Stapressial: effetti collaterali e controindicazioni

Stapressial: effetti collaterali e controindicazioni

Stapressial (Atorvastatina Calcio Triidrato + Perindopril Arginina + Amlodipina Besilato) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:

Triveram è indicato per il trattamento dell’ipertensione essenziale e/o della coronaropatia, in associazione con ipercolesterolemia primaria o iperlipidemia mista, come terapia di sostituzione in pazienti adulti già adeguatamente controllati con atorvastatina, perindopril e amlodipina, somministrati in concomitanza allo stesso dosaggio della combinazione.

Come tutti i farmaci, però, anche Stapressial ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.

Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Stapressial, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).

Stapressial: controindicazioni

Ipersensibilità ai principi attivi o ad un qualsiasi altro ACE inibitore o derivati della diidropiridina o ad uno qualsiasi degli eccipienti di questo medicinale, elencati al paragrafo 6.1;

Malattia del fegato in fase attiva o innalzamento persistente e inspiegabile delle transaminasi sieriche, sino ad un valore maggiore di 3 volte il limite normale superiore;

Durante la gravidanza, durante l’allattamento al seno ed in donne in età fertile che non adottano appropriate misure contraccettive (vedere paragrafo 4.6);

Ipotensione grave;

Shock (incluso lo shock cardiogeno);

Ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (ad es.,

cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva e stenosi aortica di grado severo);

Insufficienza cardiaca emodinamicamente instabile dopo infarto acuto del miocardio;

Storia di angioedema (edema di Quincke) associato ad una precedente terapia con un ACE inibitore;

Angioedema ereditario o idiopatico;

Uso concomitante di medicinali contenenti aliskiren in pazienti con diabete mellito o danno renale (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (vedere paragrafì 4.5 e 5.1).

Stapressial: effetti collaterali

Sommario del profilo di sicurezza:

Le reazioni avverse più comunemente osservate con atorvastatina, perindopril e amlodipina, somministrati separatamente sono state: rinofaringite, ipersensibilità, iperglicemia, cefalea, dolore faringolaringeo, epistassi, stitichezza, flatulenza, dispepsia, nausea, diarrea, cambio di abitudini intestinali, mialgia, artralgia, dolore agli arti, spasmi muscolari, tumefazione articolare, gonfiore alle caviglie, dolore dorsale, esami di funzionalità epatica anormali, aumento di creatinchinasi nel sangue, sonnolenza, capogiri, palpitazioni, rossore, dolore addominale, edema, affaticamento, parestesia, danni alla vista, diplopia, tinnito, vertigine, ipotensione, tosse, dispnea, vomito, disgeusia, esantema, prurito, astenia.

Tabella riassuntiva delle reazioni avverse:

I seguenti effetti indesiderati sono stati osservati durante il trattamento simultaneo di atorvastatina, perindopril e amlodipina, o somministrati singolarmente, e sono raggruppati per sistemi e organi secondo la

classificazione MedDRA, secondo gli intervalli di frequenza, in base alla seguente convenzione:

Molto comune (?1/10); comune (?1/100, <1/10); non comune (?1/1.000,

<1/100); raro (?1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000); non nota (la frequenza non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).

Classificazion e per sistemi e organi secondo MedDRA	Effetti indesiderati	Frequenza
		Atorvasta tina	Perindopr il	Amlodipin a
Infezioni ed infestazioni	Nasofaringite	Comune	–	–
	Rinite	–	Molto raro	Non comune
Patologie del sistema emolinfopoie tico	Trombocitopenia	Raro	Molto raro	Molto raro
	Leucopenia/neutrope nia	–	Molto raro	Molto raro
	Eosinofilia	–	Non comune*	–
	Agranulocitosi o pancitopenia	–	Molto raro	–
	Anemia emolitica in pazienti con deficit congenito di G-6PDH	–	Molto raro	–
Disturbi del sistema immunitario	Ipersensibilità	Comune	–	Molto raro
	Anafilassi	Molto raro	–	–
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Iperglicemia	Comune	–	Molto raro
	Ipoglicemia	Non comune	Non comune*	–
	Iponatriemia	–	Non comune*	–
	Iperpotassiemia, reversibile dopo interruzione (vedere paragrafo 4.4)	–	Non comune*	–
	Anoressia	Non comune	–	–
Disturbi psichiatrici	Insonnia	Non comune	–	Non comune
	Umore alterato (inclusa ansia)	–	Non comune	Non comune
	Disturbi del sonno		Non comune	–
	Depressione	–	–	Non comune
	Incubi	Non	–	–

