Esomeprazolo Generics

Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

Esomeprazolo Generics: ultimo aggiornamento pagina: 12/07/2021 (Fonte: A.I.FA.)

01.0 Denominazione del medicinale

Indice

Esomeprazolo Generics 20 mg compresse gastroresistenti

Esomeprazolo Generics 40 mg compresse gastroresistenti

02.0 Composizione qualitativa e quantitativa

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Ogni compressa gastroresistente contiene 20 mg di esomeprazolo (come esomeprazolo magnesio triidrato) Ogni compressagastroresistente contiene 40 mg di esomeprazolo (come esomeprazolo magnesio triidrato)

Eccipiente con effetti noti:

Ogni compressa gastroresistente contiene anche non più di 18,3 mg di saccarosio. Ogni compressa gastroresistente contiene anche non più di 36,6 mg di saccarosio.

Per l’elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1

03.0 Forma farmaceutica

Indice

Compressa gastroresistente

Compressa rosa chiaro, rivestita con film, di 13,70 mm x 7,70 mm, ovale, biconvessa, con bordo smussato, con impresso in inchiostro nero EL su un lato della compressa e senza indicazioni sull’altro.

Compressa marrone-rossastra, rivestita con film, di 17,70 mm x 9,10 mm, ovale, biconvessa, con bordo smussato e finitura opaca, con impresso in inchiostro nero ES su un lato della compressa e senza indicazioni sull’altro.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE

04.1 Indicazioni terapeutiche

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Esomeprazolo Generics è indicato per:

Adulti

Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)

trattamento dell’esofagite erosiva da reflusso

gestione a lungo termine dei pazienti con esofagite risolta per la prevenzione delle recidive

trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)

In associazione con regimi terapeutici antibatterici appropriati per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori e

guarigione dell’ulcera duodenaleassociata aHelicobacter pylori

prevenzione della recidiva di ulcere peptiche in pazienti con ulcere associate a Helicobacter pylori

Pazienti che richiedono terapia continuata con FANS

Guarigione delle ulcere gastriche associate a terapia con FANS.

Prevenzione di ulcere gastriche e duodenali associate a terapia con FANS, in pazienti a rischio.

Trattamento prolungato del risanguinamento delle ulcere peptiche, dopo prevenzione indotta dalla somministrazione endovenosa

Trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison.

Adolescenti dai 12 anni di età

Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)

trattamento dell’esofagite erosiva da reflusso

gestione a lungo termine dei pazienti con esofagite risolta per la prevenzione delle recidive

trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)

In associazione con antibiotici per il trattamento dell’ulcera duodenale causata da Helicobacter pylori.

04.2 Posologia e modo di somministrazione

Indice

Posologia

Adulti

Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)

Trattamento dell’esofagite erosiva da reflusso 40 mg una volta al giorno per 4 settimane.

Si raccomanda un ulteriore trattamento di 4 settimane per i pazienti in cui l’esofagite non si è risolta o che presentano sintomi persistenti.

Gestione a lungo termine dei pazienti con esofagite risolta per la prevenzione delle recidive 20 mg una volta al giorno.

Trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)

20 mg una volta al giorno in pazienti senza esofagite. Se il controllo sintomatologico non dovesse essere raggiunto dopo 4 settimane, il paziente deve essere sottoposto ad ulteriori esami. Una volta risolta la sintomatologia, il successivo controllo dei sintomi può essere ottenuto assumendo 20 mg una volta al giorno. Può essere adottato un regime di assunzionedi 20 mg una volta al giorno al bisogno, quando necessario. Nei pazienti trattati con FANS a rischio di sviluppo di ulcere gastriche e duodenali, non è raccomandato il successivo controllo dei sintomi con un regime di assunzione al bisogno.

In associazione con regimi terapeutici antibatterici appropriati per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori e

guarigione dell’ulcera duodenaleassociata aHelicobacter pylori e

prevenzione della recidiva di ulcere peptiche in pazienti con dell’Helicobacter pylori associato a ulcere

20 mg di Esomeprazolo Generics con 1 g di amoxicillina e 500 mg di claritromicina, tutti 2 volte al giorno per 7 giorni.

Pazienti che richiedono terapia continuata con FANS

Guarigione delle ulcere gastriche associate a terapia con FANS: la dose abituale è di 20 mg una volta al giorno.

La durata del trattamento è di 4-8 settimane.

Prevenzione di ulcere gastriche e duodenali associate a terapia con FANS, in pazienti a rischio: 20 mg una volta al giorno.

Trattamento prolungato del risanguinamento delle ulcere peptiche dopo prevenzione indotta dalla somministrazione endovenosa

40 mg una volta al giorno per 4 settimane dopo prevenzione del risanguinamento delle ulcere peptiche

indotta dalla somministrazione endovenosa

Trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison

Il dosaggio iniziale raccomandatoè diEsomeprazolo Generics 40 mg due volte al giorno. Il dosaggio deve poi essere adattato individualmente e il trattamento deve essere continuato sino a quando clinicamente indicato. Sulla base dei dati clinici disponibili, la maggioranza dei pazienti può essere controllato con dosi tra 80 e 160

mg di esomeprazolo al giorno. Con dosi superiori a 80 mg, la dose deve essere divisa e somministrata due volte al giorno.

Popolazioni speciali

Compromissione renale

Nei pazienti con funzionalità renale compromessa non è necessario un aggiustamento della dose. A causa dell’esperienza limitata in pazienti con insufficienza renale grave, questi pazienti devono essere trattati con cautela (vedere paragrafo 5.2).

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Compromissione epatica

Nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata non è necessario un aggiustamento della dose. Per i pazienti con compromissione epatica grave, non si deve superare la dose massima di 20 mg di Esomeprazolo Generics (vedere paragrafo 5.2).

Anziani

Negli anziani non è necessario un aggiustamento della dose.

