segnalata con altri prodotti per nutrizione parenterale.

   Prima di intraprendere una infusione endovenosa è necessario effettuare un monitoraggio clinico accurato. In caso di segnali o sintomi anormali, per es. ipersensibilità o reazione all’infusione, quest’ultima deve essere subito interrotta.

   Le soluzioni contenenti glucosio devono essere usate con cautela, se del tutto, in pazienti con allergia nota al granturco o suoi derivati.

   Sono stati segnalati precipitati vascolari polmonari nei pazienti che ricevono nutrizione parenterale. In alcuni casi gli esiti sono stati fatali. Un’eccessiva aggiunta di calcio e fosfato aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio. Sono stati segnalati precipitati in soluzione anche in assenza di sale fosfato. Sono stati segnalati precipitati anche lontano dal filtro in linea e una sospetta formazione di precipitato in vivo. Nei casi in cui si presentino segni di sofferenza polmonare, l’infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica. In aggiunta all’ispezione della soluzione, anche il set e il catetere di infusione devono essere periodicamente controllati per la presenza di precipitati.

   In pazienti di età superore ai 28 giorni (adulti inclusi) il ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente a soluzioni endovenose contenenti calcio incluso CLINIMIX N14G30E attraverso la stessa linea di infusione (es. attraverso un connettore ad Y).

   Se si usa la stessa linea di infusione per la somministrazione sequenziale, la linea deve essere lavata accuratamente con un liquido compatibile tra le infusioni.

   Infezione e sepsi possono presentarsi come risultato dell’utilizzo di cateteri endovenosi per la somministrazione delle formulazioni parenterali, manutenzione dei cateteri inadeguata o soluzioni contaminate. L’immunosoppressione ed altri fattori quali l’iperglicemia, la malnutrizione e/o il loro stato di malattia latente, possono predisporre i pazienti a complicazioni da infezione.

   Un accurato controllo sintomatico e di laboratorio per febbre/brividi, leucocitosi, complicazioni tecniche riguardanti il dispositivo di accesso e iperglicemia possono aiutare a riconoscere precocemente le infezioni.

   La comparsa di complicazioni settiche può essere ridotta aumentando l'attenzione ad adottare tecniche asettiche nel posizionamento e nella manutenzione del catetere, come pure tecniche asettiche nella preparazione della formula nutritiva.

   La rialimentazione di pazienti gravemente sottonutriti può provocare la sindrome da rialimentazione, che è caratterizzata dallo spostamento intracellulare di potassio, fosforo e magnesio quando il paziente entra in fase anabolica. Possono svilupparsi anche carenza di tiamina e ritenzione di liquidi. Un monitoraggio attento e un aumento lento dell'assunzione di nutrienti, oltre a evitare una sovralimentazione, possono prevenire queste complicazioni.

   Le soluzioni ipertoniche se infuse in vena periferica possono causare irritazione venosa. La scelta di una somministrazione per vena periferica o centrale dipende dalla osmolarità finale della miscela da infondere.

   Il limite di osmolarità generalmente accettato per una somministrazione in vena periferica è di 800 mOsm/l ma può variare considerevolmente in funzione dell’età, delle condizioni generali del soggetto e delle caratteristiche delle vene periferiche.

   Non collegare sacche in serie per evitare l'embolia gassosa dovuta all'eventuale residuo di aria contenuto nella sacca primaria.

   PRECAUZIONI

   Prima di iniziare l’infusione, devono essere corretti gravi disordini dell’equilibrio idro-elettrolitico, gravi stati di sovraccarico di fluidi e gravi disordini metabolici.

   Possono verificarsi complicazioni metaboliche se l'assunzione di nutrienti non viene adattata alle esigenze del paziente o se il valore metabolico di un componente della dieta non viene valutato accuratamente. Effetti metabolici indesiderati possono derivare dalla somministrazione di nutrienti insufficienti o eccessivi o dalla composizione di una miscela inadatta alle esigenze di un paziente particolare.

   Per un corretto monitoraggio in fase di somministrazione sono necessarie valutazioni cliniche ed esami di laboratorio frequenti. Questi devono includere lo ionogramma ed i test di funzionalità epatica e renale.

   I fabbisogni di elettroliti in pazienti trattati con le soluzioni devono essere accuratamente determinati e monitorati, specialmente per quanto riguarda le soluzioni prive di elettroliti.

   L’intolleranza al glucosio è una complicazione metabolica comune nei pazienti gravemente depleti. A seguito dell’infusione dei prodotti possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare. Il livello di glucosio nel sangue e nelle urine deve essere monitorato di routine e, per i pazienti diabetici, il dosaggio dell’insulina, se necessario, deve essere conseguentemente adattato.

   Utilizzare con prudenza in pazienti con insufficienza renale, in particolare in presenza di iperkaliemia, a causa del rischio di sviluppo o aggravamento dell'acidosi metabolica e dell'iperazotemia, se non viene eseguita la rimozione extrarenale delle scorie. In questi pazienti si deve tenere sotto stretto controllo lo stato dei fluidi e il quadro elettrolitico. In caso di insufficienza renale grave devono essere preferite soluzioni aminoacidiche adeguatamente formulate.

   Utilizzare con prudenza CLINIMIX in pazienti con insufficienza surrenale.

   Evitare sovraccarichi circolatori in particolare in pazienti con edema polmonare, insufficienza e/o scompenso cardiaco. Lo stato dei fluidi deve essere strettamente controllato.

   In pazienti con malattia epatica preesistente o insufficienza epatica, oltre ai test di funzionalità epatica di routine, devono essere controllati eventuali sintomi di iperammoniemia.

   E’ noto che disordini epatobiliari inclusi colestasi, steatosi epatica, fibrosi e cirrosi che potenzialmente portano all’insufficienza epatica, come pure la colicistite, la colelitiasi, possono svilupparsi in alcuni pazienti in nutrizione parenterale. Si ritiene che l’eziologia di questi disordini sia dovuta a più fattori e che possa differire tra pazienti. Pazienti che mostrano parametri di laboratorio anormali o altri segni di disordini epatobiliari devono essere subito indirizzati ad un medico specializzato in disfunzioni epatiche che possa identificare i fattori scatenanti e contribuenti, oltre ad individuare interventi terapeutici e di profilassi.

   Un aumento dell’ammoniaca nel sangue ed iperammoniemia possono verificarsi in pazienti che ricevono soluzioni amminoacidiche. In alcuni pazienti questo può significare la presenza di un disordine congenito del metabolismo aminoacidico (vedere paragrafo 4.3 dell’RCP) o insufficienza epatica.

   L’ammoniaca nel sangue deve essere misurata frequentemente nei neonati e nei bambini per rilevare iperammoniemia, che potrebbe significare la presenza di una anomalia congenita del metabolismo aminoacidico.

   L’iperammoniemia, a seconda dell’entità e dell’eziologia, potrebbe richiedere un intervento immediato.

   Un’infusione troppo rapida di amminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In caso di insorgenza di questi sintomi, interrompere immediatamente l’infusione.

   In generale scegliere con cautela la dose per i pazienti anziani, in modo da tenere in considerazione la maggiore frequenza della diminuzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca e la presenza di malattie concomitanti o di altre terapie farmacologiche.

   Popolazione pediatrica

   • Non sono stati effettuati studi sulla popolazione pediatrica.
   • Vedere sopra circa il monitoraggio della iperammoniemia nei pazienti pediatrici.

4. INFORMAZIONI PRATICHE SU PREPARAZIONE E MANIPOLAZIONE

   Attenzione: Somministrare il prodotto solo dopo la rottura della membrana di separazione e la miscelazione del contenuto di entambi i compartimenti.

   1.		2.		3.
   4.	Strappare dall’alto per aprire l’involucro esterno. Sollevare l’area dell’occhiello di sospensione per rimuovere la soluzione dalla parte superiore della sacca. Arrotolare saldamente la sacca, finché la membrana di separazione non sia completamente aperta (circa per metà).	5.	Strappare la parte anteriore dell’involucro esterno per mostrare la sacca di CLINIMIX. Gettare l’involucro esterno e l’assorbitore di ossigeno. Mescolare la sacca capovolgendola per circa 3 volte.	6.	Collocare la sacca di piatto, su una superficie orizzontale e pulita e con la maniglia rivolta verso di sé. Appendere la sacca. Staccare, con un movimento rotatorio, la protezione dal punto di somministrazione. Collegare saldamente il connettore dello spike.

   Utilizzare solo se la soluzione è limpida, incolore o leggermente gialla e se la sacca non è danneggiata. CLINIMIX deve essere a temperatura ambiente prima dell’uso.

   L’attivazione di CLINIMIX può essere effettuata nell’involucro esterno o dopo la sua rimozione.

   Solo per uso singolo.

   Non conservare eventuali residui inutilizzati e gettare tutti i dispositivi dopo l’uso. Non riconnettere sacche parzialmente utilizzate.

   Non utilizzare in collegamenti in serie.

   Integrazione

   Lipidi, vitamine ed oligoelementi devono essere somministrati a pazienti sottoposti a nutrizione parenterale prolungata.

   Se sono necessarie integrazioni, verificarne le compatibilità e controllare la stabilità delle miscele.

   L’integrazione può essere effettuata dopo aver rotto la membrana di separazione (dopo che le due soluzioni sono state miscelate) per tutti gli altri additivi. CLINIMIX può essere integrato con:

   – Emulsioni lipidiche (per esempio ClinOleic) in un quantitativo da 50 a 250 ml per litro di CLINIMIX

   	CLINIMIX N14G30E 1 l + 250 ml di lipidi al 20%	CLINIMIX N14G30E 1,5 l + 250 ml di lipidi al 20%	CLINIMIX N14G30E 2 l + 500 ml di lipidi al 20%
   Azoto (g)	7,0	10,5	14,0
   Amminoacidi (g)	43	64	85
   Glucosio (g)	150	225	300
   Lipidi (g)	50	50	100
   Calorie totali (kcal)	1270	1655	2540
   Calorie da glucosio (kcal)	600	900	1200
   Calorie da lipidi (kcal)	500	500	1000
   Rapporto glucosio/lipidi	55/45	64/36	55/45
   Sodio (mmol)	35	53	70
   Potassio (mmol)	30	45	60
   Magnesio (mmol)	2,5	3,8	5,0
   Calcio (mmol)	2,3	3,4	4,5
   Acetato (mmol)	70	105	140
   Cloruri (mmol)	40	60	80
   Fosfati come HPO 2- 4	15	23	30
   (mmol)
   pH	6	6	6
   Osmolarità (mOsm/l)	1190	1255	1190

   • Elettroliti: per litro di CLINIMIX

     	Sodio	Potassio	Magnesio	Calcio
     Fino ad una concentrazione finale di	80 mmol	60 mmol	5,6 mmol	3,0 mmol

   • Oligoelementi: per litro di CLINIMIX

     Fino ad una concentrazione finale di	Rame	10 mol	Zinco	77 mol
     Cromo	0,14 mol	Manganese	2,5 mol
     Fluoro	38 mol	Cobalto	0,0125 mol
     Selenio	0,44 mol	Molibdeno	0,13 mol
     Iodio	0,5 mol	Ferro	10 mol

   • Vitamine: per litro di CLINIMIX

   Fino ad una concentrazione finale di	Vitamina A	1750 U.I.	Biotina	35g
   Vitamina B6	2,27 mg	Vitamina B1	1,76 mg
   Vitamina D	110 U.I.	Acido folico	207g
   Vitamina B12	3,0 g	Vitamina B2	2,07 mg
   Vitamina E	5,1 mg	Vitamina C	63 mg
   Vitamina PP	23 mg	Vitamina B5	8,63 mg
   Vitamina K	75g

   I dati di stabilità in seguito a miscelazione di CLINIMIX con altre emulsioni lipidiche in commercio ed altri additivi o nutrienti sono disponibili su richiesta.

   Se si osserva una leggera opalescenza, mescolare accuratamente la miscela, agitando delicatamente, in modo da ottenere una emulsione omogenea prima dell’infusione.

   Le eventuali aggiunte devono essere effettuate in condizioni asettiche.

   Le aggiunte devono essere fatte con una siringa o mediante un set di trasferimento.

   • Aggiunta con una siringa o set di trasferimento con ago
     • Preparare il punto d’iniezione (il punto d’accesso singolo, vedere le figure 2 o 4 nell’RCP).
     • Perforare la membrana ed iniettare.
     • Miscelare la soluzione e gli additivi.

   • Aggiunta mediante set di trasferimento munito di punta
     • Fare riferimento alle “Istruzioni per l’uso” del set di trasferimento per lipidi utilizzato.
     • Connettere la punta al sito di accesso ai lipidi (punto d’accesso più lungo).

       Incompatibilità

       Alcune integrazioni possono essere incompatibili, fare riferimento al produttore per maggiori dettagli.

       Se le integrazioni si rendono necessarie, la compatibilità e la stabilità delle miscele finali devono essere controllate.

       La soluzione non deve essere somministrata prima, contemporaneamente o dopo una infusione di sangue tramite lo stesso set d’infusione per la possibilità di pseudoagglutinazione.

       CLINIMIX N14G30E contiene ioni calcio che aumentano il rischio della formazione di precipitati coagulati nel sangue o componenti del sangue trattati con citrato come anticoagulante/conservante.

       Come per altre miscele per nutrizione parenterale, devono essere considerati i rapporti tra calcio e fosfato. Una aggiunta eccessiva di calcio e fosfato, specialmente sotto forma di sali minerali, può portare alla formazione di precipitati di fosfato di calcio.

       Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante di ceftriaxone e CLINIMIX N14G30E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato).

       In pazienti con età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti) ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente per via endovenosa con soluzioni contenenti calcio, incluso CLINIMIX N14G30E tramite la stessa linea di infusione (vedere il paragrafo “Avvertenze”).

