Duloxetina EG 30 mg
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Duloxetina EG 30 mg: ultimo aggiornamento pagina: 09/02/2018 (Fonte: A.I.FA.)
Se sei un paziente, consulta anche il Foglietto Illustrativo (Bugiardino) di Duloxetina Eg
01.0 Denominazione del medicinale
DULOXETINA EG 30 mg capsule rigide gastroresistenti DULOXETINA EG 60 mg capsule rigide gastroresistenti
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
Ogni capsula rigida gastroresistente contiene 30 mg di duloxetina (come cloridrato). Eccipiente con effetti noti:ogni compressa rigida gastroresistente contiene 66 mg di saccarosio.
Ogni capsula rigida gastroresistente contiene 60 mg di duloxetina (come cloridrato). Eccipiente con effetti noti:ogni compressa rigida gastroresistente contiene 132 mg di saccarosio.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
03.0 Forma farmaceutica
Capsula rigida gastroresistente.
DULOXETINA EG 30 mg capsule consistono in un corpo di colore bianco e una testa di colore blu, sono riempite con granuligastro-resistenti di colore bianco sporco e hanno una lunghezza di 15.9 ±1 mm e una larghezza di 5.82 ±1 mm.
DULOXETINA EG 60 mg capsule consistono in un corpo di colore verde e una testa di colore blu, sono riempite con granuligastro-resistenti di colore bianco sporco e hanno una lunghezza di 19.4 ±1 mm e una larghezza di 6.91 ±1 mm.
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
Trattamento del disturbo depressivo maggiore. Trattamento del dolore neuropatico diabetico periferico. Trattamento del disturbo d’ansia generalizzato.
DULOXETINA EG è indicato per l’uso negli adulti. Per maggiori informazioni vedere il paragrafo 5.1.
04.2 Posologia e modo di somministrazione
Posologia
Disturbo depressivo maggiore
La dose di partenza e di mantenimento raccomandata è 60 mg una volta al giorno indipendentemente dall’assunzione di cibo.Dosi superiori a 60 mg una volta al giorno, fino ad una dose massima di 120 mg al giorno, sono stati valutati in studi clinici dal punto di vista della sicurezza. Tuttavia, non c’è evidenza clinica che suggerisca che i pazienti che non rispondono alla dose iniziale raccomandata possano beneficiare di ulteriori innalzamenti della dose.
La risposta terapeutica si osserva abitualmente dopo 2 – 4 settimane di trattamento.
Dopo consolidamento della risposta antidepressiva, si raccomanda di continuare il trattamento per diversi mesi, al fine di evitare la ricaduta. Nei pazienti con una storia di ripetuti episodi di depressione maggiore e che rispondono alla duloxetina, può essere preso in considerazione un ulteriore trattamento a lungo termine con dosi da 60 a 120 mg al giorno.
Disturbo d’ansia generalizzato
La dose di partenza raccomandata nei pazienti con disturbo d’ansia generalizzato è 30 mg una volta al giorno indipendentemente dall’assunzione di cibo. Nei pazienti che presentano una risposta insufficiente la dose deve essere aumentata a 60 mg, che è la dose di mantenimento abituale nella maggior parte dei pazienti.
Nei pazienti con co-morbilità per il disturbo depressivo maggiore, la dose di partenza e di mantenimento è 60 mg una volta al giorno (vedere anche le raccomandazioni sul dosaggio sopra riportate).
Negli studi clinici, dosi fino a 120 mg al giorno hanno dimostrato di essere efficaci e sono stati valutati da un punto di vista della sicurezza.Nei pazienti con insufficiente risposta a 60 mg, possono pertanto essere considerati aumenti fino a 90 mg o a 120 mg.Un aumento della dose deve essere effettuata in base alla risposta clinica e alla tollerabilità.
Dopo il consolidamento della risposta, si raccomanda di continuare il trattamento per diversi mesi, al fine di evitare una ricaduta.
Dolore neuropatico diabetico periferico
La dose di partenza e di mantenimento raccomandata è 60 mg una volta al giorno indipendentemente dall’assunzione di cibo. Dosi superiori a 60 mg una volta al giorno, fino ad una dose massima di 120 mg al giorno, sono state valutate in studi clinici dal punto di vista della sicurezza. La concentrazione plasmatica di duloxetina mostra un’ampia variabilità interindividuale (vedere paragrafo 5.2) pertanto, pazienti che non rispondono sufficientemente a 60 mg possono trarre beneficio da una dose più elevata.
La risposta al trattamento deve essere valutata dopo 2 mesi. Dopo questo periodo di tempo, nei pazienti con risposta iniziale inadeguata è improbabile una risposta tardiva.
Il beneficio terapeutico deve essere rivalutato regolarmente (almeno ogni tre mesi) (vedere paragrafo 5.1).
Sospensione del trattamento
Il trattamento non deve essere sospeso bruscamente.Quando si interrompe il trattamento con duloxetina le dosi devono essere gradualmente ridotte nell’arco di almeno una o due settimane per ridurre il rischio di sintomi da sospensione (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).Qualora comparissero sintomi intollerabili dopo la riduzione della dose o durante la sospensione del trattamento, considerare la possibilità di ripristinare la dose precedente.
Dopodiché il medico continuerà a diminuire il dosaggio ma più lentamente.
Popolazioni speciali
Anziani
Nei pazienti anziani non è raccomandato un aggiustamento della dose solamente in base all’età. Tuttavia deve essere osservata cautela nel trattamento dei pazienti
anziani, specialmente nel disturbo depressivo maggiore o nel disturbo d’ansia generalizzato con duloxetina120 mg al giorno, per il quale i dati sono limitati (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
Compromissione epatica
La duloxetina non deve essere usata nei pazienti con epatopatia con alterazione della funzionalità epatica (vedere paragrafi 4.3 e 5.2).
Compromissione renale
Nei pazienti con lieve o moderata alterazione della funzionalità renale (clearance della creatinina da 30 a 80 ml/min) non è necessario un aggiustamento del dosaggio. La duloxetina non deve essere usata nei pazienti con alterazione grave della funzionalità renale (clearance della creatinina <30 ml/min; vedere paragrafo 4.3).
Popolazione pediatrica
La duloxetina non deve essere usata nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai
18 anni per il trattamento del disturbo depressivo maggiore a causa di problemi di sicurezza ed efficacia (vedere paragrafi 4.4, 4.8 e 5.1).
La sicurezza e l’efficacia di duloxetina per il trattamento del disturbo d’ansia generalizzato nei pazienti pediatrici di età compresa tra 7 e 17 anni non sono state stabilite. I dati attualmente disponibili sono descritti ai paragrafi 4.8, 5.1 e 5.2.
La sicurezza e l’efficacia di duloxetina per il trattamento del dolore neuropatico diabetico periferico non sono state studiate. Non vi sono dati disponibili.
Modo di somministrazione Uso orale.
04.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
L’uso contemporaneo di duloxetina con gli Inibitori della Monoamino Ossidasi (IMAO) non selettivi ed irreversibili è controindicato (vedere paragrafo 4.5).
Epatopatia con alterazione della funzionalità epatica (vedere paragrafo 5.2).
La duloxetina non deve essere usata in associazione con fluvoxamina, ciprofloxacina o enoxacina (potenti inibitori del CYP1A2) poiché tale associazione determina concentrazioni plasmatiche elevate di duloxetina (vedere paragrafo 4.5).
Grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina <30 ml/min) (vedere paragrafo 4.4).
L’inizio del trattamento con duloxetina è controindicato nei pazienti con ipertensione non controllata, che potrebbe esporre i pazienti ad un potenziale rischio di crisi ipertensiva (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
Mania e convulsioni
La duloxetina deve essere usata con cautela nei pazienti con una storia di mania o una diagnosi di disturbo bipolare e/o convulsioni.
Midriasi
In associazione all’uso di duloxetina è stata riportata midriasi; pertanto, si deve usare cautela nella prescrizione di duloxetina a pazienti con aumentata pressione intraoculare o nei pazienti a rischio di glaucoma acuto ad angolo chiuso.
Pressione arteriosa efrequenza cardiaca
In alcuni pazienti la duloxetina è stata associata ad un aumento della pressione arteriosa e a ipertensione clinicamente significativa.Questo può essere dovuto all’effetto di duloxetina sul sistema noradrenergico. Con duloxetina sono stati riportati casi di crisi ipertensive, soprattutto nei pazienti con ipertensione pre-esistente. Pertanto, nei pazienti con diagnosi di ipertensionee/o altra patologia cardiaca, si raccomanda un monitoraggio pressorio, soprattutto durante il primo mese di trattamento. La duloxetina deve essere usata con cautela nei pazienti le cui condizioni cliniche potrebbero risultare compromesse da patologie che comportano un aumento della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa.Deve inoltre essere usata cautela quando la duloxetina viene somministrata in concomitanza a medicinali che possono alterarne il metabolismo (vedere paragrafo 4.5). Pazienti che durante la terapia con duloxetina presentano un aumento della pressione arteriosa persistente nel tempo, deve essere considerata una riduzione della dose, o una graduale sospensione del trattamento (vedere paragrafo 4.8).
Compromissione renale
Nei pazienti con grave alterazione della funzionalità renale in emodialisi (clearance della creatinina <30 ml/min) le concentrazioni plasmatiche di duloxetina risultano aumentate. Per i pazienti con grave alterazione della funzionalità renale, vedere paragrafo 4.3. Per informazioni sui pazienti con lieve o moderata alterazione della funzionalità renale, vedere paragrafo 4.2.
Sindrome serotoninergica
Una sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente pericolosa per la vita, può verificarsi durante il trattamento con duloxetina, in particolare con il contemporaneo uso di altri medicinali serotoninergici (inclusi gli SSRI, gli antidepressivi triciclici SNRI o i triptani), con medicinali che alterano il metabolismo della serotonina come gli IMAO, o con antipsicotici o altri antagonisti della dopamina che possono influenzare i sistemi neurotrasmettitoriali serotoninergici (vedere paragrafi 4.3 e 4.5).
I sintomi della sindrome da serotonina possono includere alterazioni dello stato mentale (ad es. agitazione, allucinazioni, coma), instabilità del sistema nervoso autonomo (ad es. tachicardia, pressione arteriosa instabile, ipertermia), anomalie neuromuscolari (ad es., iper-reflessia, incoordinazione), e/o sintomi gastrointestinali (ad es. nausea, vomito, diarrea).
Se un trattamento concomitante con duloxetina e altri medicinali serotoninergici che possono influenzare i sistemi neurotrasmettitoriali serotoninergici e/o dopaminergici è clinicamente giustificato, si consiglia un’attenta osservazione del paziente, in particolare all’inizio del trattamento e durante gli aumenti della dose.
Erba di San Giovanni
E’ possibile l’insorgenza di più frequenti effetti indesiderati durante l’uso concomitante di duloxetina e preparati erboristici contenenti l’erba di San Giovanni (Hypericum perforatum).
Suicidio
Disturbo depressivo maggiore e disturbo d’ansia generalizzato:La depressione è associata ad aumento del rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (comportamento suicidario).Tale rischio persiste fino a che si verifichi unaremissione significativa.Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento.E’ esperienza clinica generale che il rischio di suicidio possa aumentare nelle fasi precoci di miglioramento.
Altre patologie psichiatriche per le quali la duloxetina è prescritta possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario.Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore.Quando si trattano pazienti con altri disturbi psichiatrici si devono pertanto osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con disturbo depressivo maggiore.
I pazienti con una storia di eventi correlati al suicidio oppure quelli che presentano un significativo grado di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento si ritiene siano maggiormente a rischio per avere pensieri suicidari o per tentare il suicidio, e devono ricevere un attento monitoraggio durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con medicinali antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nei pazienti di età inferiore ai 25 anni trattati con antidepressivi rispetto al placebo.
Durante la terapia con duloxetina o subito dopo la conclusione del trattamento sono stati segnalati casi di ideazione e comportamento suicidario (vedere paragrafo 4.8).
La terapia deve prevedere un’attenta supervisione dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, soprattutto durante le prime fasi del trattamento ed in seguito a modificazioni posologiche.I pazienti (e chi si prende cura di loro) devono essere avvertiti in merito alla necessità di monitorare la comparsa di un qualsiasi peggioramento clinico, di comportamento o ideazione suicidaria e di insolite alterazioni comportamentali e di consultare immediatamente un medico, nel caso in cui questi sintomi si presentino.
Dolore neuropatico diabetico periferico:Durante la terapia con duloxetina o subito dopo la conclusione del trattamento sono stati segnalati casi di ideazione e comportamento suicidario.Per quanto riguarda i fattori di rischio per il suicidio nella depressione, si rimanda a quanto detto in precedenza.I medici devono incoraggiare i pazienti a riferire qualsiasi pensiero o sensazione di angoscia in qualsiasi momento.
Emorragia
Con l’assunzione di Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (SSRI) e di Inibitori della Ricaptazione della Serotonina/Noradrenalina (SNRI), duloxetina inclusa, sono state segnalate manifestazioni emorragiche come ecchimosi, porpora ed emorragia gastrointestinale.Si consiglia cautela nei pazienti che stanno assumendo anticoagulanti e/o medicinali noti per avere effetti sulla funzionalità piastrinica [ad es. Farmaci anti-infiammatori Non Steroidei (FANS) o l’ acido acetilsalicilico (ASA)], e nei pazienti con accertate tendenze al sanguinamento.
Iposodiemia
Durante la somministrazione di duloxetina è stata riportata iposodiemia, inclusi casi con sodiemia inferiore a 110 mml/l. L’iposodiemia può essere dovuta ad una sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH).La maggioranza dei casi di iposodiemia sono stati riportati negli anziani, soprattutto se collegati ad una storia
recente di, o ad una condizione predisponente ad alterazioni dell’equilibrio elettrolitico.Si richiede cautela nei pazienti ad aumentato rischio di iposodiemia, cosi come nei pazienti anziani, cirrotici o disidratati, o nei pazienti in trattamento con farmaci diuretici.