Popolazione pediatrica

Adolescenti dai 12 anni di età

Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)

trattamento dell’esofagite erosiva da reflusso 40 mg una volta al giorno per 4 settimane

Si raccomanda un ulteriore trattamento di 4 settimane per i pazienti nei quali l’esofagite non è guarita o ha sintomi persistenti.

gestione a lungo termine dei pazienti con esofagite in remissione per prevenire le recidive 20 mg una volta al giorno

trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)

20 mg una volta al giorno nei pazienti senza esofagite. Se il controllo dei sintomi non è raggiunto dopo 4 settimane, il paziente deve essere sottoposto ad ulteriori indagini. Una volta risolta la sintomatologia, il successivo controllo dei sintomi può essere ottenuto assumendo 20 mg una volta al giorno.

Trattamento dell’ulcera duodenale causata da Helicobacter pylori

Quando si seleziona l’appropriata terapia di combinazione, occorre tenere in considerazione le linee guida ufficiali nazionali, regionali e locali relative alla resistenza batterica, alla durata del trattamento (più comunemente 7 giorni, ma talvolta fino a 14 giorni) e all’uso appropriato degli agenti antibatterici. Il trattamento deve essere controllato da uno specialista.

La posologia raccomandata è:

Peso Posologia
30-40 kg Combinazione di due antibiotici: Esomeprazolo Generics 20 mg, amoxicillina 750
mg e claritromicina 7.5 mg/kg peso corporeo somministrati tutti 2 volte al giorno per una settimana
> 40 kg Combinazione di due antibiotici: Esomeprazolo Generics 20 mg, amoxicillina 1 g e claritromicina 500 mg somministrati tutti 2 volte al giorno per una settimana

Bambini al di sotto dei 12 anni di età

Altre forme farmaceutiche di questo medicinale possono essere più adatte per i bambini al di sotto dei 12 anni di età.

Modo di somministrazione

Uso orale. Le compresse devono essere ingerite intere con del liquido. Le compresse non devono essere masticate o frantumate. Per i pazienti che hanno difficoltà di ingestione, le compresse possono essere disperse in mezzo bicchiere d’acqua non gassata. Non deve essere utilizzato nessun altro liquido poiché il rivestimento enterico può dissolversi. Mescolare finché le compresse si disgregano e bere l’acqua con i granuli immediatamente o entro 30 minuti. Sciacquare il bicchiere con mezzo bicchiere d’acqua e bere. I granuli non devono essere masticati o frantumati.

Per i pazienti che non sono in grado di deglutire, le compresse possono essere disperse in acqua non gassata e somministrate tramite sonda gastrica. È importante testare accuratamente l’adeguatezza della siringa e della sonda scelti prima dell’uso. Per le istruzioni per la preparazione e la somministrazione vedere paragrafo 6.6.

04.3 Controindicazioni

Indice

Ipersensibilità al principio attivo, ai sostituiti benzimidazolicio ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Esomeprazolo Generics non deve essere usato in concomitanza con nelfinavir (vedere paragrafo 4.5).

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso

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In presenza di qualsiasi sintomo d’allarme (ad es. significativa perdita di peso involontaria, vomito ricorrente, disfagia, ematemesi o melena) e quando si sospetta o è presente ulcera gastrica, deve essere esclusa la malignità, poiché il trattamento con esomeprazolo può alleviare i sintomi e ritardare la diagnosi.

Uso a lungo termine

I pazienti in trattamento a lungo termine (in particolare quelli trattati per più di un anno) devono essere tenuti sotto regolare monitoraggio.

Trattamento al bisogno

I pazienti in regime di trattamento al bisogno devono essere istruiti a contattare il proprio medico se i sintomi assumono un carattere diverso.

Eradicazione dell’Helicobacter pylori

Quando si prescrive l’esomeprazolo per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori devono essere tenute in considerazione possibili interazioni di farmaci per tutti i componenti della terapia tripla. La claritromicina è un potente inibitore del CYP3A4 e dunque devono essere prese in considerazione le controindicazioni e le interazioni della claritromicina quando si usa la terapia tripla in pazienti che assumono in concomitanza altri farmaci metabolizzati tramite CYP3A4 quali cisapride.

Infezioni gastrointestinali

Il trattamento con gli inibitori della pompa protonica può portare a un lieve aumento del rischio di infezioni gastrointestinali come quelle da Salmonella e Campylobacter (vedere paragrafo 5.1).

Assorbimento di vitamina B12

L’esomeprazolo, come tutti ifarmaciacido-bloccanti, può ridurre l’assorbimentodella vitaminaB12(cianocobalamina) a causa di ipo- oacloridria. Questo dovrebbe essere tenuto in considerazione nei pazienti conridotteriserve corporeeo fattori di rischioper un ridotto assorbimentodi vitaminaB12nel corso di unaterapia a lungo termine.

Ipomagnesemia

E’ stata riscontrata ipomagnesiemia grave impazienti trattati coninibitori della pompa protonica (PPI) come l’esomeprazoloper almenotre mesi, e nella maggior partedei casiper un anno. Manifestazionigravi diipomagnesiemiacome affaticamento,tetania, delirio, convulsioni, vertigini earitmia ventricolarepossono verificarsi, ma potrebbero iniziareinsidiosamenteed esseretrascurati. Nei pazientipiù colpiti, l’ipomagnesemia è migliorata in seguito a somministrazione di magnesio ecessazione della terapia conPPI.

Per i pazienti per cui ci si aspetta un trattamentoprolungato oche assumonoinibitori della pompa protonicacon la digossinao farmaciche possono causareipomagnesiemia(ad esempio, diuretici), gli operatori sanitaridevono prendere in considerazionela misurazione dei livellidi magnesioprima dell’inizio del trattamento conPPI e periodicamentedurante il trattamento.

Rischio di fratture

Gli inibitori della pompaprotonica, soprattutto se usatiin dosi elevatee perlunghi periodi(>1 anno), possonomodestamenteaumentare il rischio di fratture dell’anca, del polso e della colonna vertebrale, soprattuttonegli anziani oin presenza dialtri fattori di rischioriconosciuti.Studi osservazionalisuggerisconoche gli inibitoridella pompa protonicapossono aumentareil rischio globaledi fratturadel 10-40%. Alcuni diquesti incrementi possonoessere dovutiadaltri fattori di rischio. I pazienti arischio di osteoporosidevono ricevere assistenzasecondo leattuali linee guida clinichee devono ricevereun adeguato apportodi vitaminaDe calcio.