       Se viene utilizzata la stessa linea di infusione per somministrazioni susseguenti, la linea deve essere lavata internamente con un fluido compatibile tra le infusioni.

5. PERIODO DI VALIDITÀ

2 anni se conservato nell’involucro esterno.

Si raccomanda l’utilizzo del prodotto immediatamente dopo l’apertura della membrana di separazione non permanente tra i due compartimenti. Comunque una volta ricostituita (membrana di separazione non permanente interna aperta) è stato dimostrato che l’emulsione ricostituita è stabile a una temperatura compresa tra 2°C e 8°C per un massimo di 7 giorni, seguita da un massimo di 48 ore a temperature non superiori a 25°C.

Una volta effettuate le integrazioni, da un punto di vista microbiologico, la miscela deve essere utilizzata immediatamente. Se non utilizzata immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione prima dell’uso sono sotto la responsabilità dell’utilizzatore e non dovrebbero eccedere le 24 ore tra 2 e 8 °C, a meno che le miscelazioni non siano state effettuate in area controllata ed in condizioni asettiche validate. In caso siano richiesti tempi di conservazione più lunghi in circostanze eccezionali, si può contattare il produttore dato che sono disponibili informazioni relative alla stabilità chimica e fisica in uso per 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25C per i prodotti elencati nel paragrafo precedente.

Foglio illustrativo: Informazioni per il paziente

CLINIMIX N12G20E, soluzione per infusione

Legga attentamente questo foglio prima che le sia somministrato questo medicinale, perché contiene importanti informazioni per lei.

• Conservi questo foglio. Potrebbe aver bisogno di leggerlo di nuovo.
• Se ha qualsiasi dubbio, si rivolga al medico o all’infermiere.
• Se si manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico o all’infermiere. Vedere paragrafo 4.

Contenuto di questo foglio:

1. Che cos’è CLINIMIX e perchè viene somministrato
2. Cosa deve sapere prima che CLINIMIX le sia somministrato
3. Come viene somministrato CLINIMIX
4. Possibili effetti indesiderati
5. Come conservare CLINIMIX
6. Contenuto della confezione ed altre informazioni

1. Che cos'è CLINIMIX e perchè viene somministrato

   CLINIMIX è una soluzione per infusione. E’ confezionata in una sacca a due compartimenti. Un compartimento contiene una soluzione di amminoacidi con elettroliti mentre il secondo contiene una soluzione di glucosio con calcio cloruro. I compartimenti sono separati da una membrana non permanente. Appena prima della somministrazione, il contenuto dei due compartimenti viene miscelato arrotolando l’estremità superiore della sacca per attivare le membrane.

   CLINIMIX viene somministrato per fornire nutrimento in adulti e bambini mediante un tubo in una vena, quando non sia idonea la normale alimentazione per bocca.

   CLINIMIX deve essere somministrato esclusivamente sotto controllo medico.

2. Cosa deve sapere prima che CLINIMIX le sia somministrato CLINIMIX non deve essere somministrato se:

   • è allergico ad uno qualsiasi dei componenti di questo medicinale (elencati al paragrafo 6).
   • l’uso di determinati amminoacidi crea problemi al suo corpo.
   • ha troppo zucchero nel sangue (iperglicemia grave).
   • il suo sangue è eccessivamente acido (acidosi metabolica dovuta ad un eccesso di lattato).
   • i livelli di sodio, potassio, magnesio, calcio e/o fosforo nel suo sangue sono troppo elevati (ipernatremia, iperkalemia, ipermagnesemia, ipercalcemia e/o iperfosfatemia).
   • Nei bambini di età inferiore a 28 giorni, il ceftriaxone non deve essere co-somministrato con soluzioni ev

     contenenti calcio a causa del rischio di formazione di particelle.

     In tutti i casi, il medico deciderà se lei dovrà ricevere questa medicina sulla base di fattori quali età, peso e condizione clinica, insieme ai risultati degli esami eseguiti.

     Avvertenze e precauzioni

     Parli con il medico o con l’infermiere prima che CLINIMIX le sia somministrato.

     In caso di sviluppo di qualsiasi segno o sintomo di reazione allergica come febbre, brividi, eruzioni cutanee o difficoltà respiratoria, eccessiva sudorazione, nausea o mal di testa, informi il medico o l’infermiere: l’infusione deve essere immediatamente interrotta. Il medico controllerà le sue condizioni mentre riceve questo medicinale e potrebbe

     cambiare il dosaggio o darle nutrienti in aggiunta come lipidi, vitamine, elettroliti ed oligoelementi qualora lo ritenesse opportuno.

     Alcuni farmaci e determinate malattie possono accrescere il rischio di infezione o di sepsi (presenza di batteri nel sangue). Il rischio di infezione o sepsi è particolarmente elevato quando si infila un tubo (catetere endovenoso) in una vena. Il medico la visiterà con cura per individuare eventuali segni di infezione. Il rischio di infezione può essere ridotto usando una “tecnica asettica" ("senza germi") quando si posiziona e si mantiene il catetere e quando si prepara la formula nutritiva.

     CLINIMIX con elettroliti contiene calcio. Non deve essere somministrato insieme all’antibiotico ceftriaxone per il rischio di formazione di particelle.

     Se lei è gravemente malnutrito, tanto da aver bisogno di ricevere nutrimento per via endovenosa, si raccomanda di iniziare la nutrizione parenterale lentamente e con attenzione.

     Il medico controllerà le sue condizioni all’inizio dell’infusione, in particolare se lei ha problemi epatici, renali, surrenali, cardiaci o di circolazione. Il medico deve inoltre essere informato di qualsiasi grave condizione che riguardi come il suo corpo gestisce gli zuccheri, i grassi, le proteine o i sali (disordini metabolici). L’infusione deve essere interrotta in caso di sviluppo di segni anormali, inclusa l’irritazione venosa.

     Per verificare l’efficacia e la sicurezza della somministrazione, il medico effettuerà test clinici e di laboratorio mentre lei riceve questo medicinale. Se lei riceve questo medicinale per diverse settimane il suo sangue verrà esaminato su base regolare. In particolare, in caso di intolleranza al glucosio, il glucosio nel sangue e nell’urina deve essere regolarmente controllato, e se lei è diabetico, il dosaggio dell’insulina potrebbe essere modificato.

     Altri medicinali e CLINIMIX

     Informi il medico se sta assumendo o utilizzando, ha recentemente assunto o utilizzato o potrebbe assumere o utilizzare qualsiasi altro medicinale.

     CLINIMIX con elettroliti contiene calcio. Non deve essere dato insieme all’antibiotico ceftriaxone a causa del rischio di formazione di particelle.

     A causa del suo contenuto di potassio, CLINIMIX deve essere somministrato con cautela in pazienti trattati con diuretici risparmiatori di potassio (per es. amiloride, spironolattone, triamterene), con inibitori degli enzimi che convertono l’angiotensina (ACE-inibitori), antagonisti del recettore dell’angiotensina II, o gli immunosoppressori tacrolimo e ciclosporine in relazione al rischio di iperkaliemia.

     Gravidanza, allattamento e fertilità

     Se è in corso una gravidanza, se sospetta o sta pianificando una gravidanza o se sta allattando con latte materno chieda consiglio al medico prima che questo medicinale le sia somministrato.

3. Come viene somministrato CLINIMIX

   Prima di somministrare il prodotto, la membrana non permanente tra i due compartimenti deve essere rotta ed il contenuto dei due compartimenti deve essere miscelato.

   CLINIMIX può essere dato agli adulti ed ai bambini.

   E’ una soluzione per infusione da somministrare mediante un tubo in una vena del suo braccio o in una vena grande del suo torace.

   Dosaggio – adulti e bambini

   Il suo medico deciderà la quantità da somministrarle e per quanto tempo. Ciò dipenderà dall’età, dal peso e dall’altezza, dalla sua condizione clinica, dal volume di fluido giornaliero e dalle sue necessità energetiche e di azoto.

   Prenda CLINIMIX seguendo sempre esattamente le istruzioni del medico.Se ha dubbi consulti il medico.

   La prescrizione può essere continuata per tutto il tempo necessario, a seconda della sua condizione clinica. L’infusione di una sacca dura di solito tra 8 e 24 ore.

   Se le viene somministrato più CLINIMIX del dovuto

   Se la dose data è troppo alta o l’infusione è troppo veloce, può aumentare la quantità di sangue in circolazione o il suo sangue potrebbe diventare troppo acido. È possibile che il contenuto di glucosio aumenti i livelli del glucosio presenti nel suo sangue e nelle sue urine. La somministrazione di un volume troppo elevato può causare nausea, vomito, brividi e squilibri elettrolitici; in tali condizioni l’infusione deve essere interrotta immediatamente.

   In alcuni casi gravi, il suo medico può sottoporla temporaneamente a dialisi renale per aiutare i suoi reni a eliminare il prodotto in eccesso.

   Per impedire che accadano tali eventi, il suo medico monitorerà regolarmente la sua condizione e analizzerà i suoi parametri ematici.

   Se ha qualsiasi dubbio sull’uso di questo prodotto, si rivolga al medico.

4. Possibili effetti indesiderati

   Come tutti i medicinali, questo medicinale può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino. Se percepisce cambiamenti nel modo in cui si sente, durante o dopo il trattamento, lo comunichi prontamente al medico o all’infermiere.

   Gli esami che effettuerà il medico mentre il medicinale le viene somministrato hanno lo scopo di ridurre i rischi di effetti indesiderati.

   In caso di sviluppo di qualsiasi segno anormale o sintomo di reazione allergica come pressione del sangue eccessivamente bassa o alta, comparsa di colorazione blu o rossa della pelle, frequenza cardiaca troppo elevata, difficoltà respiratoria, nausea, vomito, eruzioni cutanee, aumento della temperatura corporea, eccessiva sudorazione, brividi e tremori, l’infusione deve essere immediatamente interrotta.

   Sono stati osservati altri effetti indesiderati, che si verificano con maggiore o minore frequenza:

   • Anafilassi (seria reazione allergica che insorge rapidamente e che può causare la morte).
   • Alte concentrazioni di glucosio, ammoniaca e composti contenenti azoto nel sangue.
   • Compromissione della funzione epatica, analisi del sangue anormali per la funzionalità epatica.
   • Infiammazione della cistifellea, presenza di calcoli biliari nella cistifellea.
   • Infiammazione venosa nel punto di iniezione, irritazione venosa, dolore, irritazione, calore, gonfiore.
   • Presenza di glucosio nelle urine.
   • Coma diabetico.
   • Formazione di piccole particelle che bloccano i vasi sanguigni polmonari.

     Segnalazione degli effetti indesiderati

     Se manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico o all’infermiere. Lei può inoltre segnalare gli effetti indesiderati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.aifa.gov.it/responsabili-farmacovigilanza. Segnalando gli effetti indesiderati lei può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.

5. Come conservare CLINIMIX

   Tenere questo medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.

   Questo medicinale non deve essere somministrato dopo la data di scadenza che è riportata sul contenitore e sulla confezione esterna (MM/AAAA). La data di scadenza si riferisce all’ultimo giorno di quel mese.

   Non congelare.

   Tenere il contenitore nell’imballaggio esterno.

   Non getti alcun medicinale nell’acqua di scarico o nei rifiuti domestici. Chieda al farmacista come eliminare i medicinali che non utilizza più. Questo aiuterà a proteggere l’ambiente.

6. Contenuto della confezione ed altre informazioni Cosa contiene CLINIMIX

I principi attivi per ciascuna sacca della soluzione ricostituita sono:

Principi attivi	1 l	1,5 l	2 l
L-alanina	7,25 g	10,87 g	14,49 g
L-arginina	4,03 g	6,04 g	8,05 g
Glicina	3,61 g	5,41 g	7,21 g
L-istidina	1,68 g	2,52 g	3,36 g
L-isoleucina	2,10 g	3,15 g	4,20 g
L-leucina	2,56 g	3,83 g	5,11 g
L-lisina	2,03 g	3,05 g	4,06 g
(come lisina cloridrata)	(2,54 g)	(3,80 g)	(5,07 g)
L-metionina	1,40 g	2,10 g	2,80 g
L-fenilalanina	1,96 g	2,94 g	3,92 g
L-prolina	2,38 g	3,57 g	4,76 g
L-serina	1,75 g	2,63 g	3,50 g
L-treonina	1,47 g	2,21 g	2,94 g
L-triptofano	0,63 g	0,95 g	1,26 g
L-tirosina	0,14 g	0,21 g	0,28 g
L-valina	2,03 g	3,05 g	4,06 g
Sodio acetato, 3H2O	2,58 g	3,86 g	5,15 g
Potassio fosfato bibasico	2,61 g	3,92 g	5,22 g
Sodio cloruro	0,94 g	1,41 g	1,88 g
Magnesio cloruro, 6H2O	0,52 g	0,77 g	1,02 g
Glucosio anidro	100 g	150 g	200 g
(come glucosio monoidrato)	(110 g)	(165 g)	(220 g)
Calcio cloruro, 2H2O	0,33 g	0,50 g	0,66 g

Gli altri componenti sono:

• acido acetico, acido cloridrico (per l’aggiustamento del pH della soluzione),
• acqua per preparazioni iniettabili.

Descrizione dell’aspetto di CLINIMIX e contenuto della confezione

CLINIMIX è una soluzione per infusione confezionata in una sacca a due compartimenti, che è una sacca in plastica multistrato. Il materiale dello strato interno (di contatto) della sacca è progettato per essere compatibile con i costituenti e gli additivi autorizzati.

Prima della ricostituzione, le soluzioni di amminoacidi e di glucosio sono limpide e incolori o lievemente gialle. Dopo la ricostituzione la soluzione è ancora limpida e incolore o lievemente gialla.

Per impedire il contatto con l’ossigeno dell’aria, la sacca è confezionata in un involucro esterno con barriera all’ossigeno, che contiene un sacchetto che assorbe l’ossigeno.