Sospensione del trattamento
I sintomi da sospensione sono comuni quando il trattamento viene interrotto, specialmente se l’interruzione avviene in maniera brusca (vedere paragrafo 4.8). In studi clinici, eventi avversi osservati con l’interruzione brusca del trattamento si sono verificati in circa il 45% dei pazienti trattati con duloxetina e nel 23% dei pazienti trattati con placebo. Il rischio di sintomi da sospensione osservati con gli SSRI e gli SNRI possono dipendere da molteplici fattori, inclusi la durata, la dose del trattamento e la velocità di riduzione della dose.Le reazioni più comunemente riportate sono elencate al paragrafo 4.8. Generalmente questi sintomi sono di intensità variabile da lieve a moderata, tuttavia in alcuni pazienti possono essere di intensità grave.In genere compaiono entro i primi giorni di sospensione del trattamento, ma vi sono stati casi molto rari nei quali sono comparsi in pazienti che avevano inavvertitamente saltato una dose.Generalmente tali sintomi sono auto-limitanti, e di solito si risolvono entro due settimane, sebbene in alcuni individui possono durare più a lungo (2-3 mesi o più).Si consiglia pertanto che la duloxetina venga gradualmente ridotta in un periodo non inferiore alle 2 settimane prima della sospensione del trattamento, secondo le necessità del paziente (vedere paragrafo 4.2).
Anziani
Ci sono dati limitati sull’uso di duloxetina 120 mg nei pazienti anziani con disturbo depressivo maggiore e con disturbo d’ansia generalizzato.Pertanto, deve essere osservata cautela nel trattamento dei pazienti anziani con il massimo dosaggio (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).
Acatisia/agitazione psicomotoria
L’uso di duloxetina è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una spiacevole o dolorosa sensazione interna di irrequietezza e dal bisogno di muoversi spesso accompagnato dall’impossibilità di sedere o stare immobile. Ciò è più probabile che accada entro le prime settimane di trattamento.In pazienti che presentano tali sintomi, l’aumento del dosaggio può essere dannoso.
Medicinali contenenti duloxetina
La duloxetina viene usata con diversi nomi commerciali per differenti indicazioni (trattamento del dolore neuropatico diabetico, disturbo depressivo maggiore, disturbo d’ansia generalizzato e incontinenza urinaria da sforzo).L’uso contemporaneo di più di uno di questi prodotti deve essere evitato.
Epatite/aumento degli enzimi epatici
Con duloxetina (vedere paragrafo 4.8) sono stati riportati casi di danno epatico, con marcati aumenti dei valori degli enzimi epatici (> 10 volte il limite normale superiore), epatite ed ittero. La maggior parte dei casi si è verificata durante i primi mesi di trattamento.Il tipo di danno epatico è stato essenzialmente epatocellulare. La duloxetina deve essere usata con cautela nei pazienti in trattamento con altri medicinali che possono provocare un danno epatico.
Saccarosio
DULOXETINA EG capsule rigide gastroresistenti contiene saccarosio.I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, malassorbimento di glucosio-galattosio o insufficienza di saccarosio-isomaltosio non devono assumere questo medicinale.
Uso in bambini ed adolescenti di età inferiore ai 18 anni
La duloxetina non deve essere usata per il trattamento di bambini e adolescenti con meno di 18 anni.Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidarla) ed ostilità (per lo più aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati più frequentemente in studi clinici su bambini ed adolescenti trattati con gli antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo.Se, in base alla necessità clinica, il trattamento viene comunque iniziato, il paziente deve essere attentamente monitorato per la comparsa di sintomi suicidari (vedere paragrafo 5.1). Inoltre, nei bambini e negli adolescenti non esistono dati di sicurezza a lungo termine relativi alla crescita, alla maturità ed allo sviluppo cognitivo e comportamentale (vedere paragrafo 4.8).
04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Inibitori della monoamino ossidasi (MAO-I):A causa del rischio di comparsa della sindrome serotoninergica, la duloxetina non deve essere usata in associazione con gli IMAO non selettivi ed irreversibili, o almeno entro i 14 giorni immediatamente successivi alla sospensione del trattamento con un IMAO.In base all’emivita della duloxetina, si devono attendere almeno 5 giorni dopo la sospensione di duloxetina prima di iniziare il trattamento con un IMAO (vedere paragrafo 4.3).
L’uso di duloxetina in associazione con un IMAO selettivo e reversibile, come moclobemide, non è raccomandato (vedere paragrafo 4.4). L’antibiotico linezolid è un IMAO reversibile non selettivo e non deve essere somministrato a pazienti in trattamento con duloxetina (vedere paragrafo 4.4).
Inibitori del CYP1A2:Poiché il CYP1A2 è coinvolto nel metabolismo di duloxetina, è probabile che l’uso di duloxetina in associazione con potenti inibitori del CYP1A2 determini concentrazioni più alte di duloxetina.La fluvoxamina (100 mg una volta al giorno), un potente inibitore del CYP1A2, ha diminuito la clearance plasmatica apparente di duloxetina di circa il 77 % ed ha aumentato di 6 volte l’AUC0-t.Pertanto la duloxetina non deve essere somministrata in associazione con potenti inibitori del CYP1A2 come la fluvoxamina (vedere paragrafo 4.3).
Medicinali attivi sul SNC: Il rischio di assunzione di duloxetina in associazione con altri medicinali attivi sul SNC non è stato valutato in maniera sistematica, ad eccezione dei casi descritti in questo paragrafo.Pertanto, si consiglia cautela quando la duloxetina viene assunta in associazione con altri medicinali od altre sostanze che agiscono a livello del sistema nervoso centrale, inclusi l’alcool ed i medicinali sedativi (ad esempio benzodiazepine, morfinomimetici, antipsicotici, fenobarbitale, antistaminici sedativi).
Farmaci serotoninergici: In rari casi è stata segnalata sindrome serotoninergica in pazienti che facevano uso di SSRI/SNRI contemporaneamente a farmaci serotoninergici.Si consiglia cautela se la duloxetina viene usata contemporaneamente con medicinali serotoninergici come SSRI, SNRI, antidepressivi triciclici come clomipramina o amitriptilina, IMAO come moclobemide o linezolid, Erba di San Giovanni (Hypericumperforatum) o triptani, tramadolo, petidina e triptofano (vedere paragrafo 4.4).
Effetto della duloxetina su altri prodotti medicinali
Medicinali metabolizzati dal CYP1A2: La farmacocinetica della teofillina, un substrato del CYP1A2, non è risultata significativamente alterata dalla somministrazione contemporanea con duloxetina (60 mg due volte al giorno).
Medicinali metabolizzati dal CYP2D6: La duloxetina è un inibitore moderato del CYP2D6. Quando duloxetina è stata somministrata ad un dosaggio di 60 mg due volte
al giorno in associazione con una singola dose di desipramina, un substrato del CYP2D6, l’AUC di desipramina è aumentato di 3 volte.La somministrazione contemporanea di duloxetina (40 mg due volte al giorno) aumenta l’AUC allo steady state di tolterodina (2 mg due volte al giorno) del 71 % ma non influenza la farmacocinetica del suo metabolita attivo 5-idrossile, e non si raccomanda un aggiustamento del dosaggio. Si consiglia cautela se duloxetina è somministrata in associazione con medicinali che sono prevalentemente metabolizzati dal CYP2D6 (risperidone, antidepressivi triciclici [TCA] come nortriptilina, amitriptilina ed imipramina) in particolare se questi hanno un basso indice terapeutico (cosi come flecainide, propafenone e metoprololo).
Contraccettivi orali ed altri agenti steroidei:I risultati di studi in vitro dimostrano che la duloxetina non induce l’attività catalitica del CYP3A.Non sono stati effettuati studi specifici sull’interazione del farmaco in vivo.