Lupus eritematoso cutaneo subacuto (LECS)

Gli inibitori della pompa protonica sono associati a casi molto rari di LECS. In caso di lesioni, soprattutto nelle zone della pelle esposte al sole, e se accompagnati da artralgia, il paziente deve rivolgersi subito al medico ed il personale sanitario deve considerare l’interruzione di esomeprazolo. LECS dopo un precedente trattamento con un inibitore della pompa protonica può aumentare il rischio di LECS con altri inibitori della pompa protonica.

Associazione con altri medicinali

La somministrazione concomitante di esomeprazolo con atazanavir non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5). Se si giudica inevitabile l’associazione di atazanavir con un inibitore della pompa protonica, si raccomanda uno stretto monitoraggio in associazione ad un aumento della dose di atazanavir a 400 mg con 100 mg di ritonavir; l’esomeprazolo non deve superare i 20 mg.

L’esomeprazolo è un inibitore del CYP2C19. Quando si inizia o termina il trattamento con esomeprazolo, il potenziale di interazioni con farmaci metabolizzati attraverso il CYP2C19 deve essere considerato. E’ osservata un’interazione tra clopidogrel e esomeprazolo (vedere il paragrafo 4.5). La rilevanza clinica di questa interazione non è certa. Come precauzione, l’uso concomitante di esomeprazolo e clopidogrel deve essere evitato.

Quando si prescrive l’esomeprazolo per una terapia al bisogno, si devono tenere in considerazione le implicazioni per le interazioni con altri medicinali, dovute a concentrazioni plasmatiche fluttuanti dell’esomeprazolo. Vedere paragrafo 4.5.

Interferenza con i test di laboratorio

Un aumento dellivello dicromogranina A (CgA)può interferirecon le indaginiper i tumorineuroendocrini. Per evitarequesta interferenza, il trattamento con esomeprazolodeve essere temporaneamente interrottoper almenocinque giorniprima dell’inizio delle misurazioni diCgA. Se i livelli di CgA e di gastrina non sono tornati entro il range di riferimento dopo la misurazione iniziale, occorre ripetere le misurazioni 14 giorni dopo l’interruzione del trattamento con inibitore della pompa protonica.

Saccarosio e sodio

Questo medicinale contiene saccarosio e i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, malassorbimento di glucosio-galattosio o insufficienza della saccarasi-isomaltasi non devono assumere questo medicinale.

Questo medicinale contiene anche meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per compressa, cioè è essenzialmente “senza sodio”.

04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Indice

Effetti dell’esomeprazolo sulla farmacocinetica di altri farmaci

Inibitori della proteasi

È stato segnalato che l’omeprazolo interagisce con alcuni inibitori della proteasi. L’importanza clinica e i meccanismi dietro queste interazioni riferite non sono sempre noti. L’aumento del pH gastrico durante il trattamento con omeprazolo può modificare l’assorbimento degli inibitori della proteasi. Altri possibili meccanismi di interazione avvengono tramite inibizione di CYP 2C19.

Per atazanavir e nelfinavir, sono stati riferiti livelli sierici ridotti quando somministrati con omeprazolo e la somministrazione concomitante non è raccomandata. La somministrazione concomitante di omeprazolo (40 mg una volta al giorno) con atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg a volontari sani ha dato luogo a una sostanziale riduzione nell’esposizione ad atazanavir (riduzione di circa il 75% di AUC, Cmax e Cmin). L’aumento della dose di atazanavir a 400 mg non ha compensato l’impatto di omeprazolo sull’esposizione ad atazanavir. La somministrazione concomitante di omeprazolo (20 mg una volta al giorno) con atazanavir 400 mg/ritonavir 100 mg in volontari sani ha dato luogo a una riduzione di circa il 30% nell’esposizione ad atazanavir rispetto all’esposizione osservata atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg una volta al giorno senza omeprazolo 20 mg una volta al giorno. La somministrazione concomitante di omeprazolo (40 mg una volta al giorno) ha ridotto l’AUC, Cmax e Cmin medi di nelfinavir de 36-39% e l’AUC, Cmax e Cmin medi del metabolita farmacologicamente attivo M8 erano ridotti del 75-92%. In considerazione degli effetti farmacodinamici e delle proprietà farmacocinetiche simili di omeprazolo ed esomeprazolo, la somministrazione concomitante con esomeprazolo e atazanavir non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4) e la somministrazione concomitante con esomeprazolo e nelfinavir è controindicata (vedere paragrafo 4.3).

Per saquinavir (in concomitanza con ritonavir), sono stati riferiti aumenti dei livelli sierici (80-100%) durante il trattamento concomitante con omeprazolo (40 mg una volta al giorno). Il trattamento con omeprazolo 20 mg una volta al giorno non ha avuto effetti sull’esposizione di darunavir (in concomitanza con ritonavir) e amprenavir (in concomitanza con ritonavir). Il trattamento con esomeprazolo 20 mg una volta al giorno non ha avuto effetti sull’esposizione di amprenavir (con o senza ritonavir in concomitanza). Il trattamento con omeprazolo 40 mg una volta al giorno non ha avuto effetti sull’esposizione di lopinavir (in concomitanza con ritonavir).

Metotrexato

È stato riportato che, quando somministrato insieme ai PPI, i livelli di metotrexato aumentano in alcuni pazienti. Può essere necessario, in caso di una somministrazione di metotrexato a dosi elevate, sospendere temporaneamente l’esomeprazolo.

Tacrolimus

È stato riportato che la somministrazione concomitante di esomeprazolo aumenta i livelli plasmatici di tacrolimus. Deve essere svolto un monitoraggio delle concentrazioni di tacrolimus cosi come della funzionalità renale (clearance della creatinina) e la dose di tacrolimus deve essere modificata, se necessario.