Confezioni

Sacca da 1000 ml: scatola con 8 sacche 1000 ml: 1 sacca

Sacca da 1500 ml: scatola con 6 sacche 1500 ml: 1 sacca

Sacca da 2000 ml: scatola con 4 sacche 2000 ml: 1 sacca

E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

Per ulteriori informazioni su CLINIMIX, contatti il titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio: BAXTER S.p.A.

Piazzale dell’Industria 20

00144 ROMA

Produttori

Baxter Healthcare, Caxton way, Thetford, Norfolk IP24 3SE, The United Kingdom Baxter, Boulevard René Branquart, 80, 7860 Lessines, Belgium

Questo medicinale è autorizzato negli Stati Membri dello Spazio Economico Europeo con le seguenti denominazioni:

CLINIMIX N12G20E, soluzione per infusione

In alcuni paesi è registrato con altre denominazioni come di seguito descritto: Germania: CLINIMIX 3,5% G-E

Questo foglio illustrativo è stato rivisto l’ultima volta a:

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Le informazioni seguenti sono destinate esclusivamente agli operatori sanitari:

1. COMPOSIZIONE QUANTITATIVA

   Dopo miscelazione del contenuto dei due compartimenti, la composizione della miscela binaria, per tutti i formati disponibili per la sacca, è la seguente:

   	1 l	1,5 l	2 l
   Azoto (g) Amminoacidi (g) Glucosio(g)	5,8 35 100	8,7 53 150	11,6 70 200
   Calorie totali (kcal) Calorie da glucosio (kcal)	540 400	810 600	1080 800
   Sodio (mmol)	35	53	70
   Potassio (mmol)	30	45	60
   Magnesio (mmol)	2,5	3,8	5,0
   Calcio (mmol)	2,3	3,4	4,5
   Acetato (mmol)	60	90	120
   Cloruri (mmol)	40	60	80
   Fosfati come HPO 2- (mmol) 4	15	23	30
   pH	6
   Osmolarità (mOsm/l)	1060

2. POSOLOGIA E MODO DI SOMMINISTRAZIONE

   Somministrare il prodotto solo dopo la rottura della membrana non permanente tra i due compartimenti e la miscelazione del contenuto dei due compartimenti.

   Dosaggio e velocità di infusione

   Il dosaggio dipenderà dai requisiti metabolici, dal dispendio di energia e dalle condizioni cliniche del paziente.

   Negli adulti, il fabbisogno varia da 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1 g di amminoacidi/kg/die) a 0,35 g di azoto/kg/die (circa 2 g di amminoacidi/kg/die).

   Nei bambini, il fabbisogno varia da 0,35 g di azoto/kg/die (circa 2 g di amminoacidi/kg/die) a 0,45 g di azoto/kg/die (circa 3 g di amminoacidi/kg/die).

   Il fabbisogno calorico varia da 25 kcal/kg/die a 40 kcal/kg/die, a seconda dello stato nutrizionale del paziente e del grado di catabolismo.

   La velocità di infusione deve essere adattata a seconda del dosaggio, delle caratteristiche della soluzione infusa, del volume totale da infondere nelle 24 ore e della durata dell’infusione.

   Il tempo di infusione deve essere superiore alle 8 ore. Normalmente, la velocità del flusso viene aumentata gradualmente durante la prima ora, senza superare i 2,5 ml per chilogrammo di peso corporeo all’ora, e la dose massima è 40 ml per chilogrammo di peso corporeo al giorno.

   Via di somministrazione

   La scelta di una vena centrale o periferica dipende dall’osmolarità finale della miscela. Il limite generale accettato per un’infusione periferica è di circa 800 mOsm/l ma questo varia considerevolmente con l’età e con le condizioni generali del paziente e delle caratteristiche delle vene periferiche.

3. AVVERTENZE SPECIALI E PRECAUZIONI DI IMPIEGO

   AVVERTENZE

   Con le formulazioni di CLINIMIX sono state segnalate reazioni di ipersensibilità all’infusione incluse ipotensione, ipertensione, cianosi periferica, tachicardia, dispnea, vomito, nausea, orticaria, eruzione cutanea, prurito, eritema, iperidrosi, piressia e brividi .

   Anafilassi è stata segnalata con altri prodotti per nutrizione parenterale.

   Prima di intraprendere una infusione endovenosa è necessario effettuare un monitoraggio clinico accurato. In caso di segnali o sintomi anormali, per es. ipersensibilità o reazione all’infusione, quest’ultima deve essere subito interrotta.

   Le soluzioni contenenti glucosio devono essere usate con cautela, se del tutto, in pazienti con allergia nota al granturco o suoi derivati.

   Sono stati segnalati precipitati vascolari polmonari nei pazienti che ricevono nutrizione parenterale. In alcuni casi gli esiti sono stati fatali. Un’eccessiva aggiunta di calcio e fosfato aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio. Sono stati segnalati precipitati in soluzione anche in assenza di sale fosfato. Sono stati segnalati precipitati anche lontano dal filtro in linea e una sospetta formazione di precipitato in vivo. Nei casi in cui si presentino segni di sofferenza polmonare, l’infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica. In aggiunta all’ispezione della soluzione, anche il set e il catetere di infusione devono essere periodicamente controllati per la presenza di precipitati.

   In pazienti di età superore ai 28 giorni (adulti inclusi) il ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente a soluzioni endovenose contenenti calcio incluso CLINIMIX N12G20E attraverso la stessa linea di infusione (es. attraverso un connettore ad Y).

   Se si usa la stessa linea di infusione per la somministrazione sequenziale, la linea deve essere lavata accuratamente con un liquido compatibile tra le infusioni.

   Infezione e sepsi possono presentarsi come risultato dell’utilizzo di cateteri endovenosi per la somministrazione delle formulazioni parenterali, manutenzione dei cateteri inadeguata o soluzioni contaminate. L’immunosoppressione ed altri fattori quali l’iperglicemia, la malnutrizione e/o il loro stato di malattia latente, possono predisporre i pazienti a complicazioni da infezione.

   Un accurato controllo sintomatico e di laboratorio per febbre/brividi, leucocitosi, complicazioni tecniche riguardanti il dispositivo di accesso e iperglicemia possono aiutare a riconoscere precocemente le infezioni.

   La comparsa di complicazioni settiche può essere ridotta aumentando l'attenzione ad adottare tecniche asettiche nel posizionamento e nella manutenzione del catetere, come pure tecniche asettiche nella preparazione della formula nutritiva.

   La rialimentazione di pazienti gravemente sottonutriti può provocare la sindrome da rialimentazione, che è caratterizzata dallo spostamento intracellulare di potassio, fosforo e magnesio quando il paziente entra in fase anabolica. Possono svilupparsi anche carenza di tiamina e ritenzione di liquidi. Un monitoraggio attento e un aumento lento dell'assunzione di nutrienti, oltre a evitare una sovralimentazione, possono prevenire queste complicazioni.

   Le soluzioni ipertoniche se infuse in vena periferica possono causare irritazione venosa. La scelta di una somministrazione per vena periferica o centrale dipende dalla osmolarità finale della miscela da infondere.

   Il limite di osmolarità generalmente accettato per una somministrazione in vena periferica è di 800 mOsm/l ma può variare considerevolmente in funzione dell’età, delle condizioni generali del soggetto e delle caratteristiche delle vene periferiche.

   Non collegare sacche in serie per evitare l'embolia gassosa dovuta all'eventuale residuo di aria contenuto nella sacca primaria.

   PRECAUZIONI

   Prima di iniziare l’infusione, devono essere corretti gravi disordini dell’equilibrio idro-elettrolitico, gravi stati di sovraccarico di fluidi e gravi disordini metabolici.

   Possono verificarsi complicazioni metaboliche se l'assunzione di nutrienti non viene adattata alle esigenze del paziente o se il valore metabolico di un componente della dieta non viene valutato accuratamente. Effetti metabolici indesiderati possono derivare dalla somministrazione di nutrienti insufficienti o eccessivi o dalla composizione di una miscela inadatta alle esigenze di un paziente particolare.

   Per un corretto monitoraggio in fase di somministrazione sono necessarie valutazioni cliniche ed esami di laboratorio frequenti. Questi devono includere lo ionogramma ed i test di funzionalità epatica e renale.

   I fabbisogni di elettroliti in pazienti trattati con le soluzioni devono essere accuratamente determinati e monitorati, specialmente per quanto riguarda le soluzioni prive di elettroliti.

   L’intolleranza al glucosio è una complicazione metabolica comune nei pazienti gravemente depleti. A seguito dell’infusione dei prodotti possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare. Il livello di glucosio nel sangue e nelle urine deve essere monitorato di routine e, per i pazienti diabetici, il dosaggio dell’insulina, se necessario, deve essere conseguentemente adattato.

   Utilizzare con prudenza in pazienti con insufficienza renale, in particolare in presenza di iperkaliemia, a causa del rischio di sviluppo o aggravamento dell'acidosi metabolica e dell'iperazotemia, se non viene eseguita la rimozione extrarenale delle scorie. In questi pazienti si deve tenere sotto stretto controllo lo stato dei fluidi e il quadro elettrolitico. In caso di insufficienza renale grave devono essere preferite soluzioni aminoacidiche adeguatamente formulate.

   Utilizzare con prudenza CLINIMIX in pazienti con insufficienza surrenale.

   Evitare sovraccarichi circolatori in particolare in pazienti con edema polmonare, insufficienza e/o scompenso cardiaco. Lo stato dei fluidi deve essere strettamente controllato.

   In pazienti con malattia epatica preesistente o insufficienza epatica, oltre ai test di funzionalità epatica di routine, devono essere controllati eventuali sintomi di iperammoniemia.

   E’ noto che disordini epatobiliari inclusi colestasi, steatosi epatica, fibrosi e cirrosi che potenzialmente portano all’insufficienza epatica, come pure la colicistite, la colelitiasi, possono svilupparsi in alcuni pazienti in nutrizione parenterale. Si ritiene che l’eziologia di questi disordini sia dovuta a più fattori e che possa differire tra pazienti. Pazienti che mostrano parametri di laboratorio anormali o altri segni di disordini epatobiliari devono essere subito indirizzati ad un medico specializzato in disfunzioni epatiche che possa identificare i fattori scatenanti e contribuenti, oltre ad individuare interventi terapeutici e di profilassi.

   Un aumento dell’ammoniaca nel sangue ed iperammoniemia possono verificarsi in pazienti che ricevono soluzioni amminoacidiche. In alcuni pazienti questo può significare la presenza di un disordine congenito del metabolismo aminoacidico (vedere paragrafo 4.3 dell’RCP) o insufficienza epatica.

   L’ammoniaca nel sangue deve essere misurata frequentemente nei neonati e nei bambini per rilevare iperammoniemia, che potrebbe significare la presenza di una anomalia congenita del metabolismo aminoacidico.

   L’iperammoniemia, a seconda dell’entità e dell’eziologia, potrebbe richiedere un intervento immediato.

   Un’infusione troppo rapida di amminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In caso di insorgenza di questi sintomi, interrompere immediatamente l’infusione.

   In generale scegliere con cautela la dose per i pazienti anziani, in modo da tenere in considerazione la maggiore frequenza della diminuzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca e la presenza di malattie concomitanti o di altre terapie farmacologiche.

   Popolazione pediatrica

   • Non sono stati effettuati studi sulla popolazione pediatrica.
   • Vedere sopra circa il monitoraggio della iperammoniemia nei pazienti pediatrici.

4. INFORMAZIONI PRATICHE SU PREPARAZIONE E MANIPOLAZIONE

   Attenzione: Somministrare il prodotto solo dopo la rottura della membrana di separazione e la miscelazione del contenuto di entambi i compartimenti.

   1.		2.		3.
   4.	Strappare dall’alto per aprire l’involucro esterno. Sollevare l’area dell’occhiello di sospensione per rimuovere la soluzione dalla parte superiore della sacca. Arrotolare saldamente la sacca, finché la membrana di separazione non sia completamente aperta (circa per metà).	5.	Strappare la parte anteriore dell’involucro esterno per mostrare la sacca di CLINIMIX. Gettare l’involucro esterno e l’assorbitore di ossigeno. Mescolare la sacca capovolgendola per circa 3 volte.	6.	Collocare la sacca di piatto, su una superficie orizzontale e pulita e con la maniglia rivolta verso di sé. Appendere la sacca. Staccare, con un movimento rotatorio, la protezione dal punto di somministrazione. Collegare saldamente il connettore dello spike.

   Utilizzare solo se la soluzione è limpida, incolore o leggermente gialla e se la sacca non è danneggiata. CLINIMIX deve essere a temperatura ambiente prima dell’uso.

   L’attivazione di CLINIMIX può essere effettuata nell’involucro esterno o dopo la sua rimozione.

   Solo per uso singolo.

   Non conservare eventuali residui inutilizzati e gettare tutti i dispositivi dopo l’uso. Non riconnettere sacche parzialmente utilizzate.

   Non utilizzare in collegamenti in serie.

   Integrazione

   Lipidi, vitamine ed oligoelementi devono essere somministrati a pazienti sottoposti a nutrizione parenterale prolungata.

   Se sono necessarie integrazioni, verificarne le compatibilità e controllare la stabilità delle miscele.