		comune
	Stato confusionale	–	Molto raro	Raro
Patologie del sistema nervoso	Sonnolenza	–	Non comune*	Comune
	Vertigini	Non comune	Comune	Comune
	Cefalea	Comune	Comune	Comune
	Tremore	–	–	Non comune
	Disgeusia	Non comune	Comune	Non comune
	Sincope	–	Non comune*	Non comune
	Ipoestesia	Non comune	–	Non comune
	Parestesia	Non comune	Comune	Non comune
	Ipertonia	–	–	Molto raro
	Neuropatia periferica	Raro	–	Molto raro
	Possibile ictus, secondario ad una eccessiva ipotensione nei pazienti ad alto rischio (vedere paragrafo 4.4)	–	Molto raro	–
	Amnesia	Non comune	–	–
	Disfunzioni extrapiramidali (sindrome extrapiramidale).	–	–	Non noto
Patologie dell’occhio	Danni alla vista	Raro	Comune	Comune
	Diplopia	–	–	Comune
	Visione offuscata	Non comune	–	–
Patologie dell’orecchio e del labirinto	Tinnito	Non comune	Comune	Non comune
	Vertigine	–	Comune	–
	Perdita di udito	Molto raro	–	–
Patologie cardiache	Infarto miocardico, secondario ad una eccessiva ipotensione nei pazienti ad alto rischio (vedere paragrafo 4.4)	–	Molto raro	Molto raro

	Angina pectoris (vedere paragrafo 4.4)	–	Molto raro	–
	Aritmia (inclusa bradicardia, tachicardia ventricolare e fibrillazione atriale)	–	Molto raro	Non comune
	Tachicardia	–	Non comune*	–
	Palpitazioni	–	Non comune*	Comune
Patologie vascolari	Ipotensione (ed effetti correlati all’ipotensione)	–	Comune	Non comune
	Vasculite	–	Non comune*	Molto raro
	Rossore	–	–	Comune
Patologie respiratorie, toraciche e mediastinich e	Dolore faringolaringeo	Comune	–	–
	Epistassi	Comune	–	–
	Tosse	–	Comune	Non comune
	Dispnea	–	Comune	Comune
	Broncospasmo	–	Non comune	–
	Polmonite eosinofila	–	Molto raro	–
Patologie gastrointesti nali	Nausea	Common	Comune	Comune
	Vomito	Non comune	Comune	Non comune
	Dolore addominale superiore e inferiore	Non comune	Comune	Comune
	Dispepsia	Comune	Comune	Comune
	Diarrea	Comune	Comune	Comune
	Stitichezza	Comune	Comune	Comune
	Bocca secca	–	Non comune	Non comune
	Pancreatite	Non comune	Molto raro	Molto raro
	Gastrite	–	–	Molto raro
	Iperplasia gengivale	–	–	Molto raro
	Modificazione delle abitudini intestinali	–	–	Comune
	Eruttazione	Non comune	–	–
	Flatulenza	Comune	–	–