Anticoagulanti ed agenti antipiastrinici:Deve essere usata cautela quando duloxetina viene somministrata in associazione con anticoagulanti o con agenti antipiastrinici a causa di un potenziale aumento del rischio di sanguinamento attribuibile ad una interazione farmacodinamica. Inoltre, quando duloxetina è stata somministrata a pazienti in trattamento con warfarin sono stati riferiti aumenti dei valori INR. Tuttavia, la somministrazione di duloxetina in associazione a warfarin in condizioni di completo benessere clinico, in volontari sani, come parte di uno studio di farmacologia clinica, non ha dato luogo ad una variazione clinicamente significativa del valore INR rispetto al basale o della farmacocinetica di R- o S-warfarin.
Effetto di altri prodotti medicinali su duloxetina
Antiacidi ed antagonisti dei recettori H2:La somministrazione di duloxetina in associazione con antiacidi contenenti alluminio e magnesio o di duloxetina con famotidina non ha avuto un effetto significativo sulla velocità o entità dell’assorbimento di duloxetina dopo somministrazione di una dose orale di 40 mg.
Induttori del CYP1A2: Studi di analisi della farmacocinetica di popolazione hanno evidenziato che i fumatori presentano concentrazioni plasmatiche di duloxetina quasi del 50 % più basse rispetto ai non fumatori.
04.6 Gravidanza e allattamento
Non vi sono dati adeguati sull’uso di duloxetina nelle donne gravide. Studi effettuati su animali hanno evidenziato una tossicità riproduttiva per l’esposizione a concentrazioni sistemiche (AUC) di duloxetina più basse rispetto all’esposizione clinica massimale (vedere paragrafo 5.3).
Non si conoscono i potenziali rischi per gli esseri umani.
Dati epidemiologici indicano che l’uso di farmaci SSRI durante la gravidanza, in particolare nell’ultimo periodo della gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN).Sebbene nessuno studio abbia investigato l’associazione di PPHN al trattamento con SNRI, questo rischio potenziale non può essere escluso con duloxetina, considerando il meccanismo d’azione (inibizione della ricaptazione della serotonina).
Sintomi da sospensione possono verificarsi nel neonato dopo un uso materno di duloxetina in prossimità del parto. Sintomi da sospensione osservati con duloxetina possono includere ipotonia, tremore, nervosismo, difficoltà nell’allattamento, difficoltà
respiratoria e convulsioni.La maggior parte dei casi si sono verificati sia alla nascita sia entro pochi giorni dalla nascita.
La duloxetina deve essere usata in gravidanza solo se il possibile beneficio supera il potenziale rischio per il feto.Le pazienti sono pregate di informare il proprio medico curante se restano incinte o intendono iniziare una gravidanza durante il trattamento.
Allattamento al seno
Sulla base di uno studio effettuato su 6 donne in periodo di allattamento, che non allattavano al seno i loro bambini, è emerso che la duloxetina viene scarsamente eliminata nel latte materno.Calcolata in mg/kg, la dose infantile giornaliera stimata corrisponde circa allo 0,14 % della dose materna (vedere paragrafo 5.2). Poiché la sicurezza di duloxetina nei neonati non è nota, l’uso di duloxetina durante l’allattamento al seno non è raccomandato.
Fertilità
La duloxetina non ha avuto effetti sulla fertilità maschile, e gli effetti nelle femmine sono stati evidenti solo a dosi che hanno causato una tossicità materna.
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Non sono stati condotti studi relativamente alla capacità di guidare veicoli e sull’utilizzo di macchinari. L’assunzione di duloxetina può essere associata a sedazione e capogiro.I pazienti devono essere avvertiti di evitare di svolgere compiti potenzialmente pericolosi come guidare veicoli o usare macchinari nel caso in cui presentino sedazione o capogiro.
04.8 Effetti indesiderati
a. Sintesi del profilo di sicurezza
Nei pazienti trattati con duloxetina le reazioni avverse più comunemente riportate sono state nausea, cefalea, secchezza della bocca, sonnolenza e capogiro. Tuttavia, la maggioranza delle reazioni avverse comuni si è presentata da lieve a moderata, generalmente esse sono iniziate precocemente durante la terapia e la maggior parte di esse tendeva a ridursi con il proseguimento della terapia.
b. Tabella riassuntiva delle reazioni avverse
La Tabella 1 mostra le reazioni avverse osservate in segnalazioni spontanee e in studi clinici controllati con placebo (comprendenti un totale di 9.454 pazienti, di cui 5.703 trattati con duloxetina e 3.751 trattati con placebo) su depressione, disturbo d’ansia generalizzato e dolore neuropatico diabetico.
Tabella 1: Reazioni avverse
Stima della frequenza: Molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1/1.000), molto raro (<1/10.000).
Entro ciascun gruppo di frequenze, gli effetti indesiderati sono presentati in ordine decrescente di gravità.
| Molto comune | Comune | Non comune | Raro | Molto raro |
|---|---|---|---|---|
| Infezioni ed infestazioni | ||||
| Laringite | ||||
| Disturbi del sistema immunitario | ||||
| Reazione anafilattica, Disturbo di ipersensibilizzazione | ||||
| Patologie endocrine | ||||
| Ipotiroidismo | ||||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | ||||
| Diminuzione dell’appetito | Iperglicemia (segnalata soprattutto nei pazienti diabetici) | Disidratazione, Iposodiemia Sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH) 6 | ||
| Disturbi psichiatrici | ||||
| Insonnia, Agitazione, Riduzione della libido, Ansia, Orgasmo anormale, Sogni anomali | Ideazione suicidaria 5,7, Disturbi del sonno, Bruxismo, Disorientamento, Apatia | Comportamento suicidario 5,7, Mania, Allucinazioni, Aggressione e rabbia 4 | ||
| Patologie del sistema nervoso | ||||
| Mal di testa, Sonnolenza | Capogiri, Letargia, Tremore, Parestesia | Mioclonia, Acatisia 7, Nervosismo, Disturbi dell’attenzione, Disgeusia, Discinesia, Sindrome delle gambe senza riposo, Sonno di scarsa qualità | Sindrome da serotonina 6, Convulsioni ¹, Irrequietezza psicomotoria 6, Sintomi extrapiramidali 6 | |
| Patologie dell’occhio | ||||
| Visione offuscata | Midriasi, Compromissione della visione | Glaucoma | ||
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | ||||
| Tinnito ¹ | Vertigini, Dolore all’orecchio | |||
| Patologie cardiache | ||||
| Palpitazioni | Tachicardia, Aritmia sopraventricolare per lo più fibrillazione atriale | |||
| Patologie vascolari | ||||
| Aumento della pressione sanguigna 3 Vampate | Sincope ², Ipertensione 3,7, Ipotensione ortostatica ², Freddo alle estremità | Crisi ipertensiva 3,6 | ||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | ||||
| Sbadiglio | Costrizione alla gola Epistassi | |||
| Patologie gastrointestinali | ||||
| Nausea, Secchezza delle fauci | Stitichezza, Diarrea, Dolore addominale, Vomito, Dispepsia, Flatulenza | Emorragia gastrointestinale 7, Gastroenterite, Eruttazione, Gastrite, Disfagia | Stomatite, Ematochezia, Alitosi | |
| Patologie epatobiliari | ||||
| Epatite³, Aumento degli enzimi epatici (ALT, AST, fosfatasi alcalina), Danno epatico acuto | Insufficienza epatica 6, Ittero 6 | |||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | ||||
| Aumento della sudorazione, Eruzione cutanea | Sudorazione notturna, Orticaria, Dermatite da contatto, Sudori freddi, Reazioni di Fotosensibilità, Aumentata tendenza ai lividi | Sindrome di Stevens- Johnson 6, Edema angioneurotico 6 | Vasculite cutanea | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | ||||
| Dolori Muscoloscheletrici, Spasmi muscolari | Rigidità muscolare, Contrazioni muscolari | Trisma | ||
| Patologie renali e urinarie | ||||
| Disuria, Pollachiuria | Ritenzione urinaria, Difficoltà a iniziare la Minzione, Nicturia, Poliuria, Ridotto flusso urinario | Odore anomalo dell’urina | ||
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | ||||
| Disfunzione erettile, Disturbi dell’eiaculazione, Eiaculazione ritardata | Emorragia di tipo Ginecologico, Disturbi mestruali, Disfunzione sessuale, Dolore ai testicoli | Sintomi da Menopausa, Galattorrea Iperprolattinemia | ||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | ||||
| Cadute 8, Stanchezza | Dolore al torace 7, Sensazione anomala, Sensazione di freddo, Sete, Brividi, Malessere, Sensazione di caldo, Disturbi della deambulazione | |||
| Esami diagnostici | ||||
| Riduzione ponderale | Aumento ponderale, Aumento della creatina fosfochinasi ematica, Aumento dei livelli di potassio nel sangue | Aumento dei livelli di colesterolo nel sangue | ||