   L’integrazione può essere effettuata dopo aver rotto la membrana di separazione (dopo che le due soluzioni sono state miscelate) per tutti gli altri additivi. CLINIMIX può essere integrato con:

   – Emulsioni lipidiche (per esempio ClinOleic) in un quantitativo da 50 a 250 ml per litro di CLINIMIX

   	CLINIMIX N12G20E 1 l + 100 ml di lipidi al 20%	CLINIMIX N12G20E 1,5 l + 250 ml di lipidi al 20%	CLINIMIX N12G20E 2 l + 250 ml di lipidi al 20%
   Azoto (g)	5,8	8,7	11,6
   Amminoacidi (g)	35	53	70
   Glucosio (g)	100	150	200
   Lipidi (g)	20	50	50
   Calorie totali (kcal)	740	1310	1580
   Calorie da glucosio (kcal)	400	600	800
   Calorie da lipidi (kcal)	200	500	500
   Rapporto glucosio/lipidi	67/33	55/45	62/38
   Sodio (mmol)	35	53	70
   Potassio (mmol)	30	45	60
   Magnesio (mmol)	2,5	3,8	5,0
   Calcio (mmol)	2,3	3,4	4,5
   Acetato (mmol)	60	90	120
   Cloruri (mmol)	30	60	80
   Fosfati come HPO 2- 4	15	23	30
   (mmol)
   pH	6	6	6
   Osmolarità (mOsm/l)	990	950	975

   • Elettroliti: per litro di CLINIMIX

     	Sodio	Potassio	Magnesio	Calcio
     Fino ad una concentrazione finale di	80 mmol	60 mmol	5,6 mmol	3,0 mmol

   • Oligoelementi: per litro di CLINIMIX

     Fino ad una concentrazione finale di	Rame	10 mol	Zinco	77 mol
     Cromo	0,14 mol	Manganese	2,5 mol
     Fluoro	38 mol	Cobalto	0,0125 mol
     Selenio	0,44 mol	Molibdeno	0,13 mol
     Iodio	0,5 mol	Ferro	10 mol

   • Vitamine: per litro di CLINIMIX

   Fino ad una concentrazione finale di	Vitamina A	1750 U.I.	Biotina	35g
   Vitamina B6	2,27 mg	Vitamina B1	1,76 mg
   Vitamina D	110 U.I.	Acido folico	207g
   Vitamina B12	3,0 g	Vitamina B2	2,07 mg
   Vitamina E	5,1 mg	Vitamina C	63 mg
   Vitamina PP	23 mg	Vitamina B5	8,63 mg
   Vitamina K	75g

   I dati di stabilità in seguito a miscelazione di CLINIMIX con altre emulsioni lipidiche in commercio ed altri additivi o nutrienti sono disponibili su richiesta.

   Se si osserva una leggera opalescenza, mescolare accuratamente la miscela, agitando delicatamente, in modo da ottenere una emulsione omogenea prima dell’infusione.

   Le eventuali aggiunte devono essere effettuate in condizioni asettiche.

   Le aggiunte devono essere fatte con una siringa o mediante un set di trasferimento.

   • Aggiunta con una siringa o set di trasferimento con ago
     • Preparare il punto d’iniezione (il punto d’accesso singolo, vedere le figure 2 o 4 nell’RCP).
     • Perforare la membrana ed iniettare.
     • Miscelare la soluzione e gli additivi.

   • Aggiunta mediante set di trasferimento munito di punta
     • Fare riferimento alle “Istruzioni per l’uso” del set di trasferimento per lipidi utilizzato.
     • Connettere la punta al sito di accesso ai lipidi (punto d’accesso più lungo).

       Incompatibilità

       Alcune integrazioni possono essere incompatibili, fare riferimento al produttore per maggiori dettagli.

       Se le integrazioni si rendono necessarie, la compatibilità e la stabilità delle miscele finali devono essere controllate.

       La soluzione non deve essere somministrata prima, contemporaneamente o dopo una infusione di sangue tramite lo stesso set d’infusione per la possibilità di pseudoagglutinazione.

       CLINIMIX N12G20E contiene ioni calcio che aumentano il rischio della formazione di precipitati coagulati nel sangue o componenti del sangue trattati con citrato come anticoagulante/conservante.

       Come per altre miscele per nutrizione parenterale, devono essere considerati i rapporti tra calcio e fosfato. Una aggiunta eccessiva di calcio e fosfato, specialmente sotto forma di sali minerali, può portare alla formazione di precipitati di fosfato di calcio.

       Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante di ceftriaxone e CLINIMIX N12G20E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato).

       In pazienti con età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti) ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente per via endovenosa con soluzioni contenenti calcio, incluso CLINIMIX N12G20E tramite la stessa linea di infusione (vedere il paragrafo “Avvertenze”).

       Se viene utilizzata la stessa linea di infusione per somministrazioni susseguenti, la linea deve essere lavata internamente con un fluido compatibile tra le infusioni.

5. PERIODO DI VALIDITÀ

2 anni se conservato nell’involucro esterno.

Si raccomanda l’utilizzo del prodotto immediatamente dopo l’apertura della membrana di separazione non permanente tra i due compartimenti. Comunque una volta ricostituita (membrana di separazione non permanente interna aperta) è stato dimostrato che l’emulsione ricostituita è stabile a una temperatura compresa tra 2°C e 8°C per un massimo di 7 giorni, seguita da un massimo di 48 ore a temperature non superiori a 25°C.

Una volta effettuate le integrazioni, da un punto di vista microbiologico, la miscela deve essere utilizzata immediatamente. Se non utilizzata immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione prima dell’uso sono sotto la responsabilità dell’utilizzatore e non dovrebbero eccedere le 24 ore tra 2 e 8 °C, a meno che le miscelazioni non siano state effettuate in area controllata ed in condizioni asettiche validate. In caso siano richiesti tempi di conservazione più lunghi in circostanze eccezionali, si può contattare il produttore dato che sono disponibili informazioni relative alla stabilità chimica e fisica in uso per 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25C per i prodotti elencati nel paragrafo precedente.

Foglio illustrativo: informazioni per il paziente

CLINIMIX N9G20E, soluzione per infusione

Legga attentamente questo foglio prima che le sia somministrato questo medicinale, perchè contiene importanti informazioni per lei.

• Conservi questo foglio. Potrebbe aver bisogno di leggerlo di nuovo.
• Se ha qualsiasi dubbio, si rivolga al medico o all’infermiere.
• Se si manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico o all’infermiere. Vedere paragrafo 4.

Contenuto di questo foglio:

1. Che cos’è CLINIMIX e perchè viene somministrato
2. Cosa deve sapere prima che CLINIMIX le sia somministrato
3. Come viene somministrato CLINIMIX
4. Possibili effetti indesiderati
5. Come conservare CLINIMIX
6. Contenuto della confezione e altre informazioni

1. Che cos'è CLINIMIX e perchè viene somministrato

   CLINIMIX è una soluzione per infusione. E’confezionata in una sacca a due compartimenti. Un compartimento contiene una soluzione di amminoacidi con elettroliti mentre il secondo contiene una soluzione di glucosio con calcio cloruro. I compartimenti sono separati da una membrana non permanente. Appena prima della somministrazione, il contenuto dei due compartimenti viene miscelato arrotolando l’estremità superiore della sacca per attivare le membrane.

   CLINIMIX viene somministrato per fornire nutrimento in adulti e bambini mediante un tubo in una vena, quando non sia idonea la normale alimentazione per bocca.

   CLINIMIX deve essere somministrato esclusivamente sotto controllo medico.

2. Cosa deve sapere prima che CLINIMIX le sia somministrato CLINIMIX non deve essere somministrato se:

   • è allergico ad uno qualsiasi dei componenti di questo medicinale (elencati al paragrafo 6).
   • l’uso di determinati amminoacidi crea problemi al suo corpo.
   • ha troppo zucchero nel sangue (iperglicemia grave).
   • il suo sangue è eccessivamente acido (acidosi metabolica dovuta ad un eccesso di lattato).
   • i livelli di sodio, potassio, magnesio, calcio e/o fosforo nel suo sangue sono troppo elevati (ipernatremia, iperkalemia, ipermagnesemia, ipercalcemia e/o iperfosfatemia).
   • Nei bambini di età inferiore a 28 giorni, il ceftriaxone non deve essere co-somministrato con soluzioni ev

     contenenti calcio a causa del rischio di formazione di particelle.

     In tutti i casi, il medico deciderà se lei dovrà ricevere questa medicina sulla base di fattori quali età, peso e condizione clinica, insieme ai risultati degli esami eseguiti.

     Avvertenze e precauzioni

     Parli con il medico o con l’infermiere prima che CLINIMIX le sia somministrato.

     In caso di sviluppo di qualsiasi segno o sintomo di reazione allergica come febbre, brividi, eruzioni cutanee o difficoltà respiratoria, eccessiva sudorazione, nausea o mal di testa, informi il medico o l’infermiere: l’infusione deve essere immediatamente interrotta. Il medico controllerà le sue condizioni mentre riceve questo medicinale e potrebbe cambiare il dosaggio o darle nutrienti in aggiunta come lipidi, vitamine, elettroliti ed oligoelementi qualora lo ritenesse opportuno.

     Alcuni farmaci e determinate malattie possono accrescere il rischio di infezione o di sepsi (presenza di batteri nel sangue). Il rischio di infezione o sepsi è particolarmente elevato quando si infila un tubo (catetere endovenoso) in una vena. Il medico la visiterà con cura per individuare eventuali segni di infezione. Il rischio di infezione può essere ridotto usando una “tecnica asettica" ("senza germi") quando si posiziona e si mantiene il catetere e quando si prepara la formula nutritiva.

     CLINIMIX con elettroliti contiene calcio. Non deve essere somministrato insieme all’antibiotico ceftriaxone per il rischio di formazione di particelle

     Se lei è gravemente malnutrito, tanto da aver bisogno di ricevere nutrimento per via endovenosa, si raccomanda di iniziare la nutrizione parenterale lentamente e con attenzione.

     Il medico controllerà le sue condizioni all’inizio dell’infusione, in particolare se lei ha problemi epatici, renali, surrenali, cardiaci o di circolazione. Il medico deve inoltre essere informato di qualsiasi grave condizione che riguardi come il suo corpo gestisce gli zuccheri, i grassi, le proteine o i sali (disordini metabolici). L’infusione deve essere interrotta in caso di sviluppo di segni anormali, inclusa l’irritazione venosa.

     Per verificare l’efficacia e la sicurezza della somministrazione, il medico effettuerà test clinici e di laboratorio mentre lei riceve questo medicinale. Se lei riceve questo medicinale per diverse settimane il suo sangue verrà esaminato su base regolare. In particolare, in caso di intolleranza al glucosio, il glucosio nel sangue e nell’urina deve essere regolarmente controllato, e se lei è diabetico, il dosaggio dell’insulina potrebbe essere modificato.

     Altri medicinali e CLINIMIX

     Informi il medico se sta assumendo o utilizzando, ha recentemente assunto o utilizzato o potrebbe assumere o utilizzare qualsiasi altro medicinale.

     CLINIMIX con elettroliti contiene calcio. Non deve essere dato insieme all’antibiotico ceftriaxone a causa del rischio di formazione di particelle.

     A causa del suo contenuto di potassio, CLINIMIX deve essere somministrato con cautela in pazienti trattati con diuretici risparmiatori di potassio (per es. amiloride, spironolattone, triamterene), con inibitori degli enzimi che convertono l’angiotensina (ACE-inibitori), antagonisti del recettore dell’angiotensina II, o gli immunosoppressori tacrolimo e ciclosporine in relazione al rischio di iperkaliemia.

     Gravidanza, allattamento e fertilità

     Se è in corso una gravidanza, se sospetta o sta pianificando una gravidanza o se sta allattando con latte materno chieda consiglio al medico prima che questo medicinale le sia somministrato.

3. Come viene somministrato CLINIMIX

   Prima di somministrare il prodotto, la membrana non permanente tra i due compartimenti deve essere rotta ed il contenuto dei due compartimenti deve essere miscelato.

   CLINIMIX può essere dato agli adulti ed ai bambini.

   E’ una soluzione per infusione da somministrare mediante un tubo in una vena del suo braccio o in una vena grande del suo torace.

   Dosaggio – adulti e bambini

   Il suo medico deciderà la quantità da somministrarle e per quanto tempo. Ciò dipenderà dall’età, dal peso e dall’altezza, dalla sua condizione clinica, dal volume di fluido giornaliero e dalle sue necessità energetiche e di azoto.

   Prenda CLINIMIX seguendo sempre esattamente le istruzioni del medico.Se ha dubbi consulti il medico. La prescrizione può essere continuata per tutto il tempo necessario, a seconda della sua condizione clinica. L’infusione di una sacca dura di solito tra 8 e 24 ore.

   Se le viene somministrato più CLINIMIX del dovuto

   Se la dose data è troppo alta o l’infusione è troppo veloce, può aumentare la quantità di sangue in circolazione o il suo sangue potrebbe diventare troppo acido. È possibile che il contenuto di glucosio aumenti i livelli del glucosio presenti nel suo sangue e nelle sue urine. La somministrazione di un volume troppo elevato può causare nausea, vomito, brividi e squilibri elettrolitici; in tali condizioni l’infusione deve essere interrotta immediatamente.

   In alcuni casi gravi, il suo medico può sottoporla temporaneamente a dialisi renale per aiutare i suoi reni a eliminare il prodotto in eccesso.

   Per impedire che accadano tali eventi, il suo medico monitorerà regolarmente la sua condizione e analizzerà i suoi parametri ematici.

   Se ha qualsiasi dubbio sull’uso di questo prodotto, si rivolga al medico.

4. Possibili effetti indesiderati

   Come tutti i medicinali, questo medicinale può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino. Se percepisce cambiamenti nel modo in cui si sente, durante o dopo il trattamento, lo comunichi prontamente al medico o all’infermiere.

   Gli esami che effettuerà il medico mentre il medicinale le viene somministrato hanno lo scopo di ridurre i rischi di effetti indesiderati.

   In caso di sviluppo di qualsiasi segno anormale o sintomo di reazione allergica come pressione del sangue eccessivamente bassa o alta, comparsa di colorazione blu o rossa della pelle, frequenza cardiaca troppo elevata, difficoltà respiratoria, nausea, vomito, eruzioni cutanee, aumento della temperatura corporea, eccessiva sudorazione, brividi e tremori, l’infusione deve essere immediatamente interrotta.