Patologie epatobiliari	Epatite sia citolitica che colestatica (vedere paragrafo 4.4)	Non comune	Molto raro	Molto raro
	Ittero	–	–	Molto raro
	Colestasi	Raro	–	–
	Insufficienza epatica	Molto raro	–	–
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Esantema	Non comune	Comune	Non comune
	Prurito	Non comune	Comune	Non comune
	Orticaria	Non comune	Non comune	Non comune
	Porpora	–	–	Non comune
	Alterazione del colore della cute	–	–	Non comune
	Iperidrosi	–	Non comune	Non comune
	Esantema	–	–	Non comune
	Alopecia	Non comune	–	Non comune
	Angioedema (vedere paragrafo 4.4)	Raro	Non comune	Molto raro
	Dermatite esfoliativa	–	–	Molto raro
	Pemfigoide	–	Non comune*	–
	Sindrome di Stevens-Johnson	Raro	–	Molto raro
	Reazioni di fotosensibilità	–	Non comune*	Molto raro
	Necrolisi tossica epidermica	Raro	–	–
	Eritema multiforme	Raro	Molto raro	Molto raro
Patologie del sistema muscoloschel etrico e del tessuto connettivo	Tumefazione articolare	Comune	–	–
	Tumefazione della caviglia	–	–	Comune
	Dolore agli arti	Comune	–	–
	Artralgia	Comune	Non comune*	Non comune
	Spasmi muscolari	Comune	Comune	Comune
	Mialgia	Comune	Non comune*	Non comune
	Dolore dorsale	Comune	–	Non comune

	Dolore al collo	Non comune	–	–
	Fatica muscolare	Non comune	–	–
	Miopatia	Raro	–	–
	Miosite	Raro	–	–
	Rabdomiolisi	Raro	–	–
	Tendinopatia talvolta complicata da rottura	Raro	–	–
	Miopatia necrotizzante immuno-mediata (vedere paragrafo 4.4)	Non nota	–	–
Patologie renali e urinarie	Disturbo della minzione	–	–	Non comune
	Nicturia	–	–	Non comune
	Pollachiuria	–	–	Non comune
	Danno renale	–	Non comune	–
	Danno renale acuto	–	Molto raro	–
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella	Disfunzione erettile	–	Non comune	Non comune
	Ginecomastia	Molto raro	–	Non comune
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministraz ione	Astenia	Non comune	Comune	Comune
	Affaticamento	Non comune	–	Comune
	Edema	–	–	Molto comune
	Dolore toracico	Non comune	Non comune*	Non comune
	Dolore	–	–	Non comune
	Malessere	Non comune	Non comune*	Non comune
	Edema periferico	Non comune	Non comune*	–
	Piressia	Non comune	Non comune*	–
Esami diagnostici	Aumento dell’urea ematica	–	Non comune*	–
	Aumento della creatinina ematica	–	Non comune*	–

	Aumento	degli	–	Raro	Molto raro**
	enzimi epatici
	Aumento della bilirubina ematica		–	Raro	–
	Aumento del peso		Non comune	–	Non comune
	Globuli bianchi nelle urine positivi		Non comune	–	–
	Calo ponderale		–	–	Non comune
	Prova di funzionalità epatica anormale		Comune	–	–
	Aumento creatininchinasi ematica	della	Comune	–	–
	Diminuzione emoglobina ematocrito	di ed	–	Molto raro	–
Traumatismo, avvelenamen to e complicazioni da procedura	Caduta		–	Non comune*	–

* Frequenza calcolata dagli studi clinici per gli eventi avversi rilevati da segnalazioni

spontanee

** Principalmente associato alla colestasi

In pazienti trattati con atorvastatina, come per gli altri inibitori della HMG-Co reduttasi, è stato osservato l’aumento delle transaminasi sieriche,. Questi cambiamenti sono stati generalmente lievi, transitori e non richiedono l’interruzione del trattamento. Innalzamenti delle transaminasi sieriche clinicamente importanti (> 3 volte il limite normale superiore) si sono verificati nello 0,8% dei pazienti trattati con atorvastatina. Questi aumenti sono stati dose-dipendenti e reversibili in tutti i pazienti.

In studi clinici, livelli elevati di creatinchinasi sierica (CK) superiori a 3 volte il limite normale superiore, si sono verificati nel 2,5% dei pazienti trattati con atorvastatina, in modo simile ad altri inibitori della HMG-CoA reduttasi posti. Livelli superiori a 10 volte il limite normale superiore si sono verificati nello 0,4% dei pazienti trattati con atorvastatina (vedere paragrafo 4.4).