1 Casi di convulsioni e casi di tinnito sono stati inoltre riportati dopo la sospensione del trattamento.
2 Casi di ipotensione ortostatica e sincope sono stati riportati soprattutto all’inizio del trattamento.
3 Vedere paragrafo 4.4.
4 Casi di comportamento aggressivo e ira sono stati riportati specialmente nelle fasi precoci del trattamento o dopo la sua sospensione.
5 Sono stati riportati casi di ideazione o comportamento suicidari durante il trattamento con duloxetina o subito dopo la conclusione dello stesso (vedere paragrafo 4.4).
6 Frequenza stimata delle reazioni avverse riportate durante il periodo di farmacovigilanza successivo alla commercializzazione; non osservate negli studi clinici controllati con placebo.
7 Differenza non statisticamente significativa dal placebo.
8 Le cadute sono state più comuni nei pazienti anziani (≥ 65 anni)
c. Descrizione delle reazioni avverse selezionate
L’interruzione del trattamento con duloxetina (soprattutto se brusca) porta in genere a sintomi da sospensione. Le reazioni più comunemente riportate sono capogiri, disturbi del sensorio (incluse parestesie o sensazioni tipo scossa elettrica, con particolare localizzazione cranica), disturbi del sonno (inclusa insonnia e sogni vividi), affaticamento, sonnolenza, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, cefalea, mialgia, irritabilità, diarrea, iperidrosi e vertigini.
Generalmente, per gli SSRI e gli SNRI, questi eventi sono di entità da lieve a moderata ed auto- limitanti, tuttavia, in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati. Pertanto, quando il trattamento con duloxetina non è più necessario, si consiglia di effettuare una sospensione graduale della terapia mediante una progressiva riduzione della dose (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
In tre studi clinici di fase acuta della durata di 12 settimane con duloxetina, in pazienti con dolore neuropatico diabetico, è stato osservato un aumento della glicemia a digiuno di lieve entità ma statisticamente significativo nei pazienti trattati con duloxetina. Il valore di HbA1c è risultato stabile sia nei pazienti trattati con duloxetina che in quelli trattati con placebo. Nella fase di estensione di questi studi, durata fino a 52 settimane, c’è stato un aumento del valore di HbA1c in entrambi i gruppi di pazienti trattati con duloxetina e con trattamento di routine, ma l’aumento medio è stato maggiore dello 0,3% nel gruppo trattato con duloxetina. C’è stato anche un lieve aumento della glicemia a digiuno e del colesterolo totale nei pazienti trattati con duloxetina, mentre i test di laboratorio hanno mostrato una lieve diminuzione nel gruppo sottoposto a trattamento di routine.
Nei pazienti trattati con duloxetina l’intervallo QT corretto per la frequenza cardiaca non è risultato diverso da quello osservato nei pazienti trattati con placebo. Nei pazienti trattati con duloxetina e in quelli trattati con placebo non sono state osservate differenze clinicamente significative per le misurazioni del QT, PR, QRS, o QTcB.
d. Popolazione pediatrica
In studi clinici, 509 pazienti pediatrici di età compresa tra 7 e 17 anni con disturbo depressivo maggiore e 241 pazienti pediatrici di età compresa tra 7 e 17 anni con disturbo d’ansia generalizzato sono stati trattati con duloxetina. In generale, il profilo delle reazioni avverse con duloxetina in bambini e adolescenti è stato simile a quello osservato negli adulti.
Un totale di 467 pazienti pediatrici inizialmente randomizzati a duloxetina in studi clinici, hanno presentato una diminuzione media di peso di 0,1 kg alla decima settimana rispetto ad un aumento medio di 0,9 kg nei 353 pazienti trattati con placebo. Nella fase successiva, durante il periodo di 4-6 mesi di estensione dello studio, i pazienti hanno presentato mediamente la tendenza al recupero del percentile atteso per il loro peso basale previsto sulla base dei dati di popolazione di soggetti sani di pari età e sesso.
In studi della durata fino a 9 mesi nei pazienti pediatrici trattati con duloxetina (vedere paragrafo 4.4) è stata osservata una diminuzione media complessiva dell’1% del percentile di altezza [una diminuzione del 2% nei ragazzi (di età compresa tra 7 e 11 anni) ed un aumento dello 0,3% negli adolescenti (di età compresa tra 12 e 17 anni).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
04.9 Sovradosaggio
Sono stati riportati casi di sovradosaggio di duloxetina con dosi di 5.400 mg, in monoterapia o in combinazione con altri medicinali.Si sono verificati alcuni decessi, essenzialmente in associazione al sovradosaggio di vari medicinali, ma anche con duloxetina in monoterapia ad una dose di circa 1.000 mg.Segni e sintomi di sovradosaggio (con duloxetina in monoterapia o in associazione con altri medicinali) comprendevano sonnolenza, coma, sindrome serotoninergica, convulsioni, vomito e tachicardia.
Non è conosciuto un antidoto specifico per duloxetina, ma in caso di comparsa di segni e sintomi di sindrome serotoninergica può essere preso in considerazione un trattamento specifico (come quello con ciproeptadina e/o il controllo della temperatura).In tal caso deve essere assicurata la pervietà delle vie respiratorie.Si raccomanda un monitoraggio dei segni cardiaci e vitali, insieme con appropriate terapie di supporto e sintomatiche.La lavanda gastrica può essere indicata se effettuata subito dopo l’ingestione o in pazienti sintomatici.Il carbone attivo può essere utile nel ridurne l’assorbimento. Duloxetina ha un ampio volume di distribuzione e la diuresi forzata, l’emoperfusione e la perfusione a scambio è improbabile che diano beneficio.