   Sono stati osservati altri effetti indesiderati, che si verificano con maggiore o minore frequenza:

   • Anafilassi (seria reazione allergica che insorge rapidamente e che può causare la morte).
   • Alte concentrazioni di glucosio, ammoniaca e composti contenenti azoto nel sangue.
   • Compromissione della funzione epatica, analisi del sangue anormali per la funzionalità epatica.
   • Infiammazione della cistifellea, presenza di calcoli biliari nella cistifellea.
   • Infiammazione venosa nel punto di iniezione, irritazione venosa, dolore, irritazione, calore, gonfiore.
   • Presenza di glucosio nelle urine.
   • Coma diabetico.
   • Formazione di piccole particelle che bloccano i vasi sanguigni polmonari.

     Segnalazione degli effetti indesiderati

     Se manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico o all’infermiere. Lei può inoltre segnalare gli effetti indesiderati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.aifa.gov.it/responsabili-farmacovigilanza. Segnalando gli effetti indesiderati lei può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.

5. Come conservare CLINIMIX

   Tenere questo medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.

   Questo medicinale non deve essere somministrato dopo la data di scadenza che è riportata sul contenitore e sulla confezione esterna (MM/AAAA). La data di scadenza si riferisce all’ultimo giorno di quel mese.

   Non congelare.

   Tenere il contenitore nell’imballaggio esterno.

   Non getti alcun medicinale nell’acqua di scarico o nei rifiuti domestici. Chieda al farmacista come eliminare i medicinali che non utilizza più. Questo aiuterà a proteggere l’ambiente.

6. Contenuto della confezione ed altre informazioni

Cosa contiene CLINIMIX

I principi attivi per ciascuna sacca della soluzione ricostituita sono:

Principi attivi	1 l	1,5 l	2 l
L-alanina	5,70 g	8,54 g	11,38 g
L-arginina	3,17 g	4,75 g	6,32 g
Glicina	2,84 g	4,25 g	5,66 g
L-istidina	1,32 g	1,98 g	2,64 g
L-isoleucina	1,65 g	2,48 g	3,30 g
L-leucina	2,01 g	3,02 g	4,02 g
L-lisina	1,60 g	2,39 g	3,19 g
(come lisina cloridrata)	(2,00 g)	(2,99 g)	(4,00 g)
L-metionina	1,10 g	1,65 g	2,20 g
L-fenilalanina	1,54 g	2,31 g	3,08 g
L-prolina	1,87 g	2,81 g	3,74 g
L-serina	1,38 g	2,06 g	2,75 g
L-treonina	1,16 g	1,73 g	2,31 g
L-triptofano	0,50 g	0,74 g	0,99 g
L-tirosina	0,11 g	0,17 g	0,22 g
L-valina	1,60 g	2,39 g	3,19 g
Sodio acetato, 3H2O	2,16 g	3,23 g	4,31 g
Potassio fosfato bibasico	2,61 g	3,92 g	5,22 g
Sodio cloruro	1,12 g	1,68 g	2,24 g
Magnesio cloruro, 6H2O	0,51 g	0,77 g	1,02 g
Glucosio anidro	100 g	150 g	200 g
(come glucosio monoidrato)	(110 g)	(165 g)	(220 g)
Calcio cloruro, 2H2O	0,33 g	0,50 g	0,66 g

Gli altri componenti sono:

• acido acetico, acido cloridrico (per l’aggiustamento del pH della soluzione),
• acqua per preparazioni iniettabili.

Descrizione dell’aspetto di CLINIMIX e contenuto della confezione

CLINIMIX è una soluzione per infusione confezionata in una sacca a due compartimenti, che è una sacca in plastica multistrato. Il materiale dello strato interno (di contatto) della sacca è progettato per essere compatibile con i costituenti e gli additivi autorizzati.

Prima della ricostituzione, le soluzioni di amminoacidi e di glucosio sono limpide e incolori o lievemente gialle. Dopo la ricostituzione la soluzione è ancora limpida e incolore o lievemente gialla.

Per impedire il contatto con l’ossigeno dell’aria, la sacca è confezionata in un involucro esterno con barriera all’ossigeno, che contiene un sacchetto che assorbe l’ossigeno.

Confezioni

Sacca da 1000 ml: scatola con 8 sacche 1000 ml: 1 sacca

Sacca da 1500 ml: scatola con 6 sacche 1500 ml: 1 sacca

Sacca da 2000 ml: scatola con 4 sacche 2000 ml: 1 sacca

E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

Per ulteriori informazioni su CLINIMIX, contatti il titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio:

BAXTER S.p.A.

Piazzale dell’Industria 20

00144 ROMA

Produttori

Baxter Healthcare, Caxton way, Thetford, Norfolk IP24 3SE, The United Kingdom Baxter, Boulevard René Branquart, 80, 7860 Lessines, Belgium

Questo medicinale è autorizzato negli Stati Membri dello Spazio Economico Europeo con le seguenti denominazioni:

CLINIMIX N9G20E, soluzione per infusione

Questo foglio illustrativo è stato rivisto l’ultima volta a:

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Le informazioni seguenti sono destinate esclusivamente agli operatori sanitari:

1. COMPOSIZIONE QUANTITATIVA

   Dopo miscelazione del contenuto dei due compartimenti, la composizione della miscela binaria, per tutti i formati disponibili per la sacca, è la seguente:

   	1 l	1,5 l	2 l
   Azoto (g) Amminoacidi (g) Glucosio(g)	4,6 28 100	6,8 41 150	9,1 55 200
   Calorie totali (kcal) Calorie da glucosio (kcal)	510 400	765 600	1020 800
   Sodio (mmol)	35	53	70
   Potassio (mmol)	30	45	60
   Magnesio (mmol)	2,5	3,8	5,0
   Calcio (mmol)	2,3	3,4	4,5
   Acetato (mmol)	50	75	100
   Cloruri (mmol)	40	60	80
   Fosfati come HPO 2- (mmol) 4	15	23	30
   pH	6
   Osmolarità (mOsm/l)	980

2. POSOLOGIA E MODO DI SOMMINISTRAZIONE

   Somministrare il prodotto solo dopo la rottura della membrana non permanente tra i due compartimenti e la miscelazione del contenuto dei due compartimenti.

   Dosaggio e velocità di infusione

   Il dosaggio dipenderà dai requisiti metabolici, dal dispendio di energia e dalle condizioni cliniche del paziente.

   Negli adulti, il fabbisogno varia da 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1 g di amminoacidi/kg/die) a 0,35 g di azoto/kg/die (circa 2 g di amminoacidi/kg/die).

   Nei bambini, il fabbisogno varia da 0,35 g di azoto/kg/die (circa 2 g di amminoacidi/kg/die) a 0,45 g di azoto/kg/die (circa 3 g di amminoacidi/kg/die).

   Il fabbisogno calorico varia da 25 kcal/kg/die a 40 kcal/kg/die, a seconda dello stato nutrizionale del paziente e del grado di catabolismo.

   La velocità di infusione deve essere adattata a seconda del dosaggio, delle caratteristiche della soluzione infusa, del volume totale da infondere nelle 24 ore e della durata dell’infusione.

   Il tempo di infusione deve essere superiore alle 8 ore. Normalmente, la velocità del flusso viene aumentata gradualmente durante la prima ora, senza superare i 2,5 ml per chilogrammo di peso corporeo all’ora, e la dose massima è 40 ml per chilogrammo di peso corporeo al giorno.

   Via di somministrazione

   La scelta di una vena centrale o periferica dipende dall’osmolarità finale della miscela. Il limite generale accettato per un’infusione periferica è di circa 800 mOsm/l ma questo varia considerevolmente con l’età e con le condizioni generali del paziente e delle caratteristiche delle vene periferiche.

3. AVVERTENZE SPECIALI E PRECAUZIONI DI IMPIEGO

   AVVERTENZE

   Con le formulazioni di CLINIMIX sono state segnalate reazioni di ipersensibilità all’infusione incluse ipotensione, ipertensione, cianosi periferica, tachicardia, dispnea, vomito, nausea, orticaria, eruzione cutanea, prurito, eritema, iperidrosi, piressia e brividi .

   Anafilassi è stata segnalata con altri prodotti per nutrizione parenterale.

   Prima di intraprendere una infusione endovenosa è necessario effettuare un monitoraggio clinico accurato. In caso di segnali o sintomi anormali, per es. ipersensibilità o reazione all’infusione, quest’ultima deve essere subito interrotta.

   Le soluzioni contenenti glucosio devono essere usate con cautela, se del tutto, in pazienti con allergia nota al granturco o suoi derivati.

   Sono stati segnalati precipitati vascolari polmonari nei pazienti che ricevono nutrizione parenterale. In alcuni casi gli esiti sono stati fatali. Un’eccessiva aggiunta di calcio e fosfato aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio. Sono stati segnalati precipitati in soluzione anche in assenza di sale fosfato. Sono stati segnalati precipitati anche lontano dal filtro in linea e una sospetta formazione di precipitato in vivo. Nei casi in cui si presentino segni di sofferenza polmonare, l’infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica. In aggiunta all’ispezione della soluzione, anche il set e il catetere di infusione devono essere periodicamente controllati per la presenza di precipitati.

   In pazienti di età superore ai 28 giorni (adulti inclusi) il ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente a soluzioni endovenose contenenti calcio incluso CLINIMIX N9G20E attraverso la stessa linea di infusione (es. attraverso un connettore ad Y).

   Se si usa la stessa linea di infusione per la somministrazione sequenziale, la linea deve essere lavata accuratamente con un liquido compatibile tra le infusioni.

   Infezione e sepsi possono presentarsi come risultato dell’utilizzo di cateteri endovenosi per la somministrazione delle formulazioni parenterali, manutenzione dei cateteri inadeguata o soluzioni contaminate. L’immunosoppressione ed altri fattori quali l’iperglicemia, la malnutrizione e/o il loro stato di malattia latente, possono predisporre i pazienti a complicazioni da infezione.

   Un accurato controllo sintomatico e di laboratorio per febbre/brividi, leucocitosi, complicazioni tecniche riguardanti il dispositivo di accesso e iperglicemia possono aiutare a riconoscere precocemente le infezioni.

   La comparsa di complicazioni settiche può essere ridotta aumentando l'attenzione ad adottare tecniche asettiche nel posizionamento e nella manutenzione del catetere, come pure tecniche asettiche nella preparazione della formula nutritiva.

   La rialimentazione di pazienti gravemente sottonutriti può provocare la sindrome da rialimentazione, che è caratterizzata dallo spostamento intracellulare di potassio, fosforo e magnesio quando il paziente entra in fase anabolica. Possono svilupparsi anche carenza di tiamina e ritenzione di liquidi. Un monitoraggio attento e un aumento lento dell'assunzione di nutrienti, oltre a evitare una sovralimentazione, possono prevenire queste complicazioni.

   Le soluzioni ipertoniche se infuse in vena periferica possono causare irritazione venosa. La scelta di una somministrazione per vena periferica o centrale dipende dalla osmolarità finale della miscela da infondere.

   Il limite di osmolarità generalmente accettato per una somministrazione in vena periferica è di 800 mOsm/l ma può variare considerevolmente in funzione dell’età, delle condizioni generali del soggetto e delle caratteristiche delle vene periferiche.

   Non collegare sacche in serie per evitare l'embolia gassosa dovuta all'eventuale residuo di aria contenuto nella sacca primaria.

   PRECAUZIONI

   Prima di iniziare l’infusione, devono essere corretti gravi disordini dell’equilibrio idro-elettrolitico, gravi stati di sovraccarico di fluidi e gravi disordini metabolici.

   Possono verificarsi complicazioni metaboliche se l'assunzione di nutrienti non viene adattata alle esigenze del paziente o se il valore metabolico di un componente della dieta non viene valutato accuratamente. Effetti metabolici indesiderati possono derivare dalla somministrazione di nutrienti insufficienti o eccessivi o dalla composizione di una miscela inadatta alle esigenze di un paziente particolare.

   Per un corretto monitoraggio in fase di somministrazione sono necessarie valutazioni cliniche ed esami di laboratorio frequenti. Questi devono includere lo ionogramma ed i test di funzionalità epatica e renale.

   I fabbisogni di elettroliti in pazienti trattati con le soluzioni devono essere accuratamente determinati e monitorati, specialmente per quanto riguarda le soluzioni prive di elettroliti.

   L’intolleranza al glucosio è una complicazione metabolica comune nei pazienti gravemente depleti. A seguito dell’infusione dei prodotti possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare. Il livello di glucosio nel sangue e nelle urine deve essere monitorato di routine e, per i pazienti diabetici, il dosaggio dell’insulina, se necessario, deve essere conseguentemente adattato.

   Utilizzare con prudenza in pazienti con insufficienza renale, in particolare in presenza di iperkaliemia, a causa del rischio di sviluppo o aggravamento dell'acidosi metabolica e dell'iperazotemia, se non viene eseguita la rimozione extrarenale delle scorie. In questi pazienti si deve tenere sotto stretto controllo lo stato dei fluidi e il quadro elettrolitico. In caso di insufficienza renale grave devono essere preferite soluzioni aminoacidiche adeguatamente formulate.

   Utilizzare con prudenza CLINIMIX in pazienti con insufficienza surrenale.

   Evitare sovraccarichi circolatori in particolare in pazienti con edema polmonare, insufficienza e/o scompenso cardiaco. Lo stato dei fluidi deve essere strettamente controllato.

   In pazienti con malattia epatica preesistente o insufficienza epatica, oltre ai test di funzionalità epatica di routine, devono essere controllati eventuali sintomi di iperammoniemia.

   E’ noto che disordini epatobiliari inclusi colestasi, steatosi epatica, fibrosi e cirrosi che potenzialmente portano all’insufficienza epatica, come pure la colicistite, la colelitiasi, possono svilupparsi in alcuni pazienti in nutrizione parenterale. Si ritiene che l’eziologia di questi disordini sia dovuta a più fattori e che possa differire tra pazienti. Pazienti che mostrano parametri di laboratorio anormali o altri segni di disordini epatobiliari devono essere subito indirizzati ad un medico specializzato in disfunzioni epatiche che possa identificare i fattori scatenanti e contribuenti, oltre ad individuare interventi terapeutici e di profilassi.