I seguenti eventi avversi sono stati osservati con alcune statine:

Disfuzione sessuale

Depressione

Casi eccezionali di malattia polmonare interstiziale, in particolare con terapia a lungo termine (vedere paragrafo 4.4)

Diabete Mellito: la frequenza dipenderà dalla presenza o assenza di fattori di rischio (glicemia a digiuno ? 5,6 mmol/l, BMI > 30kg/m2, trigliceridi aumentati, storia di ipertensione)

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili

Stapressial: avvertenze per l’uso

Le avvertenze speciali e le precauzioni relative a atorvastatina, perindopril e amlodipina sono applicabili a Triveram.

Effetti sul fegato:

A causa del componente atorvastatina contenuto in Triveram, devono essere eseguiti periodicamente i test di funzionalità epatica. Pazienti che sviluppano qualsiasi segno o sintomo che possa suggerire una disfunzione epatica devono eseguire i test di funzionalità epatica. Pazienti che sviluppano aumentati livelli di transaminasi devono essere monitorati sino a risoluzione della condizione di anormalità.

Nel caso in cui dovesse persistere un incremento delle transaminasi maggiore di 3 volte rispetto al limite normale superiore (ULN), si deve procedere alla riduzione della dose di atorvastatina impiegando i singoli componenti o evitando la somministrazione di atorvastatina (vedere paragrafo 4.8). Triveram deve essere impiegato con cautela in pazienti consumatori di rilevanti quantità di alcol e/o che hanno una storia di malattia epatica.

Raramente, gli ACE inibitori sono stati associati ad una sindrome che si manifesta con ittero colestatico e progredisce verso una necrosi epatica fulminante e (talora) con la morte. Il meccanismo di tale sindrome non è noto. Pazienti che ricevono Triveram che sviluppano ittero o un marcato incremento

degli enzimi epatici devono interrompere l’assunzione di Triveram e ricevere un’appropriata assistenza medica (vedere sezìone 4.8).

L’emivita di amlodipina è prolungata ed i valori di AUC sono più alti in pazienti con funzionalità epatica compromessa; le raccomadazioni per il dosaggio non sono state stabilite. In pazienti con grave compromissione epatica e trattati con Triveram, deve essere effettuato un attento monitoraggio.

Tenendo in considerazione l’effetto di atorvastatina, perindopril e amlodipina, Triveram è controindicato in pazienti con malattia del fegato in fase attiva o inspiegabile e persistente innalzamento delle transaminasi sieriche che superino di 3 volte il limite normale superiore . Triveram deve essere impiegato con cautela in pazienti con compromissione epatica ed in pazienti consumatori di rilevanti quantità di alcol e/o che hanno una storia di malattia del fegato. Se è richiesta una modifica della posologia, deve essere effettuata una titolazione dei singoli componenti.

Effetti muscolo-scheletrici:

Atorvastatina, come altri inibitori della HMG-CoA reduttasi, in rare occasioni può colpire il muscolo scheletrico e causare mialgia, miosite e miopatia, che possono evolvere in rabdomiolisi, una condizione potenzialmente pericolosa per la vita, caratterizzata da livelli marcatamente elevati di creatinchinasi (CK) (con valori 10 volte maggiori il normale –ULN-), mioglobinemia, e mioglobinuria che possono portare ad insufficienza renale.

Misurazione della creatinchinasi:

La creatinchinasi (CK) non deve essere misurata a seguito di un intenso esercizio fisico o in presenza di una qualsiasi plausibile causa alternativa di aumento di CK, in quanto ciò rende difficile l’interpretazione del dato. Se i livelli di CK sono significativamente alti al basale (> 5 volte ULN), i livelli devono essere rimisurati entro 5-7 giorni per confermare i risultati.