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Classificazione farmacoterapeutica:Psicoanalettici; altri antidepressivi. Codice ATC:N06AX21.
Meccanismo di azione
Duloxetina è un inibitore combinato della ricaptazione di serotonina (5-HT) e noradrenalina (NA). Duloxetina inibisce debolmente la ricaptazione della dopamina con nessuna affinità significativa per i recettori istaminergici, dopaminergici, colinergici ed adrenergici. Duloxetina aumenta in maniera dose dipendente i livelli extracellulari di serotonina e noradrenalina in varie aree cerebrali degli animali.
Effetti farmacodinamici
Duloxetina ha normalizzato la soglia del dolore in vari modelli preclinici di dolore neuropatico ed infiammatorio ed ha attenuato l’atteggiamento verso il dolore in un modello di dolore persistente. L’azione inibitoria di duloxetina sul dolore è ritenuta essere il risultato di un potenziamento delle vie discendenti inibitorie del dolore presenti nel sistema nervoso centrale.
Efficacia e sicurezza clinica
Disturbo depressivo maggiore:La duloxetina è stata studiata in un programma clinico comprendente 3.158 pazienti (1.285 anni-paziente di esposizione) che rispondevano ai criteri del DSM-IV per la depressione maggiore. L’efficacia di duloxetina al dosaggio raccomandato di 60 mg una volta al giorno è stata dimostrata in tutti e tre gli studi clinici in acuto a dosaggio fisso, randomizzati, in doppio cieco e controllati con placebo effettuati su pazienti ambulatoriali adulti con disturbo depressivo maggiore. Complessivamente, l’efficacia di duloxetina è stata dimostrata con dosaggi giornalieri tra 60 e 120 mg in cinque su sette studi clinici in acuto a dosaggio fisso, randomizzati, in doppio cieco e controllati con placebo effettuati su pazienti ambulatoriali adulti con disturbo depressivo maggiore.
La duloxetina ha dimostrato una superiorità statistica rispetto al placebo misurata come miglioramento del punteggio totale alla Hamilton Depression Rating Scale (HAM-
D) a 17 item (che comprende sia i sintomi somatici sia quelli emotivi della depressione).Anche i tassi di risposta e di remissione furono statisticamente e significativamente più alti con duloxetina rispetto al placebo. Solo una piccola parte dei pazienti compresi negli studi clinici principali aveva una grave depressione (HAM-D di base > 25).
In uno studio di prevenzione della ricaduta, i pazienti che rispondevano ad un trattamento acuto a 12 settimane con duloxetina in aperto a 60 mg una volta al giorno sono stati randomizzati a ricevere sia duloxetina 60 mg una volta al giorno che placebo per un ulteriore periodo di 6 mesi. Duloxetina 60 mg una volta al giorno ha dimostrato una superiorità statisticamente significativa in confronto al placebo (p = 0,004) per quanto concerne l’esito principale, la prevenzione della ricaduta depressiva, misurata come tempo intercorso per la ricaduta. L’incidenza della ricaduta durante il periodo di 6 mesi di follow-up in doppio cieco è stato, rispettivamente, del 17 % e del 29 % per duloxetina e placebo.
Durante un trattamento di 52 settimane in doppio cieco controllato con placebo, i pazienti con disturbo depressivo maggiore ricorrente trattati con duloxetina hanno avuto un periodo di tempo senza sintomatologia significativamente più lungo (p < 0.001) rispetto ai pazienti randomizzati a placebo. Tutti i pazienti avevano precedentemente risposto alla duloxetina durante un trattamento in aperto (da 28 a 34 settimane) alla dose da 60 a 120 mg al giorno. Durante la fase di trattamento di 52 settimane in doppio cieco controllato con placebo il 14,4% dei pazienti trattati con duloxetina e il 33,1% dei pazienti trattati con placebo presentavano una ricomparsa dei loro sintomi depressivi (p < 0.001).
L’effetto di duloxetina a 60 mg una volta al giorno nei pazienti depressi anziani ( ≥ 65 anni) è stato specificamente verificato in uno studio che mostrava una differenza
statisticamente significativa nella riduzione del punteggio della scala HAM-D 17 nei pazienti trattati con duloxetina rispetto a quelli trattati con placebo. La tollerabilità di duloxetina 60 mg una volta al giorno nei pazienti anziani è stata paragonabile a quella osservata negli adulti più giovani. Tuttavia, i dati sui pazienti anziani trattati con la dose massima (120 mg al giorno) sono limitati e pertanto si raccomanda cautela nel trattamento di questa popolazione di pazienti.
Disturbo d’ansia generalizzato:La duloxetina ha dimostrato una superiorità statisticamente significativa nei confronti del placebo in cinque su cinque studi comprendenti 4 studi in acuto randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo ed uno studio di prevenzione delle ricadute in pazienti adulti con disturbo d’ansia generalizzato.
La duloxetina ha dimostrato una superiorità statisticamente significativa rispetto al placebo misurata come miglioramento del punteggio totale alla Hamilton Anxiety Scale (HAM-A) e del punteggio relativo al deficit di funzionamento globale alla Sheehan Disability Scale (SDS).Anche le percentuali di risposta e di remissione sono state più alte con la duloxetina rispetto al placebo. La duloxetina ha mostrato risultati di efficacia comparabili a venlafaxina in termini di miglioramento del punteggio totale alla HAM-A.
In uno studio di prevenzione delle ricadute, i pazienti che rispondevano ad un trattamento acuto con duloxetina in aperto a 6 mesi sono stati randomizzati a ricevere sia duloxetina che placebo per un ulteriore periodo di 6 mesi. L’impiego di duloxetina da 60 mg fino a 120 mg una volta al giorno ha dimostrato una superiorità statisticamente significativa in confronto al placebo (p < 0.001) per quanto concerne la prevenzione delle ricadute, misurata come tempo intercorso per la ricaduta. L’incidenza delle ricadute durante il periodo di 6 mesi di follow-up in doppio cieco è stata del 14 % con duloxetina e del 42 % con placebo.
L’efficacia di duloxetina 30-120 mg (dosaggio flessibile) una volta al giorno nei pazienti anziani (oltre 65 anni) con disturbo d’ansia generalizzato è stata valutata in uno studio che ha dimostrato un miglioramento statisticamente significativo nel punteggio totale della HAM-A nei pazienti trattati con duloxetina rispetto ai pazienti trattati con placebo. L’efficacia e la sicurezza di duloxetina 30-120 mg una volta al giorno nei pazienti anziani con disturbo d’ansia generalizzato è stato simile a quello osservato negli studi con pazienti adulti più giovani. Comunque, i dati sui pazienti anziani trattati con il massimo dosaggio (120 mg al giorno) sono limitati e, pertanto, si raccomanda cautela quando si usa questo dosaggio nella popolazione anziana.
Dolore neuropatico diabetico periferico:L’efficacia di duloxetina come trattamento per il dolore neuropatico diabetico è stata accertata in 2 studi randomizzati, di 12 settimane, in doppio cieco, controllati con placebo, a dose fissa in pazienti adulti (età compresa tra 22 e 88 anni) sofferenti per dolore neuropatico diabetico da almeno 6 mesi. Sono stati esclusi da questi studi i pazienti che soddisfacevano i criteri diagnostici per il disturbo depressivo maggiore. Il risultato clinico primario è stato la media settimanale del dolore medio nelle 24 ore, misurato con la scala di Likert di 11 punti in un diario compilato giornalmente dai pazienti.