   Un aumento dell’ammoniaca nel sangue ed iperammoniemia possono verificarsi in pazienti che ricevono soluzioni amminoacidiche. In alcuni pazienti questo può significare la presenza di un disordine congenito del metabolismo aminoacidico (vedere paragrafo 4.3 dell’RCP) o insufficienza epatica.

   L’ammoniaca nel sangue deve essere misurata frequentemente nei neonati e nei bambini per rilevare iperammoniemia, che potrebbe significare la presenza di una anomalia congenita del metabolismo aminoacidico.

   L’iperammoniemia, a seconda dell’entità e dell’eziologia, potrebbe richiedere un intervento immediato.

   Un’infusione troppo rapida di amminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In caso di insorgenza di questi sintomi, interrompere immediatamente l’infusione.

   In generale scegliere con cautela la dose per i pazienti anziani, in modo da tenere in considerazione la maggiore frequenza della diminuzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca e la presenza di malattie concomitanti o di altre terapie farmacologiche.

   Popolazione pediatrica

   • Non sono stati effettuati studi sulla popolazione pediatrica.
   • Vedere sopra circa il monitoraggio della iperammoniemia nei pazienti pediatrici.

4. INFORMAZIONI PRATICHE SU PREPARAZIONE E MANIPOLAZIONE

   Attenzione: Somministrare il prodotto solo dopo la rottura della membrana di separazione e la miscelazione del contenuto di entambi i compartimenti.

   1.		2.		3.
   4.	Strappare dall’alto per aprire l’involucro esterno. Sollevare l’area dell’occhiello di sospensione per rimuovere la soluzione dalla parte superiore della sacca. Arrotolare saldamente la sacca, finché la membrana di separazione non sia completamente aperta (circa per metà).	5.	Strappare la parte anteriore dell’involucro esterno per mostrare la sacca di CLINIMIX. Gettare l’involucro esterno e l’assorbitore di ossigeno. Mescolare la sacca capovolgendola per circa 3 volte.	6.	Collocare la sacca di piatto, su una superficie orizzontale e pulita e con la maniglia rivolta verso di sé. Appendere la sacca. Staccare, con un movimento rotatorio, la protezione dal punto di somministrazione. Collegare saldamente il connettore dello spike.

   Utilizzare solo se la soluzione è limpida, incolore o leggermente gialla e se la sacca non è danneggiata. CLINIMIX deve essere a temperatura ambiente prima dell’uso.

   L’attivazione di CLINIMIX può essere effettuata nell’involucro esterno o dopo la sua rimozione.

   Solo per uso singolo.

   Non conservare eventuali residui inutilizzati e gettare tutti i dispositivi dopo l’uso. Non riconnettere sacche parzialmente utilizzate.

   Non utilizzare in collegamenti in serie.

   Integrazione

   Lipidi, vitamine ed oligoelementi devono essere somministrati a pazienti sottoposti a nutrizione parenterale prolungata.

   Se sono necessarie integrazioni, verificarne le compatibilità e controllare la stabilità delle miscele.

   L’integrazione può essere effettuata dopo aver rotto la membrana di separazione (dopo che le due soluzioni sono state miscelate) per tutti gli altri additivi. CLINIMIX può essere integrato con:

   – Emulsioni lipidiche (per esempio ClinOleic) in un quantitativo da 50 a 250 ml per litro di CLINIMIX

   CLINIMIX N9G20E

   CLINIMIX N9G20E

   CLINIMIX N9G20E

   	1 l + 100 ml di lipidi al 20%	1,5 l + 250 ml di lipidi al 20%	2 l + 250 ml di lipidi al 20%
   Azoto (g)	4,6	6,8	9,1
   Amminoacidi (g)	28	41	55
   Glucosio (g)	100	150	200
   Lipidi (g)	20	50	50
   Calorie totali (kcal)	710	1265	1520
   Calorie da glucosio (kcal)	400	600	800
   Calorie da lipidi (kcal)	200	500	500
   Rapporto glucosio/lipidi	67/33	55/45	62/38
   Sodio (mmol)	35	53	70
   Potassio (mmol)	30	45	60
   Magnesio (mmol)	2,5	3,8	5,0
   Calcio (mmol)	2,3	3,4	4,5
   Acetato (mmol)	50	75	100
   Cloruri (mmol)	40	60	80
   Fosfati come HPO 2- 4	15	23	30
   (mmol)
   pH	6	6	6
   Osmolarità (mOsm/l)	915	880	900

   • Elettroliti: per litro di CLINIMIX

     	Sodio	Potassio	Magnesio	Calcio
     Fino ad una concentrazione finale di	80 mmol	60 mmol	5,6 mmol	3,0 mmol

   • Oligoelementi: per litro di CLINIMIX

     Fino ad una concentrazione finale di	Rame	10 mol	Zinco	77 mol
     Cromo	0,14 mol	Manganese	2,5 mol
     Fluoro	38 mol	Cobalto	0,0125 mol
     Selenio	0,44 mol	Molibdeno	0,13 mol
     Iodio	0,5 mol	Ferro	10 mol

   • Vitamine: per litro di CLINIMIX

   Fino ad una concentrazione finale di	Vitamina A	1750 U.I.	Biotina	35g
   Vitamina B6	2,27 mg	Vitamina B1	1,76 mg
   Vitamina D	110 U.I.	Acido folico	207g
   Vitamina B12	3,0 g	Vitamina B2	2,07 mg
   Vitamina E	5,1 mg	Vitamina C	63 mg
   Vitamina PP	23 mg	Vitamina B5	8,63 mg
   Vitamina K	75g

   I dati di stabilità in seguito a miscelazione di CLINIMIX con altre emulsioni lipidiche in commercio ed altri additivi o nutrienti sono disponibili su richiesta.

   Se si osserva una leggera opalescenza, mescolare accuratamente la miscela, agitando delicatamente, in modo da ottenere una emulsione omogenea prima dell’infusione.

   Le eventuali aggiunte devono essere effettuate in condizioni asettiche.

   Le aggiunte devono essere fatte con una siringa o mediante un set di trasferimento.

   • Aggiunta con una siringa o set di trasferimento con ago
     • Preparare il punto d’iniezione (il punto d’accesso singolo, vedere le figure 2 o 4 nell’RCP).
     • Perforare la membrana ed iniettare.
     • Miscelare la soluzione e gli additivi.

   • Aggiunta mediante set di trasferimento munito di punta
     • Fare riferimento alle “Istruzioni per l’uso” del set di trasferimento per lipidi utilizzato.
     • Connettere la punta al sito di accesso ai lipidi (punto d’accesso più lungo).

       Incompatibilità

       Alcune integrazioni possono essere incompatibili, fare riferimento al produttore per maggiori dettagli.

       Se le integrazioni si rendono necessarie, la compatibilità e la stabilità delle miscele finali devono essere controllate.

       La soluzione non deve essere somministrata prima, contemporaneamente o dopo una infusione di sangue tramite lo stesso set d’infusione per la possibilità di pseudoagglutinazione.

       CLINIMIX N9G15E contiene ioni calcio che aumentano il rischio della formazione di precipitati coagulati nel sangue o componenti del sangue trattati con citrato come anticoagulante/conservante.

       Come per altre miscele per nutrizione parenterale, devono essere considerati i rapporti tra calcio e fosfato. Una aggiunta eccessiva di calcio e fosfato, specialmente sotto forma di sali minerali, può portare alla formazione di precipitati di fosfato di calcio.

       Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante di ceftriaxone e CLINIMIX N9G20E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato).

       In pazienti con età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti) ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente per via endovenosa con soluzioni contenenti calcio, incluso CLINIMIX N9G20E tramite la stessa linea di infusione (vedere il paragrafo “Avvertenze”).

       Se viene utilizzata la stessa linea di infusione per somministrazioni susseguenti, la linea deve essere lavata internamente con un fluido compatibile tra le infusioni.

5. PERIODO DI VALIDITÀ

2 anni se conservato nell’involucro esterno.

Si raccomanda l’utilizzo del prodotto immediatamente dopo l’apertura della membrana di separazione non permanente tra i due compartimenti. Comunque una volta ricostituita (membrana di separazione non permanente interna aperta) è stato dimostrato che l’emulsione ricostituita è stabile a una temperatura compresa tra 2°C e 8°C per un massimo di 7 giorni, seguita da un massimo di 48 ore a temperature non superiori a 25°C.

Una volta effettuate le integrazioni, da un punto di vista microbiologico, la miscela deve essere utilizzata immediatamente. Se non utilizzata immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione prima dell’uso sono sotto la responsabilità dell’utilizzatore e non dovrebbero eccedere le 24 ore tra 2 e 8 °C, a meno che le miscelazioni non siano state effettuate in area controllata ed in condizioni asettiche validate. In caso siano richiesti tempi di conservazione più lunghi in circostanze eccezionali, si può contattare il produttore dato che sono disponibili informazioni relative alla stabilità chimica e fisica in uso per 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25C per i prodotti elencati nel paragrafo precedente.

Foglio illustrativo: Informazioni per il paziente

CLINIMIX N9G15E, soluzione per infusione

Legga attentamente questo foglio prima che le sia somministrato questo medicinale, perchè contiene importanti informazioni per lei.

• Conservi questo foglio. Potrebbe aver bisogno di leggerlo di nuovo.
• Se ha qualsiasi dubbio, si rivolga al medico o all’infermiere.
• Se si manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico o all’infermiere. Vedere paragrafo 4.

Contenuto di questo foglio:

1. Che cos’è CLINIMIX e perchè viene somministrato
2. Cosa deve sapere prima che CLINIMIX le sia somministrato
3. Come viene somministrato CLINIMIX
4. Possibili effetti indesiderati
5. Come conservare CLINIMIX
6. Contenuto della confezione ed altre informazioni

1. Che cos'è CLINIMIX e perchè viene somministrato

   CLINIMIX è una soluzione per infusione. E’ confezionata in una sacca a due compartimenti. Un compartimento contiene una soluzione di amminoacidi con elettroliti mentre il secondo contiene una soluzione di glucosio con calcio cloruro. I compartimenti sono separati da una membrana non permanente. Appena prima della somministrazione, il contenuto dei due compartimenti viene miscelato arrotolando l’estremità superiore della sacca per attivare le membrane.

   CLINIMIX viene somministrato per fornire nutrimento in adulti e bambini mediante un tubo in una vena, quando non sia idonea la normale alimentazione per bocca.

   CLINIMIX deve essere somministrato esclusivamente sotto controllo medico.

2. Cosa deve sapere prima che CLINIMIX le sia somministrato CLINIMIX non deve essere somministrato se:

   • è allergico ad uno qualsiasi dei componenti di questo medicinale (elencati al paragrafo 6).
   • l’uso di determinati amminoacidi crea problemi al suo corpo.
   • ha troppo zucchero nel sangue (iperglicemia grave).
   • il suo sangue è eccessivamente acido (acidosi metabolica dovuta ad un eccesso di lattato).
   • i livelli di sodio, potassio, magnesio, calcio e/o fosforo nel suo sangue sono troppo elevati (ipernatremia, iperkalemia, ipermagnesemia, ipercalcemia e/o iperfosfatemia).
   • Nei bambini di età inferiore a 28 giorni, il ceftriaxone non deve essere co-somministrato con soluzioni ev

     contenenti calcio a causa del rischio di formazione di particelle.

     In tutti i casi, il medico deciderà se lei dovrà ricevere questa medicina sulla base di fattori quali età, peso e condizione clinica, insieme ai risultati degli esami eseguiti.

     Avvertenze e precauzioni

     Parli con il medico o con l’infermiere prima che CLINIMIX le sia somministrato.

     In caso di sviluppo di qualsiasi segno o sintomo di reazione allergica come febbre, brividi, eruzioni cuteanee o difficoltà respiratoria, eccessiva sudorazione, nausea o mal di testa, informi il medico o l’infermiere: l’infusione deve essere immediatamente interrotta. Il medico controllerà le sue condizioni mentre riceve questo medicinale e potrebbe cambiare il dosaggio o darle nutrienti in aggiunta come lipidi, vitamine, elettroliti ed oligoelementi qualora lo ritenesse opportuno.

     Alcuni farmaci e determinate malattie possono accrescere il rischio di infezione o di sepsi (presenza di batteri nel sangue). Il rischio di infezione o sepsi è particolarmente elevato quando si infila un tubo (catetere endovenoso) in una vena. Il medico la visiterà con cura per individuare eventuali segni di infezione. Il rischio di infezione può essere ridotto usando una “tecnica asettica" ("senza germi") quando si posiziona e si mantiene il catetere e quando si prepara la formula nutritiva.

     CLINIMIX con elettroliti contiene calcio. Non deve essere somministrato insieme all’antibiotico ceftriaxone per il rischio di formazione di particelle.

     Se lei è gravemente malnutrito, tanto da aver bisogno di ricevere nutrimento per via endovenosa, si raccomanda di iniziare la nutrizione parenterale lentamente e con attenzione.

     Il medico controllerà le sue condizioni all’inizio dell’infusione, in particolare se lei ha problemi epatici, renali, surrenali, cardiaci o di circolazione. Il medico deve inoltre essere informato di qualsiasi grave condizione che riguardi come il suo corpo gestisce gli zuccheri, i grassi, le proteine o i sali (disordini metabolici). L’infusione deve essere interrotta in caso di sviluppo di segni anormali, inclusa l’irritazione venosa.

     Per verificare l’efficacia e la sicurezza della somministrazione, il medico effettuerà test clinici e di laboratorio mentre lei riceve questo medicinale. Se lei riceve questo medicinale per diverse settimane il suo sangue verrà esaminato su base regolare. In particolare, in caso di intolleranza al glucosio, il glucosio nel sangue e nell’urina deve essere regolarmente controllato, e se lei è diabetico, il dosaggio dell’insulina potrebbe essere modificato.