Prima del trattamento:

Atorvastatina deve essere prescritta con cautela in pazienti con fattori predisponenti alla rabdomiolisi. Il livello di CK deve essere misurato prima di iniziare il trattamento con una statina nelle seguenti condizioni:

Danno renale; Ipotiroidismo;

Storia personale o familiare di patologie muscolari ereditarie; Episodi pregressi di tossicità muscolare con una statina o un fibrato;

Storia di malattia epatica e/o di situazioni di consumo di rilevanti quantità di alcol;

Negli anziani (età > 70 anni) la necessità di tale misurazione deve essere considerata in funzione della presenza di altri fattori predisponenti la rabdomiolisi;

Situazioni in cui si può verificare un aumento nei livelli plasmatici, come ad esempio in caso di interazioni (vedere paragrafo 4.5) e per particolari popolazioni, incluse le sottopopolazioni genetiche (vedere paragrafo 5.2).

In tali situazioni, il rischio del trattamento deve essere considerato in relazione

al possibile beneficio, e va effettuato il monitoraggio clinico.

Se al basale i livelli di CK sono significativamente elevati (> 5 volte ULN), il trattamento non deve essere iniziato.

Durante il trattamento:

Ai pazienti deve essere chiesto di riferire prontamente al medico in caso di dolore, crampi o debolezza muscolare, soprattutto se accompagnati da malessere o febbre.

Se tali sintomi si verificano mentre un paziente è in trattamento con Triveram, devono essere misurati i livelli di CK. Se tali livelli risultano essere significativamente elevati (> 5 volte ULN), il trattamento deve essere interrotto.

Se i sintomi muscolari sono gravi e causano fastidio quotidiano, anche se i livelli di CK sono aumentati sino a valori ? 5 volte ULN, deve essere presa in considerazione l’interruzione del trattamento.

Se i sintomi si risolvono ed i livelli di CK tornano alla normalità, possono essere presi in considerazione la re-introduzione di atorvastatina o l’introduzione di una statina alternativa al dosaggio più basso e sotto stretto monitoraggio.

Triveram deve essere interrotto immediatamente se si manifesta un aumento clinicamente significativo dei livelli di CK (> 10 volte ULN), o se la rabdomiolisi viene diagnosticata o ritenuta sospetta.

Trattamento concomitante con altri medicinali:

Ci sono state segnalazioni molto rare di una miopatia necrotizzante immuno- mediata (IMNM) durante o dopo il trattamento con alcune statine. La IMNM è clinicamente caratterizzata da persistente debolezza muscolare prossimale ed elevati livelli di creatinchinasi sierica, che persistono nonostante l’interruzione del trattamento con la statina.

Nei casi in cui è necessaria la co-somministrazione di questi medicinali con Triveram, il beneficio ed il rischio del trattamento concomitante devono essere considerati con attenzione. Quando i pazienti ricevono medicinali che aumentano la concentrazione plasmatica di atorvastatina, si raccomanda la somministrazione di una dose massima più bassa di atorvastatina, e deve pertanto essere presa in considerazione una titolazione dei singoli componenti verso dosaggi inferiori.

un appropriato monitoraggio clinico di questi pazienti (vedere paragrafo 4.5). L’uso concomitante di atorvastatina e di acido fusidico va evitato, pertanto, durante la terapia con acido fusidico, può essere presa in considerazione la sospensione temporanea di atorvastatina (vedere paragrafo 4.5).

Malattia polmonare interstiziale:

Casi eccezionali di malattia polmonare interstiziale sono stati osservati con alcune statine, in particolare con la terapia a lungo termine (vedere paragrafo 4.8). Si sono manifestate dispnea, tosse non produttiva e deterioramento delle condizioni generali di salute (astenia, perdita di peso e febbre). Se si sospetta che un paziente abbia sviluppato la malattia polmonare interstiziale, la terapia con Triveram deve essere interrotta.

Diabete mellito:

Alcune evidenze suggeriscono che le statine, come classe di composti, aumentano il glucosio nel sangue ed in alcuni pazienti, ad alto rischio di sviluppare diabete, possono produrre un livello di iperglicemia tale da rendere necessarie le normali cure del paziente diabetico. Tale rischio, tuttavia, è bilanciato dalla riduzione del rischio vascolare ottenuto con l’uso delle statine e quindi non dovrebbe essere motivo di interruzione del trattamento con Triveram. I pazienti a rischio (glucosio a digiuno 5,6-6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m², trigliceridi aumentati, ipertensione), devono essere monitorati sia a livello clinico che biochimico, quando trattati con Triveram e in accordo con linee guida nazionali.