In entrambi gli studi, duloxetina 60 mg una volta al giorno e 60 mg due volte al giorno ha ridotto significativamente il dolore in confronto al placebo. In alcuni pazienti l’effetto è stato evidente nella prima settimana di trattamento. La differenza nel miglioramento medio tra i due bracci attivi del trattamento non è risultata significativa. Circa il 65 % dei pazienti trattati con duloxetina, rispetto al 40 % di quelli trattati con placebo, ha registrato una riduzione del dolore riferito di almeno il 30 %.I
valori corrispondenti ad una riduzione del dolore di almeno il 50 % sono stati 50 % e 26 % rispettivamente. Le percentuali di risposta clinica (miglioramento del dolore di almeno il 50 %) sono state analizzate in base al fatto se il paziente avesse presentato o meno sonnolenza durante il trattamento. Nei pazienti che non avevano mostrato sonnolenza, la risposta clinica è stata osservata nel 47 % dei pazienti trattati con duloxetina e nel 27 % dei pazienti trattati con placebo. Le percentuali di risposta clinica nei pazienti che avevano mostrato sonnolenza sono state il 60 % con duloxetina e il 30 % con placebo. I pazienti che non avevano dimostrato una riduzione del dolore del 30 % entro 60 giorni difficilmente hanno raggiunto questo livello nel corso dell’ulteriore trattamento.
In uno studio in aperto non controllato a lungo termine, la riduzione del dolore nei pazienti che avevano risposto alla ottava settimana del trattamento in acuto con duloxetina 60 mg in un’unica somministrazione giornaliera veniva mantenuta nei successivi sei mesi come misurato attraverso le variazioni nel campo del dolore medio nelle 24 ore del questionario BPI (Brief Pain Inventory).
Popolazione pediatrica
La duloxetina non è stata studiata in pazienticon meno di7 anni di età.
Due studi clinici in parallelo, randomizzati, in doppio cieco, sono stati effettuati in 800 pazienti pediatrici di età variabile da 7 a 17 anni con disturbo depressivo maggiore (vedere paragrafo 4.2). Questi due studi includevano una fase acuta controllata con placebo e principio attivo (fluoxetina) seguita da un periodo di sei mesi di estensione del trattamento controllato con principio attivo. Né la duloxetina (30-120 mg) né il braccio di controllo con principio attivo (fluoxetina 20-40 mg) sono risultati statisticamente differenti dal placebo sul cambiamento dal basale all’endpoint nel punteggio totale della Children’s Depression Rating Scale-Rivisitata (CDRS-R).La sospensione a causa di eventi avversi è stata più alta nei pazienti che assumevano duloxetina rispetto a quelli trattati con fluoxetina, soprattutto a causa della nausea. Durante il periodo di trattamento acuto di 10 settimane, sono stati riportati comportamenti suicidari (con duloxetina 0/333 [0%], con fluoxetina 2/225 [0,9%], con placebo 1/220 [0,5%]).Durante tutto il periodo di 36 settimane dello studio, 6 dei 333 pazienti inizialmente randomizzati a duloxetina e 3 dei 225 pazienti inizialmente randomizzati a fluoxetina hanno manifestato un comportamento suicidario (incidenza aggiustata per l’esposizione 0.039 eventi per pazienti/anno con duloxetina e 0.026 con fluoxetina).Inoltre, un paziente che era passato da placebo a duloxetina ha manifestato un comportamento suicidario durante il trattamento con duloxetina.
Uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, è stato effettuato su 272 pazienti di età compresa tra 7 e 17 anni con disturbo d’ansia generalizzato. Lo studio comprendeva una fase acuta placebo controllata della durata di 10 settimane, seguita da un periodo di estensione del trattamento di 18 settimane. In questo studio è stato usato un dosaggio flessibile, per consentire un lento aumento del dosaggio da 30 mg una volta al giorno ai dosaggi più alti (fino a un massimo di 120 mg una volta al giorno).Il trattamento con duloxetina ha mostrato un miglioramento statisticamente e significativamente maggiore dei sintomi associati al disturbo d’ansia generalizzato, come è risultato dal punteggio di gravità PARS per il disturbo d’ansia generalizzato [con una differenza media tra duloxetina e placebo di 2.7 punti (95% CI 1.3-4.0)], dopo
10 settimane di trattamento. Il mantenimento dell’effetto non è stato valutato. Durante la fase acuta di trattamento di 10 settimane non c’è stata una differenza statisticamente significativa nella sospensione del trattamento a causa degli eventi avversi tra i gruppi con duloxetina e con placebo. Due pazienti che erano passati da placebo a duloxetina dopo la fase acuta hanno mostrato comportamenti suicidari con l’assunzione di duloxetina durante la fase di estensione. In questa fascia di età non è
stata stabilita una conclusione sul rapporto beneficio/rischio complessivo (vedere anche paragrafi 4.2 e 4.8).
L’Agenzia Europea dei Medicinali ha previsto l’esonero dall’obbligo di presentare i risultati degli studi con il medicinale di riferimento contenente duloxetina in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica per il trattamento del disturbo depressivo maggiore, del dolore neuropatico diabetico e del disturbo d’ansia generalizzato. Vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico.
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Duloxetina viene somministrata come singolo enantiomero ed è ampiamente metabolizzata dai sistemi enzimatici di ossidazione (CYP1A2 e il polimorfo CYP2D6), seguiti da quelli di coniugazione. La farmacocinetica di duloxetina dimostra un’ampia variabilità interindividuale (generalmente del 50-60 %), in parte dovuta al sesso, età, condizione di fumatore e condizione del metabolita CYP2D6.
Assorbimento: La duloxetina è ben assorbita dopo somministrazione orale con una Cmax che viene raggiunta 6 ore dopo la dose. La biodisponibilità orale assoluta di duloxetina varia dal 32 % all’80 % (in media del 50 %).Il cibo rallenta da 6 a 10 ore il tempo per raggiungere il picco di concentrazione e diminuisce marginalmente l’entità dell’assorbimento (circa l’11 %).Queste variazioni non hanno alcuna rilevanza clinica.
Distribuzione: La duloxetina è legata alle proteine plasmatiche umane approssimativamente per il 96 %.La duloxetina si lega sia all’albumina che all’alfa-1 glicoproteina acida. Il legame con le proteine non è influenzato dall’alterazione della funzionalità renale o epatica.
Biotrasformazione: La duloxetina viene estensivamente metabolizzata ed i metaboliti vengono eliminati principalmente nell’urina. Entrambi i citocromi P450-2D6 e 1A2 catalizzano la formazione dei due maggiori metaboliti, il glucoronide coniugato di 4- idrossi duloxetina ed il solfato coniugato del 5-idrossi 6-metossi duloxetina.In base a studi condotti in vitro, i metaboliti circolanti di duloxetina sono considerati farmacologicamente inattivi .La farmacocinetica di duloxetina nei pazienti che metabolizzano poco con il CYP2D6 non è stata studiata in maniera specifica.Dati limitati suggeriscono che in questi pazienti i livelli plasmatici di duloxetina sono più elevati.