Medicinali con assorbimento pH-dipendente

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La soppressione dell’acidità gastrica durante il trattamento con esomeprazolo o altri PPI può ridurre o aumentare l’assorbimento dei medicinali con assorbimento dipendente dal pH gastrico. Come con altri medicinali che riducono l’attività intragastrica,l’assorbimento di medicinali come ketoconazolo, itraconazolo e erlotinib può diminuire e l’assorbimento di digossina può aumentare durante il trattamento con esomeprazolo. Il trattamento concomitante conomeprazolo(20 mgal giorno) edigossinain soggettisani ha aumentatola biodisponibilitàdella digossinadel 10%(fino al 30% in duesu diecisoggetti). Raramente è stata segnalata tossicità da digossina.Tuttavia,deve essere usata cautelaquandoesomeprazolovienesomministrato a dosi elevatenei pazienti anziani. Il monitoraggio terapeuticodella digossinadeveessere rafforzato.

Farmaci metabolizzati da CYP2C19

L’esomeprazolo inibisce il CYP2C19, il principale enzima che metabolizza l’esomeprazolo. Pertanto, quando l’esomeprazolo vene associato a farmaci metabolizzati da CYP2C19, quali diazepam, citalopram, imipramina, clomipramina, fenitoina, ecc., le concentrazioni plasmatiche di questi farmaci possono aumentare e può essere necessaria una riduzione della dose. Questo deve essere tenuto in considerazione, in particolare quando si prescrive esomeprazolo per la terapia a richiesta.

Diazepam

La somministrazione concomitante di 30 mg di esomeprazolo ha causato una riduzione del 45% nella clearance del diazepam, substrato di CYP2C19.

Fenitoina

La somministrazione concomitante di 40 mg di esomeprazolo ha causato un aumento del 13% dei valori plasmatici della fenitoina in pazienti epilettici. Si raccomanda di monitorare le concentrazioni plasmatiche di fenitoina quando viene introdotto o sospeso il trattamento con esomeprazolo.

Voriconazolo

Omeprazolo (40 mg una volta al giorno) ha aumentato Cmax e AUC di voriconazolo (un substrato del CYP2C19) rispettivamente del 15% e del 41%.

Cilostazolo

L’omeprazolo cosi come l’esomeprazolo agisce come inibitore del CYP2C19. L’omeprazolo, somministrato in dosi da 40 mg a soggetti sani in uno studio cross-over, ha aumentato Cmax e AUC di cilostazolo del 18% e 26%, rispettivamente e uno dei suoi metaboliti attivi del 29% e del 69% rispettivamente.

Cisapride

Nei volontari sani, la somministrazione concomitante di 40 mg di esomeprazolo ha dato luogo a un aumento del 32% nell’area sotto la curva concentrazione/tempo (AUC) e un prolungamento del 31% dell’emivita di eliminazione (t) ma nessun aumento significativo dei livelli plasmatici massimi di cisapride. Il lieve prolungamento dell’intervallo QTc osservato dopo la somministrazione di cisapride in monoterapia non è stato ulteriormente prolungato quando la cisapride è stata somministrata in associazione con esomeprazolo (vedere anche paragrafo 4.4).

Warfarin

La somministrazione concomitante di 40 mg di esomeprazolo a pazienti trattati con warfarin in una sperimentazione clinica ha dimostrato che i tempi di coagulazione rientravano nel range accettato. Tuttavia, dopo l’immissione in commercio sono stati segnalati pochi casi isolati di INR aumentato di significatività clinica durante il trattamento concomitante. Si raccomanda il monitoraggio all’inizio e al termine del trattamento concomitante con esomeprazolo durante la terapia con warfarin o altri derivati cumarinici.

Clopidogrel

I risultati di studi in soggetti sani hanno mostrato una interazione farmacocinetica (PK)/farmacodinamica (PD) tra clopidogrel (300 mg di carico dose /75 mg dose di mantenimento giornaliera) ed esomeprazolo (40 mg p.o. al giorno) con conseguente riduzione dell’esposizione al metabolita attivo di clopidogrel in media del 40% e conseguente diminuzione dell’inibizione massima (ADP indotta)di aggregazione piastrinica in media del 14%.

Quando clopidogrel è stato somministrato insieme con una combinazione a dose fissa di esomeprazolo 20 mg + 81 mg di aspirina rispetto a clopidogrel da solo in uno studio su soggetti sani, c’è stata una diminuzione dell’esposizione di quasi il 40% del metabolita attivo del clopidogrel. Tuttavia, i livelli massimi di inibizione (ADP indotta) dell’aggregazione piastrinica in questi soggetti erano gli stessi del clopidogrel ed il clopidogrel

+ gruppi di prodotti combinati (esomeprazolo aspirina).

Dati contradditori sulle implicazioni cliniche di un’interazione PK/PD di esomeprazolo in termini di eventi cardiovascolari maggiori sono stati riportati da studi sia osservazionali che clinici. Per precauzione l’uso concomitante di clopidogrel deve essere scoraggiato.

Medicinali investigati senza interazione clinica rilevante

Amoxicillina e chinidina

Esomeprazolo non ha mostrato effetti clinicamente rilevanti sulla farmacocinetica di amoxicillina o chinidina.

Naproxene o rofecoxib

Gli studi di valutazione della somministrazione concomitante di esomeprazolo con naprossene o rofecoxib non hanno identificato alcuna interazione farmacocinetica clinicamente rilevante durante gli studi a breve termine.

Effetti di altri medicinali sulla farmacocinetica di esomeprazolo

Medicinali inibitori del CYP2C19 e/o del CYP3A4

Esomeprazolo viene metabolizzato da CYP2C19 e CYP3A4. La somministrazione concomitante di esomeprazolo e un inibitore di CYP3A4, la claritromicina (500 mg due volte al giorno) ha dato luogo ad un raddoppiamento nell’esposizione (AUC) a esomeprazolo. La somministrazione concomitante di esomeprazolo e un inibitore associato di CYP2C19 e CYP3A4 può dar luogo ad un’esposizione a esomeprazolo più che raddoppiata. L’inibitore di CYP2C19 e CYP3A4 voriconazolo ha aumentato l’AUC di omeprazolo del 280%. Un aggiustamento di dose di esomeprazolo non è regolarmente richiesta in nessuna di queste situazioni. Tuttavia, deve essere considerato un aggiustamento di dose in pazienti con compromissione epatica grave e qualora sia indicato il trattamento a lungo termine.