Nei pazienti diabetici trattati con antidiabetici orali o con insulina, il controllo glicemico deve essere attentamente monitorato durante il primo mese di trattamento con medicinali contenenti un ACE inibitore, come ad es., Triveram (vedere paragrafo 4.5).

Insufficienza cardiaca:

Triveram deve essere usato con cautela nei pazienti con insufficienza cardiaca. In uno studio a lungo termine, controllato con placebo, condotto su pazienti con grave insufficienza cardiaca (classi III e IV di NYHA), l’incidenza di edema polmonare osservata è stata più alta nel gruppo trattato con amlodipina rispetto al gruppo trattato con placebo (vedere paragrafo 5.1). I medicinali contenenti bloccanti dei canali del calcio, incluso amlodipina, devono essere impiegati con cautela nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, in quanto possono aumentare il rischio di sviluppare eventi cardiovascolari e di mortalità.

Ipotensione:

Gli ACE-inibitori, quali il perindopril, possono causare una caduta della pressione arteriosa. In pazienti con ipertensione non complicata, viene raramente osservata ipotensione sintomatica, ed è più probabile che si verifichi in pazienti che hanno avuto una deplezione di volume, ad es., a seguito di terapia diuretica, dieta iposodica, dialisi, diarrea o vomito, o che soffrono di grave ipertensione renina-dipendente (vedere paragrafì 4.5 e 4.8). Nei pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica, con o senza insufficienza renale associata, è stata osservata ipotensione sintomatica. Questo è più probabile che si verifichi in quei pazienti con forme più gravi di insufficienza cardiaca,

come risulta dall’uso di alte dosi di diuretici dell’ansa, iponatremia o danno renale. Nei pazienti con aumentato rischio di ipotensione sintomatica, l’inizio della terapia e l’adattamento della dose devono essere strettamente monitorati (vedere paragrafì 4.2 e 4.8). Considerazioni analoghe valgono per i pazienti che soffrono di cardiopatia ischemica o malattia cerebrovascolare, in cui un’eccessiva caduta della pressione arteriosa potrebbe provocare un infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare.

In caso di ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, deve essere somministrata una infusione endovenosa di soluzione di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%). Una risposta ipotensiva transitoria non rappresenta una controindicazione ad ulteriori dosi, che usualmente possono essere somministrate senza difficoltà, una volta che la pressione arteriosa è stata aumentata a seguito di incremento del volume plasmatico.

In alcuni pazienti con insufficienza cardiaca congestizia con pressione sanguigna normale o bassa, con perindopril può verificarsi un ulteriore abbassamento della pressione arteriosa sistemica. Questo effetto è previsto e non rappresenta generalmente motivo di interruzione del trattamento. Se l’ipotensione diviene sintomatica, possono essere necessari una riduzione del dosaggio o l’interruzione del trattamento con Triveram.

Stenosi della valvola aortica e della mitrale:

Come con altri medicinali contenenti ACE inibitori, quali il perindopril, Triveram deve essere somministrato con cautela nei pazienti con stenosi mitralica o significativa stenosi aortica che non sia di alto grado. L’impiego di Triveram è controindicato nei pazienti con grave ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (vedere paragrafo 4.3).

Trapianto di rene:

Non esiste esperienza in merito alla somministrazione di perindopril arginina a pazienti recentemente sottoposti a trapianto renale.

Danno renale:

Triveram può essere somministrato a pazienti con clearance della creatinina 60 ml/min, e non è idoneo per i pazienti con clearance della creatinina < 60 ml/min (danno renale da moderato a grave). In questi pazienti si raccomanda un adattamento individuale della dose sui singoli componenti. Per i pazienti con danno renale, il monitoraggio di routine di potassio e creatinina fanno parte della normale pratica medica (vedere paragrafo 4.8).