Eliminazione: L’emivita di eliminazione di duloxetina varia da 8 a 17 ore (in media, 12 ore). .Dopo una dose per via endovenosa la clearance plasmatica di duloxetina varia da 22 l/ora a 46 l/ora (in media, 36 l/ora).Dopo una dose orale la clearance plasmatica apparente di duloxetina varia da 33 a 261 l/ora (in media, 101 l/ora).
Popolazioni speciali
Sesso:Tra maschi e femmine sono state identificate differenze farmacocinetiche (la clearance plasmatica apparente è circa il 50 % più bassa nelle femmine).In base alla sovrapposizione nella variabilità della clearance, le differenze farmacocinetiche legate al sesso non giustificano la raccomandazione di usare un dosaggio più basso nei pazienti di sesso femminile.
Età: Le differenze farmacocinetiche sono state riscontrate tra le donne più giovani e quelle anziane (≥ 65 anni) (nell’anziano l’AUC aumenta di circa il 25 % e l’emivita è più lunga di circa il 25 %), sebbene la grandezza di queste variazioni non sia sufficiente a giustificare aggiustamenti del dosaggio. Come raccomandazione
generale, deve essere osservata cautela nel trattamento dei pazienti anziani (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
Compromissione renale:I pazienti con patologie renali allo stadio terminale (ESRD) in terapia dialitica hanno valori della Cmax e dell’AUC di duloxetina 2 volte più elevati rispetto ai soggetti sani. Nei pazienti con alterazione della funzionalità renale lieve o moderata i dati di farmacocinetica della duloxetina sono limitati.
Compromissione epatica:L’epatopatia di grado moderato (di classe B secondo la classificazione di Child-Pugh) influenza le proprietà farmacocinetiche di duloxetina.Nei pazienti con epatopatia di grado moderato la clearance plasmatica apparente di duloxetina risulta essere più bassa del 79 %, l’emivita terminale apparente è 2,3 volte più lunga e l’AUC è 3,7 volte più elevata rispetto ai soggetti sani. La farmacocinetica di duloxetina e dei suoi metaboliti non è stata studiata nei pazienti con alterazione della funzionalità epatica di grado lieve o grave.
Madri che allattano al seno:La distribuzione di duloxetina è stata studiata in 6 donne post-partum da almeno 12 settimane ed in allattamento. La duloxetina è stata ritrovata nel latte materno con concentrazioni allo steady-state di circa 1/4 di quelle presenti nel plasma. La quantità di duloxetina nel latte materno è stata circa 7 µg/die per un dosaggio giornaliero di 40 mg due volte al giorno. L’allattamento non ha mostrato influenza sulla farmacocinetica della duloxetina.
Popolazione pediatrica:La farmacocinetica di duloxetina in pazienti pediatrici di età variabile da 7 a 17 anni con disturbo depressivo maggiore a seguito della somministrazione orale di un regime di dosaggio una volta al giorno variabile da 20 a
120 mg è stata caratterizzata mediante un’analisi modellistica della popolazione basata sui dati provenienti da 3 studi. Nei pazienti pediatrici le concentrazioni plasmatiche di duloxetina allo steady-state come predette dal modello sono risultate per lo più essere all’interno dell’intervallo di concentrazione osservato nei pazienti adulti.
05.3 Dati preclinici di sicurezza
La duloxetina non si è rivelata genotossica in una serie di test standard e non si è rivelata cancerogena nei ratti. In studi di cancerogenesi su ratto, cellule multinucleate sono state osservate nel fegato in assenza di altre modificazioni istopatologiche. Il meccanismo sottostante e l’importanza clinica sono sconosciuti. Topi femmina riceventi duloxetina per 2 anni hanno presentato un’aumentata incidenza di adenomi e carcinomi epatocellulari soltanto con il dosaggio più alto (144 mg/kg/die), ma questi sono stati ritenuti secondari all’induzione del sistema microsomiale epatico.La rilevanza per l’uomo di questi dati sul topo è sconosciuta. Ratti femmina in trattamento con duloxetina (45 mg/kg/die) prima e durante l’accoppiamento e le fasi iniziali della gravidanza hanno avuto una diminuzione del consumo di cibo materno e del peso corporeo, un’interruzione del ciclo di estro, una diminuzione degli indici di vitalità alla nascita e di sopravvivenza della progenie ed un ritardo di crescita della progenie per livelli di esposizione sistemica ritenuti essere almeno uguali ai livelli di esposizione clinica massima (AUC). .In uno studio di embriotossicità effettuato nel coniglio, è stata osservata una più alta incidenza di malformazioni cardiovascolari e scheletriche per livelli di esposizione sistemica al di sotto dell’esposizione clinica massima (AUC).In un altro studio effettuato per testare una dose più alta di un sale diverso di duloxetina, non sono state osservate malformazioni. In studi di tossicità pre- natale e post-natale effettuati sul ratto, la duloxetina ha indotto effetti comportamentali avversi nella prole per livelli di esposizione sistemica al di sotto dell’esposizione clinica massima (AUC).
Studi in ratti giovani con dosaggio di 45 mg/kg/die rivelano transitori effetti neurocomportamentali, cosi come una diminuzione significativa del peso corporeo e del consumo di cibo; induzione di enzimi epatici; e vacuolizzazione epatocellulare.Il profilo di tossicità generale di duloxetina nei ratti giovani è stato simile a quello riscontrato nei ratti adulti. La soglia per nessun evento avverso è stata determinata essere 20 mg/kg/die.
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Contenuto della capsula:
Ipromellosa
Ipromellosa acetato succinato Saccarosio
Sfere di zucchero (saccarosio, amido di mais) Talco
Titanio diossido (E171) Idrossipropilcellulosa
Involucro della capsula:
Gelatina
Titanio diossido (E171) Indigotina (E132)
Ossido di ferro giallo (E172) (solo per capsule da 60 mg)
06.2 Incompatibilità
Non pertinente.
06.3 Periodo di validità
2 anni.
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Questo medicinale non richiede particolari condizioni di conservazione. Conservare il medicinale nella confezione originale per proteggerlo dall’umidità.
06.5 Natura e contenuto della confezione
Blister in PVC/PCTFE/PVC//Al.
30 mg capsule rigide gastroresistenti, confezioni contenenti 7, 28, 98 capsule. 60 mg capsule rigide gastroresistenti, confezioni contenenti 28 e 98 capsule
E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
Nessuna precauzione particolare.
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
EG S.p.A., Via Pavia, 6 – 20136 Milano
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
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“30 MG CAPSULE RIGIDE GASTRORESISTENTI” 28 CAPSULE IN BLISTER PVC/PCTFE/PVC/AL 043943024 “30 MG CAPSULE RIGIDE GASTRORESISTENTI” 7 CAPSULE IN BLISTER PVC/PCTFE/PVC/AL 043943012 “30 MG CAPSULE RIGIDE GASTRORESISTENTI” 98 CAPSULE IN BLISTER PVC/PCTFE/PVC/AL 043943036 “60 MG CAPSULE RIGIDE GASTRORESISTENTI” 28 CAPSULE IN BLISTER PVC/PCTFE/PVC/AL 043943048 “60 MG CAPSULE RIGIDE GASTRORESISTENTI” 98 CAPSULE IN BLISTER PVC/PCTFE/PVC/AL 043943051 |
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09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
10.0 Data di revisione del testo
11/06/2016