Medicinali induttori del CYP2C19 e/o del CYP3A4

I farmacinotiper indurre l’attività diCYP2C19o di CYP3A4o entrambi(come la rifampicinae l’Erba di S.Giovanni)possono portare aduna diminuzionedei livellisierici diesomeprazolo, aumentando il metabolismo diesomeprazolo.

Popolazione pediatrica

Studi di interazione sono stati condotti solo su adulti.

04.6 Gravidanza e allattamento

Indice

Gravidanza

Per l’esomeprazolo, i dati clinici sulle gravidanze esposte sono insufficienti. Con la miscela racemica, omeprazolo, i dati provenienti da studi epidemiologici su un numero maggiore di gravidanze esposte non indicano effetti di malformazione o fetotossici. Studi sugli animali con esomeprazolo non indicano effetti dannosi diretti o indiretti riguardo lo sviluppo embrionale/fetale. Gli studi su animali con la miscela racemica non indicano effetti dannosi diretti o indiretti riguardo la gravidanza, il parto o lo sviluppo post-natale. Si deve esercitare cautela quando si prescrive questo medicinale alle donne in gravidanza.

Un aumento moderato dei dati sulle donne in gravidanza (tra i 300 e i 1000 esiti) non indica tossicità dell’esomeprazolo feto/neonatale o sulla malformazione.

Studi negli animali non mostrano effetti nocivi diretti o indiretti rispetto alla tossicità sulla riproduzione (vedere paragrafo 5.3).

Allattamento

Non è noto se l’esomeprazolo venga escreto nel latte materno. Non sono stati condotti studi su donne in allattamento. Pertanto Esomeprazolo Generics non deve essere usato durante l’allattamento.

Fertilità

Studi negli animali con la miscela racemica di omeprazolo somministrato per via orale non mostrano effetti sulla fertilità.

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Indice

L’esomeprazolo ha una minima influenza sulla capacità di guidare i veicoli o di usare macchinari. Sono stati riportati effetti indesiderati quali capogiri (non comune) e visione offuscata (rara) (vedere paragrafo 4.8). I pazienti, se interessati, non devono guidare o usare macchinari.

04.8 Effetti indesiderati

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Riassunto del profilo di sicurezza

Cefalea, dolore addominale, diarrea e nausea sono tra gli effetti indesiderati più comunemente riportati negli studi clinici (e anche dall’uso dopo la commercializzazione). Inoltre, il profilo di sicurezza è simile per formulazioni, indicazioni terapeutiche, gruppi di età e popolazioni di pazienti differenti. Non sono stati identificati effetti indesiderati correlati alla dose.

Tabella degli effetti indesiderati

Nel programma di studi clinici per esomeprazolo e nell’esperienza post-marketing sono state identificate le seguenti reazioni avverse. Nessuna di queste è stata dimostrata come dose-correlata. Le reazioni sono classificate in base alla frequenza: molto comune > 1/10; comune da 1/100 a <1/10; non comune da

1/1,000 a <1/100; raro da 1/10,000 a <1/1,000; molto raro <1/10,000; non nota (non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Classificazione per sistemi e organi Frequenza Effetto indesiderato
Patologie del sistema emolinfopoietico Raro Leucopenia, trombocitopenia
Molto raro Agranulocitosi, pancitopenia
Disturbi del sistema immunitario Raro Reazioni di ipersensibilità ad es.
febbre, angioedema e reazione/shock anafilattico
Disturbi del metabolismo e della nutrizione Non comune Edema periferico
Raro Iponatriemia
Non nota Ipomagnesiemia (vedere paragrafo 4.4); ipomagnesemiagrave può essere correlata conipocalcemia.
Ipomagnesemia che può
anche essere associata a ipokaliemia
Disturbi psichiatrici Non comune Insonnia
Raro Agitazione, confusione, depressione
Molto raro Aggressività, allucinazioni
Patologie del sistema nervoso Comune Cefalea
Non comune Stordimento, parestesia, sonnolenza
Raro Disturbi del gusto
Patologie dell’occhio Raro Visione offuscata
Patologie dell’orecchio e del
labirinto
Non comune Vertigini
Patologie respiratorie, toraciche e
mediastiniche
Raro Broncospasmo
Patologie gastrointestinali Comune Dolore addominale, costipazione, diarrea,
flatulenza, nausea/vomito, polipi della ghiandola fundica (benigni)
Non comune Secchezza delle fauci
Raro Stomatite, candidosi gastrointestinale
Non nota Coliti microscopiche
Patologie epatobiliari Non comune Aumento degli enzimi epatici
Raro Epatite con o senza itterizia
Molto raro Insufficienza epatica, encefalopatia in pazienti
con malattia epatica pre-esistente.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Non comune Dermatite, prurito, rash, orticaria
Raro Alopecia, fotosensibilità
Molto raro Eritema multiforme, sindrome di Stevens- Johnson, necrolisi epidermica tossica (TEN)
Non nota Lupus Eritematoso cutaneo subcutaneo (vedere paragrafo 4.4)
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Non comune Fratture dell’anca, del polso e della colonna
vertebrale (vedere paragrafo 4.4)
Raro Artralgia, mialgia
Molto raro Debolezza muscolare
Patologie renali e urinarie Molto raro Nefrite interstiziale; in alcuni pazienti è stata
riportata in concomitanza anche insufficienza renale.
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella Molto raro Ginecomastia
Patologie sistemiche e condizioni
relative alla sede di somministrazione
Raro Malessere, aumento della sudorazione

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse .

04.9 Sovradosaggio

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Fino ad oggi l’esperienza di sovradosaggio deliberato è molto limitata. I sintomi descritti relativamente a 280 mg sono stati sintomi gastrointestinali e debolezza. Dosi singole di 80 mg di esomeprazolo sono state prive di conseguenze. Non si conosce un antidoto specifico. Esomeprazolo si lega estensivamente alle proteine e pertanto non è dializzabile. Come in qualsiasi caso di sovradosaggio, il trattamento deve essere sintomatico e devono essere utilizzate misure di supporto generali.

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

05.1 Proprietà farmacodinamiche

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Categoria farmacoterapeutica: medicinali per disturbi correlati all’acidità, inibitori della pompa protonica Codice ATC: A02B C05

Esomeprazolo è l’S-isomero di omeprazolo e riduce la secrezione di acidi gastrici attraverso un meccanismo di azione specifico mirato. È un inibitore specifico della pompa acida nella cellula parietale. L’R-isomero e l’S-isomero di omeprazolo hanno attività farmacodinamica simile.

Meccanismo di azione

Esomeprazolo è una base debole e si concentra e viene convertito in forma attiva nell’ambiente altamente acido dei canalicoli secretori della cellula parietale, dove inibisce l’enzima HK-ATPasi – la pompa acida e inibisce la secrezione dell’acido sia al basale che stimolata.

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Effetti farmacodinamici

Dopo la somministrazione orale di esomeprazolo 20 mg e 40 mg la comparsa dell’effetto si manifesta entro un’ora. Dopo somministrazione ripetuta con esomeprazolo 20 mg una volta al giorno per 5 giorni, il picco

medio di secrezione acida dopo stimolazione con pentagastrina si è ridotto del 90% quando misurato 6-7 ore dopo la dose del giorno 5.

Dopo 5 giorni di somministrazione orale di 20 mg e 40 mg di esomeprazolo, il pH intragastrico superiore a 4 veniva mantenuto per un tempo medio rispettivamente di 13 e 17 ore nell’arco delle 24 ore in pazienti con MRGE sintomatica. La proporzione di pazienti che mantenevano un pHintragastrico superiore a 4 per almeno 8, 12 e 16 ore rispettivamente per esomeprazolo 20 mg era 76%, 54% e 24%. Le corrispondenti

percentuali per esomeprazolo 40 mg erano 97%, 92% e 56%.

Utilizzando AUC come parametro surrogato per la concentrazione plasmatica, è stata dimostrata una relazione tra l’inibizione della secrezione di acidi e l’esposizione al farmaco.

La remissione dell’esofagite da reflusso con esomeprazolo 40 mg avviene in circa il 78% dei pazienti, dopo 4 settimane e nel 93% dopo 8 settimane.

Il trattamento di una settimana con esomeprazolo 20 mg due volte al giorno e antibiotici appropriati è riuscito a eradicare con successo l’H. pylori in circa il 90% dei pazienti.

Dopo il trattamento di eradicazione per una settimana, per una remissione efficace dell’ulcera e per la risoluzione dei sintomi nelle ulcere duodenali senza complicazioni non è necessaria una monoterapia successiva con farmaci anti-secretori.

In uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo i pazienti con ulcera peptica emorragica confermata da endoscopia, caratterizzata secondo Forrest Ia, Ib, IIa o IIb (rispettivamente 9%, 43%, 38% e 10%) venivano randomizzati per il trattamento con esomeprazolo soluzione per infusione (n=375) o placebo (n=389). In seguito a emostasi endoscopica, i pazienti venivano trattati con 80 mg di esomeprazolo in infusione endovenosa per 30 minuti seguita da infusione continua di 8 mg/h oppure con placebo per 72 ore. Dopo il periodo iniziale di 72 ore, tutti i pazienti venivano trattati con 40 mg di esomeprazolo orale in open-label per 27 giorni per la soppressione degli acidi. La comparsa di nuova emorragia entro 3 giorni era del 5,9% nel gruppo trattato con esomeprazolo rispetto al 10,3% nel gruppo placebo. 30 giorni dopo il trattamento la comparsa di nuova emorragia nel gruppo trattato con esomeprazolo rispetto al gruppo trattato con placebo era 7,7% vs. 13,6%.

Durante il trattamento con principi attivi anti-secretori, la gastrinemia aumenta in risposta alla riduzione della secrezione di acidi. Anche CgA aumenta per diminuzione dell’acidità gastrica. L’aumento del livello di CgA può interferire con le indagini per i tumori neuroendocrini.

Dati di letteratura indicano che il trattamento con inibitori di pompa protonica deve essere interrotto almeno 5 giorni prima della misurazione CgA. Questo per consentire ai livelli di CgA, che potrebbero essere falsamente elevati a seguito del trattamento con IPP, di tornare entro il range di riferimento.

Un aumento nel numero di cellule ECL, possibilmente collegato all’aumento dei livelli di gastrinemia, è stato osservato sia nei bambini sia negli adulti durante il trattamento a lungo termine con esomeprazolo. I risultati sono considerati di nessuna rilevanza clinica.

Durante il trattamento a lungo termine con farmaci anti-secretori, è stata riferita l’insorgenza di cisti ghiandolari gastriche con frequenza piuttosto aumentata. Questi cambiamenti sono una conseguenza fisiologica della marcata inibizione della secrezione di acidi, sono benigni e sembrano essere reversibili.

La ridotta acidità gastrica dovuta a qualsiasi motivo inclusi gli inibitori della pompa protonica, aumenta la carica batterica gastrica normalmente presente nel tratto gastro-intestinale. Il trattamento con inibitori della pompa protonica può portare ad un lieve aumento delle infezioni gastrointestinali, come quelle daSalmonella e Campylobacter e, in pazienti ospedalizzati anche Clostridium difficile.

Efficacia clinica

In due studi con ranitidina come comparatore attivo, esomeprazolo ha mostrato un effetto migliore nella guarigione di ulcere gastriche e duodenali in pazienti trattati con FANS, inclusi i FANS selettivi per COX-2.