Nei pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica, l’ipotensione conseguente l’inizio della terapia con ACE-inibitori, come il perindopril, può portare ad un ulteriore danno della funzione renale. In tale situazione, è stata osservata insufficienza renale acuta, generalmente reversibile.

In alcuni pazienti con stenosi bilaterale dell’arteria renale o con stenosi dell’arteria di un solo rene, che sono stati trattati con ACE-inibitori, sono stati osservati aumenti dell’urea ematica e della creatinina sierica, generalmente reversibili dopo interruzione della terapia. Ciò è probabile si verifichi soprattutto in pazienti con insufficienza renale. Se è anche presente ipertensione renovascolare vi è un aumentato rischio di grave ipotensione ed insufficienza renale.

Alcuni pazienti ipertesi senza una evidente e preesistente malattia vascolare

renale, hanno sviluppato aumenti dell’urea ematica e della creatinina sierica, di solito lievi e transitori, soprattutto quando il perindopril è stato somministrato in concomitanza con un diuretico. Questo è più probabile che si verifichi in pazienti con un preesistente danno renale. Può essere necessaria una riduzione del dosaggio e/o la sospensione del diuretico e/o di Triveram.

Amlodipina può essere impiegata a dosi normali in pazienti con insufficienza renale. Le variazioni di concentrazione plasmatica di amlodipina non sono correlate al grado di danno renale. Amlodipina non è dializzabile.

In pazienti con insufficienza renale, l’effetto della combinazione di Triveram non è stato testato. Le dosi di Triveram devono rispettare le raccomandazioni di dosaggio dei singoli componenti assunti separatamente.

Pazienti sottoposti a emodialisi:

In pazienti sottoposti a dialisi con membrane ad alto flusso, e trattati contemporaneamente con un ACE-inibitore, sono state segnalate reazioni anafilattoidi . In tali pazienti si deve prendere in considerazione l’uso di un differente tipo di membrane per dialisi o utilizzare una diversa classe di medicinali antiipertensivi.

Ipersensibiltà/Angioedema:

In pazienti trattati con ACE inibitori, incluso perindopril, sono stati raramente osservati angioedema di viso, estremità, labbra, mucose, lingua, glottide e/o laringe, (vedere paragrafo 4.8). Ciò può verificarsi in un qualsiasi momento, durante la terapia. In questi casi, Triveram deve essere immediatamente interrotto e deve essere iniziato un appropriato monitoraggio che deve continuare fino a completa risoluzione dei sintomi. Nei casi in cui il gonfiore si limiti a viso e labbra, la condizione generalmente si risolve senza trattamento, sebbene la somministrazione di antistaminici sia utile per alleviare i sintomi.

L’angioedema associato a edema laringeo, può essere fatale. Qualora vi sia un coinvolgimento di lingua, glottide o laringe, che possono provocare ostruzione delle vie aeree, deve essere immediatamente adottata la terapia d’emergenza. Ciò può includere la somministrazione di adrenalina e/o il mantenimento della pervietà delle vie aeree. Il paziente deve essere posto sotto stretto controllo medico fino a quando non si verifica la risoluzione completa e permanente dei sintomi.

I pazienti con una storia di angioedema non correlato alla terapia con ACE- inibitori, durante il trattamento con Triveram, possono essere a più alto rischio di angioedema (vedere paragrafo 4.3).

In pazienti trattati con ACE-inibitori è stato raramente osservato angioedema intestinale . Questi pazienti presentavano dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non vi era un precedente edema facciale ed i livelli di esterasi C-1 erano normali. L’angioedema è stato diagnosticato con procedure quali TAC addominale, o ecografia o un intervento chirurgico, ed i sintomi si sono risolti dopo interruzione della somministrazione dell’ACE- inibitore. L’angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale dei pazienti trattati con Triveram che presentano dolore addominale.

Reazioni anafilattoidi durante aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL):

Pazienti trattati con ACE-inibitori durante aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) con destrano solfato, hanno raramente manifestato reazioni anafilattoidi pericolose per la vita. È stato possibile evitare tali reazioni sospendendo temporaneamente, prima di ogni aferesi, la terapia con l’ACE- inibitore.