     Altri medicinali e CLINIMIX

     Informi il medico se sta assumendo o utilizzando, ha recentemente assunto o utilizzato o potrebbe assumere o utilizzare qualsiasi altro medicinale.

     CLINIMIX con elettroliti contiene calcio. Non deve essere dato insieme all’antibiotico ceftriaxone a causa del rischio di formazione di particelle.

     A causa del suo contenuto di potassio, CLINIMIX deve essere somministrato con cautela in pazienti trattati con diuretici risparmiatori di potassio (per es. amiloride, spironolattone, triamterene), con inibitori degli enzimi che convertono l’angiotensina (ACE-inibitori), antagonisti del recettore dell’angiotensina II, o gli immunosoppressori tacrolimo e ciclosporine in relazione al rischio di iperkaliemia.

     Gravidanza, allattamento e fertilità

     Se è in corso una gravidanza, se sospetta o sta pianificando una gravidanza o se sta allattando con latte materno chieda consiglio al medico prima che questo medicinale le sia somministrato.

3. Come viene somministrato CLINIMIX

   Prima di somministrare il prodotto, la membrana non permanente tra i due compartimenti deve essere rotta ed il contenuto dei due compartimenti deve essere miscelato.

   CLINIMIX può essere dato agli adulti ed ai bambini.

   E’ una soluzione per infusione da somministrare mediante un tubo in una vena del suo braccio o in una vena grande del suo torace.

   Dosaggio – adulti e bambini

   Il suo medico deciderà la quantità da somministrarle e per quanto tempo. Ciò dipenderà dall’età, dal peso e dall’altezza, dalla sua condizione clinica, dal volume di fluido giornaliero e dalle sue necessità energetiche e di azoto.

   Prenda CLINIMIX seguendo sempre esattamente le istruzioni del medico.Se ha dubbi consulti il medico. La prescrizione può essere continuata per tutto il tempo necessario, a seconda della sua condizione clinica. L’infusione di una sacca dura di solito tra 8 e 24 ore.

   Se le viene somministrato più CLINIMIX del dovuto

   Se la dose data è troppo alta o l’infusione è troppo veloce, può aumentare la quantità di sangue in circolazione o il suo sangue potrebbe diventare troppo acido. È possibile che il contenuto di glucosio aumenti i livelli del glucosio presenti nel suo sangue e nelle sue urine. La somministrazione di un volume troppo elevato può causare nausea, vomito, brividi e squilibri elettrolitici; in tali condizioni l’infusione deve essere interrotta immediatamente.

   In alcuni casi gravi, il suo medico può sottoporla temporaneamente a dialisi renale per aiutare i suoi reni a eliminare il prodotto in eccesso.

   Per impedire che accadano tali eventi, il suo medico monitorerà regolarmente la sua condizione e analizzerà i suoi parametri ematici.

   Se ha qualsiasi dubbio sull’uso di questo prodotto, si rivolga al medico.

4. Possibili effetti indesiderati

   Come tutti i medicinali, questo medicinale può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino. Se percepisce cambiamenti nel modo in cui si sente, durante o dopo il trattamento, lo comunichi prontamente al medico o all’infermiere.

   Gli esami che effettuerà il medico mentre il medicinale le viene somministrato hanno lo scopo di ridurre i rischi di effetti indesiderati.

   In caso di sviluppo di qualsiasi segno anormale o sintomo di reazione allergica come pressione del sangue eccessivamente bassa o alta, comparsa di colorazione blu o rossa della pelle, frequenza cardiaca troppo elevata, difficoltà respiratoria, nausea, vomito, eruzioni cutanee, aumento della temperatura corporea, eccessiva sudorazione, brividi e tremori, l’infusione deve essere immediatamente interrotta.

   Sono stati osservati altri effetti indesiderati, che si verificano con maggiore o minore frequenza:

   • Anafilassi (seria reazione allergica che insorge rapidamente e che può causare la morte).
   • Alte concentrazioni di glucosio, ammoniaca e composti contenenti azoto nel sangue.
   • Compromissione della funzione epatica, analisi del sangue anormali per la funzionalità epatica.
   • Infiammazione della cistifellea, presenza di calcoli biliari nella cistifellea.
   • Infiammazione venosa nel punto di iniezione, irritazione venosa, dolore, irritazione, calore, gonfiore.
   • Presenza di glucosio nelle urine.
   • Coma diabetico.
   • Formazione di piccole particelle che bloccano i vasi sanguigni polmonari.

     Segnalazione degli effetti indesiderati

     Se manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico o all’infermiere. Lei può inoltre segnalare gli effetti indesiderati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.aifa.gov.it/responsabili-farmacovigilanza. Segnalando gli effetti indesiderati lei può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.

5. Come conservare CLINIMIX

   Tenere questo medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.

   Questo medicinale non deve essere somministrato dopo la data di scadenza che è riportata sul contenitore e sulla confezione esterna (MM/AAAA). La data di scadenza si riferisce all’ultimo giorno di quel mese.

   Non congelare.

   Tenere il contenitore nell’imballaggio esterno.

   Non getti alcun medicinale nell’acqua di scarico o nei rifiuti domestici. Chieda al farmacista come eliminare i medicinali che non utilizza più. Questo aiuterà a proteggere l’ambiente.

6. Contenuto della confezione ed altre informazioni Cosa contiene CLINIMIX

I principi attivi per ciascuna sacca della soluzione ricostituita sono:

Principi attivi	1 l	1,5 l	2 l
L-alanina	5,70 g	8,54 g	11,38 g
L-arginina	3,17 g	4,75 g	6,32 g
Glicina	2,84 g	4,25 g	5,66 g
L-istidina	1,32 g	1,98 g	2,64 g
L-isoleucina	1,65 g	2,48 g	3,30 g
L-leucina	2,01 g	3,02 g	4,02 g
L-lisina	1,60 g	2,39 g	3,19 g
(come lisina cloridrata)	(2,00 g)	(2,99 g)	(4,00 g)
L-metionina	1,10 g	1,65 g	2,20 g
L-fenilalanina	1,54 g	2,31 g	3,08 g
L-prolina	1,87 g	2,81 g	3,74 g
L-serina	1,38 g	2,06 g	2,75 g
L-treonina	1,16 g	1,73 g	2,31 g
L-triptofano	0,50 g	0,74 g	0,99 g
L-tirosina	0,11 g	0,17 g	0,22 g
L-valina	1,60 g	2,39 g	3,19 g
Sodio acetato, 3H2O	2,16 g	3,23 g	4,31 g
Potassio fosfato bibasico	2,61 g	3,92 g	5,22 g
Sodio cloruro	1,12 g	1,68 g	2,24 g
Magnesio cloruro, 6H2O	0,51 g	0,77 g	1,02 g
Glucosio anidro	75 g	113 g	150 g
(come glucosio monoidrato)	(83 g)	(124 g)	(165 g)
Calcio cloruro, 2H2O	0,33 g	0,50 g	0,66 g

Gli altri componenti sono:

• acido acetico, acido cloridrico (per l’aggiustamento del pH della soluzione),
• acqua per preparazioni iniettabili.

Descrizione dell’aspetto di CLINIMIX e contenuto della confezione

CLINIMIX è una soluzione per infusione confezionata in una sacca a due compartimenti, che è una sacca in plastica multistrato. Il materiale dello strato interno (di contatto) della sacca è progettato per essere compatibile con i costituenti e gli additivi autorizzati.

Prima della ricostituzione, le soluzioni di amminoacidi e di glucosio sono limpide e incolori o lievemente gialle. Dopo la ricostituzione la soluzione è ancora limpida e incolore o lievemente gialla.

Per impedire il contatto con l’ossigeno dell’aria, la sacca è confezionata in un involucro esterno con barriera all’ossigeno, che contiene un sacchetto che assorbe l’ossigeno.

Confezioni

Sacca da 1000 ml: scatola con 8 sacche 1000 ml: 1 sacca

Sacca da 1500 ml: scatola con 6 sacche 1500 ml: 1 sacca

Sacca da 2000 ml: scatola con 4 sacche 2000 ml: 1 sacca

E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

Per ulteriori informazioni su CLINIMIX, contatti il titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio:

BAXTER S.p.A.

Piazzale dell’Industria 20

00144 ROMA

Produttori

Baxter Healthcare, Caxton way, Thetford, Norfolk IP24 3SE, The United Kingdom Baxter, Boulevard René Branquart, 80, 7860 Lessines, Belgium

Questo medicinale è autorizzato negli Stati Membri dello Spazio Economico Europeo con le seguenti denominazioni:

CLINIMIX N9G15E, soluzione per infusione

In alcuni paesi è registrato con altre denominazioni come di seguito descritto: Austria: Clinimix 3% G-E

Questo foglio illustrativo è stato rivisto l’ultima volta a:

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Le informazioni seguenti sono destinate esclusivamente agli operatori sanitari:

1. COMPOSIZIONE QUANTITATIVA

   Dopo miscelazione del contenuto dei due compartimenti, la composizione della miscela binaria, per tutti i formati disponibili per la sacca, è la seguente:

   	1 l	1,5 l	2 l
   Azoto (g) Amminoacidi (g) Glucosio(g)	4,6 28 75	6,8 41 113	9,1 55 150
   Calorie totali (kcal) Calorie da glucosio (kcal)	410 300	615 450	820 600
   Sodio (mmol)	35	53	70
   Potassio (mmol)	30	45	60
   Magnesio (mmol)	2,5	3,8	5,0
   Calcio (mmol)	2,3	3,4	4,5
   Acetato (mmol)	50	75	100
   Cloruri (mmol)	40	60	80
   Fosfati come HPO 2- (mmol) 4	15	23	30
   pH	6
   Osmolarità (mOsm/l)	845

2. POSOLOGIA E MODO DI SOMMINISTRAZIONE

   Somministrare il prodotto solo dopo la rottura della membrana non permanente tra i due compartimenti e la miscelazione del contenuto dei due compartimenti.

   Dosaggio e velocità di infusione

   Il dosaggio dipenderà dai requisiti metabolici, dal dispendio di energia e dalle condizioni cliniche del paziente.

   Negli adulti, il fabbisogno varia da 0,16 g di azoto/kg/die (circa 1 g di amminoacidi/kg/die) a 0,35 g di azoto/kg/die (circa 2 g di amminoacidi/kg/die).

   Nei bambini, il fabbisogno varia da 0,35 g di azoto/kg/die (circa 2 g di amminoacidi/kg/die) a 0,45 g di azoto/kg/die (circa 3 g di amminoacidi/kg/die).

   Il fabbisogno calorico varia da 25 kcal/kg/die a 40 kcal/kg/die, a seconda dello stato nutrizionale del paziente e del grado di catabolismo.

   La velocità di infusione deve essere adattata a seconda del dosaggio, delle caratteristiche della soluzione infusa, del volume totale da infondere nelle 24 ore e della durata dell’infusione.

   Il tempo di infusione deve essere superiore alle 8 ore. Normalmente, la velocità del flusso viene aumentata gradualmente durante la prima ora, senza superare i 3 ml per chilogrammo di peso corporeo all’ora, e la dose massima è 40 ml per chilogrammo di peso corporeo al giorno.

   Via di somministrazione

   La scelta di una vena centrale o periferica dipende dall’osmolarità finale della miscela. Il limite generale accettato per un’infusione periferica è di circa 800 mOsm/l ma questo varia considerevolmente con l’età e con le condizioni generali del paziente e delle caratteristiche delle vene periferiche.

3. AVVERTENZE SPECIALI E PRECAUZIONI DI IMPIEGO

   AVVERTENZE

   Con le formulazioni di CLINIMIX sono state segnalate reazioni di ipersensibilità all’infusione incluse ipotensione, ipertensione, cianosi periferica, tachicardia, dispnea, vomito, nausea, orticaria, eruzione cutanea, prurito, eritema, iperidrosi, piressia e brividi .

   Anafilassi è stata segnalata con altri prodotti per nutrizione parenterale.

   Prima di intraprendere una infusione endovenosa è necessario effettuare un monitoraggio clinico accurato. In caso di segnali o sintomi anormali, per es. ipersensibilità o reazione all’infusione, quest’ultima deve essere subito interrotta.

   Le soluzioni contenenti glucosio devono essere usate con cautela, se del tutto, in pazienti con allergia nota al granturco o suoi derivati.

   Sono stati segnalati precipitati vascolari polmonari nei pazienti che ricevono nutrizione parenterale. In alcuni casi gli esiti sono stati fatali. Un’eccessiva aggiunta di calcio e fosfato aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio. Sono stati segnalati precipitati in soluzione anche in assenza di sale fosfato. Sono stati segnalati precipitati anche lontano dal filtro in linea e una sospetta formazione di precipitato in vivo. Nei casi in cui si presentino segni di sofferenza polmonare, l’infusione deve essere interrotta e deve essere avviata una valutazione medica. In aggiunta all’ispezione della soluzione, anche il set e il catetere di infusione devono essere periodicamente controllati per la presenza di precipitati.

   In pazienti di età superore ai 28 giorni (adulti inclusi) il ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente a soluzioni endovenose contenenti calcio incluso CLINIMIX N9G15E attraverso la stessa linea di infusione (es. attraverso un connettore ad Y).

   Se si usa la stessa linea di infusione per la somministrazione sequenziale, la linea deve essere lavata accuratamente con un liquido compatibile tra le infusioni.

   Infezione e sepsi possono presentarsi come risultato dell’utilizzo di cateteri endovenosi per la somministrazione delle formulazioni parenterali, manutenzione dei cateteri inadeguata o soluzioni contaminate. L’immunosoppressione ed altri fattori quali l’iperglicemia, la malnutrizione e/o il loro stato di malattia latente, possono predisporre i pazienti a complicazioni da infezione.

   Un accurato controllo sintomatico e di laboratorio per febbre/brividi, leucocitosi, complicazioni tecniche riguardanti il dispositivo di accesso e iperglicemia possono aiutare a riconoscere precocemente le infezioni.

   La comparsa di complicazioni settiche può essere ridotta aumentando l'attenzione ad adottare tecniche asettiche nel posizionamento e nella manutenzione del catetere, come pure tecniche asettiche nella preparazione della formula nutritiva.

   La rialimentazione di pazienti gravemente sottonutriti può provocare la sindrome da rialimentazione, che è caratterizzata dallo spostamento intracellulare di potassio, fosforo e magnesio quando il paziente entra in fase anabolica. Possono svilupparsi anche carenza di tiamina e ritenzione di liquidi. Un monitoraggio attento e un aumento lento dell'assunzione di nutrienti, oltre a evitare una sovralimentazione, possono prevenire queste complicazioni.

   Le soluzioni ipertoniche se infuse in vena periferica possono causare irritazione venosa. La scelta di una somministrazione per vena periferica o centrale dipende dalla osmolarità finale della miscela da infondere.

   Il limite di osmolarità generalmente accettato per una somministrazione in vena periferica è di 800 mOsm/l ma può variare considerevolmente in funzione dell’età, delle condizioni generali del soggetto e delle caratteristiche delle vene periferiche.

   Non collegare sacche in serie per evitare l'embolia gassosa dovuta all'eventuale residuo di aria contenuto nella sacca primaria.

   PRECAUZIONI

   Prima di iniziare l’infusione, devono essere corretti gravi disordini dell’equilibrio idro-elettrolitico, gravi stati di sovraccarico di fluidi e gravi disordini metabolici.

   Possono verificarsi complicazioni metaboliche se l'assunzione di nutrienti non viene adattata alle esigenze del paziente o se il valore metabolico di un componente della dieta non viene valutato accuratamente. Effetti metabolici indesiderati possono derivare dalla somministrazione di nutrienti insufficienti o eccessivi o dalla composizione di una miscela inadatta alle esigenze di un paziente particolare.

   Per un corretto monitoraggio in fase di somministrazione sono necessarie valutazioni cliniche ed esami di laboratorio frequenti. Questi devono includere lo ionogramma ed i test di funzionalità epatica e renale.

   I fabbisogni di elettroliti in pazienti trattati con le soluzioni devono essere accuratamente determinati e monitorati, specialmente per quanto riguarda le soluzioni prive di elettroliti.

   L’intolleranza al glucosio è una complicazione metabolica comune nei pazienti gravemente depleti. A seguito dell’infusione dei prodotti possono insorgere iperglicemia, glicosuria e sindrome iperosmolare. Il livello di glucosio nel sangue e nelle urine deve essere monitorato di routine e, per i pazienti diabetici, il dosaggio dell’insulina, se necessario, deve essere conseguentemente adattato.

   Utilizzare con prudenza in pazienti con insufficienza renale, in particolare in presenza di iperkaliemia, a causa del rischio di sviluppo o aggravamento dell'acidosi metabolica e dell'iperazotemia, se non viene eseguita la rimozione extrarenale delle scorie. In questi pazienti si deve tenere sotto stretto controllo lo stato dei fluidi e il quadro elettrolitico. In caso di insufficienza renale grave devono essere preferite soluzioni aminoacidiche adeguatamente formulate.

   Utilizzare con prudenza CLINIMIX in pazienti con insufficienza surrenale.

   Evitare sovraccarichi circolatori in particolare in pazienti con edema polmonare, insufficienza e/o scompenso cardiaco. Lo stato dei fluidi deve essere strettamente controllato.

   In pazienti con malattia epatica preesistente o insufficienza epatica, oltre ai test di funzionalità epatica di routine, devono essere controllati eventuali sintomi di iperammoniemia.

   E’ noto che disordini epatobiliari inclusi colestasi, steatosi epatica, fibrosi e cirrosi che potenzialmente portano all’insufficienza epatica, come pure la colicistite, la colelitiasi, possono svilupparsi in alcuni pazienti in nutrizione parenterale. Si ritiene che l’eziologia di questi disordini sia dovuta a più fattori e che possa differire tra pazienti. Pazienti che mostrano parametri di laboratorio anormali o altri segni di disordini epatobiliari devono essere subito indirizzati ad un medico specializzato in disfunzioni epatiche che possa identificare i fattori scatenanti e contribuenti, oltre ad individuare interventi terapeutici e di profilassi.

   Un aumento dell’ammoniaca nel sangue ed iperammoniemia possono verificarsi in pazienti che ricevono soluzioni amminoacidiche. In alcuni pazienti questo può significare la presenza di un disordine congenito del metabolismo aminoacidico (vedere paragrafo 4.3 dell’RCP) o insufficienza epatica.

   L’ammoniaca nel sangue deve essere misurata frequentemente nei neonati e nei bambini per rilevare iperammoniemia, che potrebbe significare la presenza di una anomalia congenita del metabolismo aminoacidico.

   L’iperammoniemia, a seconda dell’entità e dell’eziologia, potrebbe richiedere un intervento immediato.

   Un’infusione troppo rapida di amminoacidi può causare nausea, vomito e brividi. In caso di insorgenza di questi sintomi, interrompere immediatamente l’infusione.

   In generale scegliere con cautela la dose per i pazienti anziani, in modo da tenere in considerazione la maggiore frequenza della diminuzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca e la presenza di malattie concomitanti o di altre terapie farmacologiche.

   Popolazione pediatrica

   • Non sono stati effettuati studi sulla popolazione pediatrica.
   • Vedere sopra circa il monitoraggio della iperammoniemia nei pazienti pediatrici.

4. INFORMAZIONI PRATICHE SU PREPARAZIONE E MANIPOLAZIONE

   Attenzione: Somministrare il prodotto solo dopo la rottura della membrana di separazione e la miscelazione del contenuto di entambi i compartimenti.

   1.		2.		3.
   4.	Strappare dall’alto per aprire l’involucro esterno. Sollevare l’area dell’occhiello di sospensione per rimuovere la soluzione dalla parte superiore della sacca. Arrotolare saldamente la sacca, finché la membrana di separazione non sia completamente aperta (circa per metà).	5.	Strappare la parte anteriore dell’involucro esterno per mostrare la sacca di CLINIMIX. Gettare l’involucro esterno e l’assorbitore di ossigeno. Mescolare la sacca capovolgendola per circa 3 volte.	6.	Collocare la sacca di piatto, su una superficie orizzontale e pulita e con la maniglia rivolta verso di sé. Appendere la sacca. Staccare, con un movimento rotatorio, la protezione dal punto di somministrazione. Collegare saldamente il connettore dello spike.

   Utilizzare solo se la soluzione è limpida, incolore o leggermente gialla e se la sacca non è danneggiata. CLINIMIX deve essere a temperatura ambiente prima dell’uso.

   L’attivazione di CLINIMIX può essere effettuata nell’involucro esterno o dopo la sua rimozione. Solo per uso singolo.

   Non conservare eventuali residui inutilizzati e gettare tutti i dispositivi dopo l’uso. Non riconnettere sacche parzialmente utilizzate.

   Non utilizzare in collegamenti in serie.

   Integrazione

   Lipidi, vitamine ed oligoelementi devono essere somministrati a pazienti sottoposti a nutrizione parenterale prolungata.

   Se sono necessarie integrazioni, verificarne le compatibilità e controllare la stabilità delle miscele.

   L’integrazione può essere effettuata dopo aver rotto la membrana di separazione (dopo che le due soluzioni sono state miscelate) per tutti gli altri additivi. CLINIMIX può essere integrato con:

   – Emulsioni lipidiche (per esempio ClinOleic) in un quantitativo da 50 a 250 ml per litro di CLINIMIX

   CLINIMIX N9G15E

   1 l + 100 ml di lipidi

   CLINIMIX N9G15E

   1,5 l + 100 ml di lipidi

   CLINIMIX N9G15E

   2 l + 250 ml di lipidi al

   	al 20%	al 20%	20%
   Azoto (g)	4,6	6,8	9,1
   Amminoacidi (g)	28	41	55
   Glucosio (g)	75	113	150
   Lipidi (g)	20	20	50
   Calorie totali (kcal)	610	815	1320
   Calorie da glucosio (kcal)	300	450	600
   Calorie da lipidi (kcal)	200	200	500
   Rapporto glucosio/lipidi	60/40	69/31	55/45
   Sodio (mmol)	35	53	70
   Potassio (mmol)	30	45	60
   Magnesio (mmol)	2,5	3,8	5,0
   Calcio (mmol)	2,3	3,4	4,5
   Acetato (mmol)	50	75	100
   Cloruri (mmol)	40	60	80
   Fosfati come HPO 2- 4	15	23	30
   (mmol)
   pH	6	6	6
   Osmolarità (mOsm/l)	795	810	785

   • Elettroliti: per litro di CLINIMIX

     	Sodio	Potassio	Magnesio	Calcio
     Fino ad una concentrazione finale di	80 mmol	60 mmol	5,6 mmol	3,0 mmol

   • Oligoelementi: per litro di CLINIMIX

     Fino ad una concentrazione finale di	Rame	10 mol	Zinco	77 mol
     Cromo	0,14 mol	Manganese	2,5 mol
     Fluoro	38 mol	Cobalto	0,0125 mol
     Selenio	0,44 mol	Molibdeno	0,13 mol
     Iodio	0,5 mol	Ferro	10 mol

   • Vitamine: per litro di CLINIMIX

   Fino ad una concentrazione finale di	Vitamina A	1750 U.I.	Biotina	35g
   Vitamina B6	2,27 mg	Vitamina B1	1,76 mg
   Vitamina D	110 U.I.	Acido folico	207g
   Vitamina B12	3,0 g	Vitamina B2	2,07 mg
   Vitamina E	5,1 mg	Vitamina C	63 mg
   Vitamina PP	23 mg	Vitamina B5	8,63 mg
   Vitamina K	75g

   I dati di stabilità in seguito a miscelazione di CLINIMIX con altre emulsioni lipidiche in commercio ed altri additivi o nutrienti sono disponibili su richiesta.

   Se si osserva una leggera opalescenza, mescolare accuratamente la miscela, agitando delicatamente, in modo da ottenere una emulsione omogenea prima dell’infusione.

   Le eventuali aggiunte devono essere effettuate in condizioni asettiche.

   Le aggiunte devono essere fatte con una siringa o mediante un set di trasferimento.

   • Aggiunta con una siringa o set di trasferimento con ago
     • Preparare il punto d’iniezione (il punto d’accesso singolo, vedere le figure 2 o 4 nell’RCP).
     • Perforare la membrana ed iniettare.
     • Miscelare la soluzione e gli additivi.
       • Aggiunta mediante set di trasferimento munito di punta
         • Fare riferimento alle “Istruzioni per l’uso” del set di trasferimento per lipidi utilizzato.
         • Connettere la punta al sito di accesso ai lipidi (punto d’accesso più lungo).

       Incompatibilità

       Alcune integrazioni possono essere incompatibili, fare riferimento al produttore per maggiori dettagli.

       Se le integrazioni si rendono necessarie, la compatibilità e la stabilità delle miscele finali devono essere controllate.

       La soluzione non deve essere somministrata prima, contemporaneamente o dopo una infusione di sangue tramite lo stesso set d’infusione per la possibilità di pseudoagglutinazione.

       CLINIMIX N9G15E contiene ioni calcio che aumentano il rischio della formazione di precipitati coagulati nel sangue o componenti del sangue trattati con citrato come anticoagulante/conservante.

       Come per altre miscele per nutrizione parenterale, devono essere considerati i rapporti tra calcio e fosfato. Una aggiunta eccessiva di calcio e fosfato, specialmente sotto forma di sali minerali, può portare alla formazione di precipitati di fosfato di calcio.

       Come per altre soluzioni per infusione contenenti calcio, il trattamento concomitante di ceftriaxone e CLINIMIX N9G15E è controindicato nei neonati (≤28 giorni di età), anche in caso di infusione con linee separate (vi è il rischio di precipitazione fatale del sale di calcio ceftriaxone nel flusso sanguigno del neonato).

       In pazienti con età superiore ai 28 giorni (inclusi gli adulti) ceftriaxone non deve essere somministrato simultaneamente per via endovenosa con soluzioni contenenti calcio, incluso CLINIMIX N9G15E tramite la stessa linea di infusione (vedere il paragrafo “Avvertenze”)

       Se viene utilizzata la stessa linea di infusione per somministrazioni susseguenti, la linea deve essere lavata internamente con un fluido compatibile tra le infusioni.

5. PERIODO DI VALIDITÀ

2 anni se conservato nell’involucro esterno.

Si raccomanda l’utilizzo del prodotto immediatamente dopo l’apertura della membrana di separazione non permanente tra i due compartimenti. Comunque una volta ricostituita (membrana di separazione non permanente interna aperta) è stato dimostrato che l’emulsione ricostituita è stabile a una temperatura compresa tra 2°C e 8°C per un massimo di 7 giorni, seguita da un massimo di 48 ore a temperature non superiori a 25°C.

Una volta effettuate le integrazioni, da un punto di vista microbiologico, la miscela deve essere utilizzata immediatamente. Se non utilizzata immediatamente, i tempi e le condizioni di conservazione prima dell’uso sono sotto la responsabilità dell’utilizzatore e non dovrebbero eccedere le 24 ore tra 2 e 8 °C, a meno che le miscelazioni non siano state effettuate in area controllata ed in condizioni asettiche validate. In caso siano richiesti tempi di conservazione più lunghi in circostanze eccezionali, si può contattare il produttore dato che sono disponibili informazioni relative alla stabilità chimica e fisica in uso per 7 giorni a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C seguita da 48 ore a temperatura inferiore a 25C per i prodotti elencati nel paragrafo precedente.