In due studi con placebo, usato come confronto, esomeprazolo ha mostrato un effetto migliore nella prevenzione di ulcere gastriche e duodenali in pazienti trattati con FANS (di età superiore a 60 anni e/o con precedenti di ulcera), inclusi i FANS selettivi per COX-2.

Popolazione pediatrica

In uno studio in pazienti pediatrici con MRGE (da 1 a 17 anni di età) in trattamento con PPI a lungo termine, il 61% dei bambini ha sviluppato gradi minori di iperplasia delle cellule ECL senza alcun significato clinico noto e senza sviluppo di gastrite atrofica o tumori carcinoidi.

05.2 Proprietà farmacocinetiche

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Assorbimento

Esomeprazolo è acido-labile e viene somministrato per via orale in granuli gastroresistenti. La conversione in vivo nell’R-isomero è trascurabile. L’assorbimento di esomeprazolo è rapido, con livelli plasmatici massimi raggiunti entro 1-2 ore dopo la somministrazione della dose. La biodisponibilità assoluta è del 64% dopo una dose singola di 40 mg e aumenta fino a 89% dopo la somministrazione ripetuta una volta al giorno. Per esomeprazolo 20 mg i valori corrispondenti sono rispettivamente 50% e 68%. L’assunzione di cibo ritarda e riduce l’assorbimento di esomeprazolo sebbene ciò non abbia influenza significativa sull’effetto di esomeprazolo sull’acidità intragastrica.

Distribuzione

Il volume apparente di distribuzione allo stato stazionario in soggetti sani è di circa 0,22 k/kg di peso corporeo. Il 97% di esomeprazolo si lega alle proteine plasmatiche.

Biotrasformazione

L’esomeprazolo viene completamente metabolizzato dal sistema del citocromo P450 (CYP). La maggior parte del metabolismo dell’esomeprazolo dipende da CYP2C19 polimorfico, responsabile della formazione degli idrossi- e dismetil-metaboliti di esomeprazolo. La restante parte dipende da un’altra isoforma specifica, CYP3A4, responsabile della formazione di esomeprazolosulfone, il principale metabolita plasmatico.

Eliminazione

I parametri sottoriportati riflettono principalmente la farmacocinetica in individui con un enzima CYP2C19 funzionale, metabolizzatori estensivi.

La clearance plasmatica totale è di circa 17 l/h dopo dose singola e di circa 9 l/h dopo somministrazione ripetuta. L’emivita di eliminazione plasmatica è di circa 1,3 ore dopo dose ripetuta una volta al giorno.

Nel corso della somministrazione una volta al giorno l’esomeprazolo viene completamente eliminato dal plasma tra le dosi senza alcuna tendenza all’accumulo.

I principali metaboliti di esomeprazolo non hanno effetti sulla secrezione di acidi gastrici. Quasi l’80% della dose orale di esomeprazolo viene escreto sotto forma di metaboliti nelle urine, il resto nelle feci. Meno dell’1% del composto di origine viene ritrovato nelle urine.

Linearità/non linearità

La farmacocinetica di esomeprazolo è stata studiata in dosi fino a 40 mg due volte al giorno. L’area sotto la curva di concentrazione/tempo aumenta con la somministrazione ripetuta di esomeprazolo. Questo aumento è dose-dipendente e dà luogo ad un aumento più che proporzionale alla dose nell’AUC dopo somministrazione ripetuta. Questa dipendenza da tempo e dose è dovuta a un aumento del metabolismo di primo passaggio e della clearance sistemica causata probabilmente da una inibizione dell’enzima CYP2C19 da parte dell’esomeprazolo e/o del suo metabolita sulfone.

Speciali popolazioni di pazienti

Metabolizzatori lenti

Circa 2,9 ± 1,5% della popolazione è carente di enzima CYP2C19 funzionale. Questi individui vengono definiti metabolizzatori scarsi. In questi individui il metabolismo di esomeprazolo viene probabilmente catalizzato essenzialmente da CYP3A4. Dopo somministrazione ripetuta una volta al giorno di 40 mg di esomeprazolo, l’area media sotto la curva della concentrazione/tempo era di circa il 100% più elevata nei metabolizzatori scarsi rispetto ai soggetti con enzima CYP2C19 funzionale (metabolizzatori estensivi). Le concentrazioni plasmatiche massime medie erano aumentate di circa il 60%. Questi risultati non hanno implicazioni per la posologia di esomeprazolo.

Sesso

In seguito a una dose singola di 40 mg di esomeprazolo l’area media sotto la curva concentrazione/tempo è di circa il 30% più elevata nelle donne rispetto agli uomini. Dopo somministrazione ripetuta una volta al giorno non sono state osservate differenze legate al sesso. Questi risultati non hanno implicazioni per la posologia di esomeprazolo.

Compromissione epatica

Il metabolismo di esomeprazolo in pazienti con disfunzione epatica da lieve a moderata può essere compromesso. La velocità metabolica viene ridotta in pazienti con disfunzione epatica grave causando un raddoppiamento dell’area sotto la curva concentrazione/tempo di esomeprazolo. Pertanto, non superare una dose massima di 20 mg nei pazienti affetti da grave disfunzione. L’esomeprazolo o i suoi principali metaboliti non mostrano alcuna tendenza ad accumularsi con dose singola giornaliera.

Compromissione renale

Non sono stati eseguiti studi in pazienti con funzionalità renale ridotta. Poiché il rene è responsabile della escrezione dei metaboliti di esomeprazolo ma non dell’eliminazione del composto originario, non si prevede che il metabolismo di esomeprazolo sia modificato nei pazienti con funzionalità renale compromessa.

Anziani

Il metabolismo di esomeprazolo non viene alterato in maniera significativa nei soggetti anziani (71-80 anni di età).

Popolazione pediatrica

Adolescenti di 12-18 anni di età

Dopo somministrazione di dosi ripetute di 20 mg e 40 mg di esomeprazolo, l’esposizione totale (AUC) e il tempo per raggiungere la concentrazione plasmatici massima (tmax) nei pazienti di età tra i 12 e i 18 anni era simile a quella degli adulti per entrambe le dosi di esomeprazolo.

05.3 Dati preclinici di sicurezza

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I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di safety pharmacology, tossicità a dose ripetuta, genotossicità, potenziale cancerogeno, tossicità della riproduzione e dello sviluppo. Le reazioni avverse non osservate negli studi clinici, ma riscontrate in animali esposti a livelli analoghi a quelli dell’esposizione clinica e con possibile rilevanza clinica, sono le seguenti:

Studi di potenziale cancerogeno nei ratti con la miscela racemica hanno mostrato iperplasia delle cellule ECL gastriche e carcinoidi. Questi effetti gastrici nel ratto sono il risultato di una ipergastrinemia intensa e marcata secondaria a una ridotta produzione di acidi gastrici e sono stati osservati dopo il trattamento a lungo termine nel ratto con inibitori della secrezione degli acidi gastrici.

INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

06.1 Eccipienti

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Nucleo della compressa

Sfere di zucchero (saccarosio e amido di mais) Idrossipropilcellulosa

Talco

Ipromellosa Macrogol 6000 Magnesio stearato

Acido metacrilico – etilacrilato copolimero (1:1) Trietil citrato

Glicerolo monostearato 40-55

Polisorbato 80

Cellulosa microcristallina Crospovidone

Sodio stearilfumarato Silice colloidale anidra

Film di rivestimento (solo per 20 mg) Ipromellosa

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Titanio diossido (E171) Macrogol 400

Sodio lauril solfato

Ossido di ferro rosso (E172) Ossido di ferro giallo (E172) Ossido ferrosoferrico (E172)

Film di rivestimento (solo per 40 mg)

Ipromellosa

Titanio diossido (E171)

Macrogol 6000

Sodio lauril solfato

Ossido di ferro rosso (E172)

Ossido di ferro giallo (E172)

Inchiostro di stampa

Miscela etanolo/gommalacca Alcool isopropilico

Ossido ferrosoferrico Alcool N-butilico Glicole propilenico Idrossido d’ammonio

06.2 Incompatibilità

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Non applicabile

06.3 Periodo di validità

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2 anni

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione

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Non conservare a temperatura superiore ai 25 °C.

06.5 Natura e contenuto della confezione

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Blister a freddo comprende laminato a freddo su di un lato (OPA/Al/PVC) e foglio di alluminio rigido temperato rivestito con laccatura termosaldante sull’altro lato contenente 7, 14, 15, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98,

100 o 200 compresse gastroresistenti.

Blister a freddo (essiccante incorporato) comprende laminato a freddo con strato essiccante su un lato e foglio di alluminio rigido temperato (lato opaco laccato e lato lucido rivestito con PE estruso) sull’altro lato contenente (14 x 1), (28 x 1), (56 x 1) o (100 x 1) compresse gastroresistenti.

Flaconi in polietilene ad alta densità (HDPE) comprendono flacone bianco in polietilene ad alta densità (HDPE) con chiusura bianca opaca in polipropilene con essiccante incorporato contenenti 14, 28, 56, 98, 100 o 500 compresse gastroresistenti.

Flaconi Duma in polietilene ad alta densità (HDPE) comprendono flacone bianco opaco in HDPE con tappo Twist-Off Duma, con chiusura bianca opaca in polipropilene anti-manomissione e con essiccante incorporato contenente 14, 28, 56, 98 o 100 compresse gastroresistenti.

È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

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06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione

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Nessuna istruzione particolare per lo smaltimento.

Somministrazione con sonda gastrica

Mettere la compressa in una siringa adeguata; riempire la siringa con circa 25 mld’acqua e circa 5 ml d’aria. Per alcune sonde, è necessaria una dispersione in 50 ml d’acqua per evitare che i granuli ostruiscano la sonda.

Agitare immediatamente la siringa per circa 2 minuti per permettere lo scioglimento della compressa.

Tenere la siringa con la punta rivolta verso l’alto e verificare che quest’ultima non si sia ostruita.

Collegare la siringa alla sonda mantenendo la posizione di cui sopra.

Agitare la siringa e posizionarla con la punta rivolta verso il basso. Iniettare immediatamente nella sonda da 5 a 10 ml. Capovolgere la siringa dopo l’iniezione e agitare (la siringa deve essere tenuta con la punta rivolta verso l’alto per evitare l’ostruzione della punta).

Girare la siringa con la punta rivolta verso il basso e iniettare immediatamente nella sonda altri 5-10 ml. Ripetere questa procedura fino a svuotare la siringa.

Riempire la siringa con 25 ml d’acqua e 5 ml d’aria e ripetere il punto 5 se necessario per eliminare qualsiasi residuo rimasto nella siringa. Per alcune sonde sono necessari 50 ml d’acqua.

07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

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Mylan Spa

Via Vittor Pisani 20 20124 Milano

08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio

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048305015 – "20 Mg Compresse Gastroresistenti" 7 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc 048305027 – "20 Mg Compresse Gastroresistenti" 14 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc 048305039 – "20 Mg Compresse Gastroresistenti" 15 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc 048305041 – "20 Mg Compresse Gastroresistenti" 28 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc 048305054 – "20 Mg Compresse Gastroresistenti" 30 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc 048305066 – "20 Mg Compresse Gastroresistenti" 50 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc 048305078 – "20 Mg Compresse Gastroresistenti" 56 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc 048305080 – "20 Mg Compresse Gastroresistenti" 60 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc 048305092 – "20 Mg Compresse Gastroresistenti" 90 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc 048305104 – "20 Mg Compresse Gastroresistenti" 98 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc 048305116 – "20 Mg Compresse Gastroresistenti" 100 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc 048305128 – "20 Mg Compresse Gastroresistenti" 200 Compresse In Blister Opa/Al/Pvc 048305130 – "20 Mg Compresse Gastroresistenti" 14xl Compresse In Blister Opa/Pvc/Al/Pe

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09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione

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Data della prima autorizzazione:

Data del rinnovo più recente:

10.0 Data di revisione del testo

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Documento messo a disposizione da A.I.FA. in data: 09/07/2021

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