Reazioni anafilattoidi durante la desensibilizzazione:

I pazienti in trattamento con medicinali contenenti ACE-inibitori, come ad es., Triveram, durante il trattamento di desensibilizzazione (ad es., veleno di imenotteri), hanno manifestato reazioni anafilattoidi. Negli stessi pazienti è stato possibile evitare tali reazioni a seguito di temporanea sospensione degli ACE-inibitori, ma sono ricomparse in caso di riesposizione accidentale.

Neutropenia/Agranulocitosi/Trombocitopenia/Anemia:

In pazienti trattati con ACE-inibitori, sono stati evidenziati neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia . Nei pazienti con funzione renale normale ed in assenza di altri fattori di complicazione, la neutropenia si verifica raramente. Triveram deve essere impiegato con estrema cautela nei pazienti con malattia vascolare del collagene, terapia immunosoppressiva, trattamenti con allopurinolo o procainamide, o una combinazione di questi fattori di complicazione, specialmente nei casi di un preesistente danno della funzione renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni gravi, che in pochi casi non hanno risposto alla terapia antibiotica intensiva. Se Triveram è utilizzato in questi pazienti, è consigliato il monitoraggio periodico della conta dei globuli bianchi ed i pazienti devono essere informati di riferire qualsiasi segno di infezione (ad es., mal di gola, febbre).

Etnia:

Gli ACE inibitori causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto ai pazienti non neri. Nei pazienti neri, Triveram, che contiene l’ACE inibitore perindopril, può essere meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa, rispetto a pazienti non neri, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di stati di bassa renina nella popolazione nera ipertesa.

Tosse:

È stata osservata tosse con l’uso degli ACE-inibitori. Tipicamente, la tosse è non produttiva, persistente e si risolve con l’interruzione della terapia. La tosse indotta da ACE inibitori deve essere considerata come parte della diagnosi differenziale di tosse nei pazienti trattati con Triveram.

Chirurgia/anestesia:

Nei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore o durante anestesia con agenti che causano ipotensione, Triveram può bloccare la formazione secondaria di angiotensina II per compensareil rilascio di renina. Il trattamento deve essere interrotto il giorno prima dell’intervento chirurgico. Se si verifica ipotensione e si ritiene essere dovuta a questo meccanismo, può essere corretta mediante espansione del volume plasmatico.

Iperpotassiemia:

In alcuni pazienti trattati con ACE inibitori, incluso perindopril, si sono osservati

aumenti del potassio sierico. I fattori di rischio per lo sviluppo di iperpotassiemia includono quelli causati da insufficienza renale, peggioramento della funzione renale, età (> 70 anni), diabete mellito, eventi intercorrenti, in particolare disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica e l’uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio (ad es., spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio; o quei pazienti che assumono altri medicinali associati ad un aumento del potassio sierico (ad es., eparina). L’uso di integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, o sostituti del sale contenenti potassio, in particolare nei pazienti con funzione renale compromessa, può portare ad un significativo aumento del potassio sierico. L’iperkaliemia può causare gravi aritmie, talvolta fatali. Se l’uso concomitante dei medicinali sopra citati con Triveram è ritenuto opportuno, tali medicinali devono essere impiegati con cautela e con frequenti controlli del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5).

Combinazione con il litio:

Va evitata la somministrazione di litio e di medicinali contenenti perindopril, come Triveram, (vedere paragrafo 4.5).

Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS):

Esiste evidenza che l’uso concomitante di ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren, aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzione renale (inclusa insufficienza renale acuta). Va evitato il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE- inibitori, bloccanti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren, (vedere paragrafì 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, questa dovrebbe avvenire solo sotto supervisione di uno specialista e soggetta a frequente ed attento monitoraggio di funzionalità renale, elettroliti e pressione sanguigna.

Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere impiegati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.

Eccipienti:

A causa della presenza di lattosio, i pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, malassorbimento di glucosio-galattosio, o deficit di lattasi, non devono assumere Triveram.

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Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.

In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:

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Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:

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Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:

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Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco