Ivrex: effetti collaterali e controindicazioni

Effetti Collaterali

Ivrex: effetti collaterali e controindicazioni

Ivrex (Ramipril + Idroclorotiazide) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:

Trattamento dell’ipertensione.

Questa associazione a dose fissa è indicata nei pazienti la cui pressione arteriosa non è adeguatamente controllata con ramipril da solo o idroclorotiazide da sola.

Ivrex: effetti collaterali

Come tutti i farmaci, però, anche Ivrex ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.

Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Ivrex, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).

Ivrex: controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo, ad altri ACE inibitori (inibitori dell’Enzima di Conversione dell’Angiotensina), ad idroclorotiazide, ad altri diuretici tiazidici, alle sulfonamidi o ad uno qualsiasi, degli eccipienti (vedere paragrafo 6.1).

L’uso concomitante di IVREX con medicinali contenenti aliskiren è controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (velocità di filtrazione glomerulare GFR < 60 ml/min/1.73 m 2) (vedere paragrafì 4.5 e 5.1).

Riscontro anamnestico di angioedema (ereditario, idiopatico o pregresso angioedema con ACE inibitori o AIIRA).

Trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici caricate negativamente (vedere paragrafo 4.5).

Stenosi bilaterale significativa dell’arteria renale o stenosi unilaterale in pazienti con rene unico funzionante.

Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafì 4.4 e 4.6).

Allattamento (vedere paragrafo 4.6).

Grave compromissione della funzione renale con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min in pazienti non in trattamento dialitico.

Alterazioni degli elettroliti clinicamente rilevanti che potrebbero peggiorare in seguito al trattamento con IVREX (vedere paragrafo 4.4).

Grave insufficienza epatica,

Encefalopatia epatica.

Ivrex: effetti collaterali

Riassunto del profilo di sicurezza

profilo di sicurezza dell’associazione ramipril e idroclorotiazide include reazioni avverse che si verificano nel contesto dell’ipotensione e/o deplezione di fluidi dovuta alla diuresi aumentata. Il principio attivo ramipril può indurre tosse secca persistente, mentre il principio attivo idroclorotiazide può portare ad un peggioramento del metabolismo di glucosio, lipidi e acido urico. I due principi attivi hanno effetti opposti sul potassio plasmatico. Reazioni avverse gravi comprendono angioedema o reazioni anafilattiche, compromissione epatica o renale, pancreatiti, reazioni cutanee gravi e neutropenia/agranulocitosi.

Tabella delle reazioni avverse

La frequenza degli effetti indesiderati è definita utilizzando la seguente convenzione:

Molto comuni (? 1/10); comuni (? 1/100, < 1/10); non comuni (? 1/1.000, < 1/100); rari (? 1/10.000, < 1/1.000); molto rari (< 1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

All’interno dei gruppi di frequenza, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravità.

Classificazione per sistemi e organi Comuni Non comuni Molto rari Non nota
Patologie cardiache Ischemia miocardica che include: angina pectoris, tachicardia, aritmia, palpitazioni, edema periferico Infarto del miocardio
Patologie del Diminuzione del Depressione del
sistema numero dei midollo osseo,
emolinfopoietico globuli bianchi, neutropenia con
diminuzione del agranulocitosi,
numero dei pancitopenia,
globuli rossi, eosinofilia,
emoglobina emoconcentrazione
ridotta, anemia nel contesto della
emolitica, conta deplezione di fluidi
delle piastrine
diminuita
Patologie del sistema nervoso Cefalea, capogiri Vertigini, parestesia, tremore, disturbo dell’equilibrio, sensazione di bruciore disgeusia, ageusia Ischemia cerebrale che include
ictus ischemico e attacco ischemico transitorio, capacità psicomotorie compromesse, parosmia
Patologie dell’occhio Disturbi della vista inclusa visione offuscata, congiuntivite Xantopsia, lacrimazione diminuita dovuta a idroclorotiazide glaucoma acuto ad angolo chiuso dovuto a idroclorotiazide
Patologie dell’orecchio e del labirinto Tinnito Danni all’udito
Patologie respiratone, toraciche e mediastiniche Tosse secca non produttiva, bronchite, Sinusite, dispnea congestione nasale Broncospasmo con aggravamento dell’asma
Alveolite allergica, edema polmonare non cardiogeno dovuto ad idroclorotiazide
Patologie Infiammazione Vomito, stomatite Pancreatite (con gli
gastrointestinali gastrointestinale aftosa, glossite, ACE inibitori sono
disturbi della diarrea, dolore stati riportati molto
digestione, nella parte alta eccezionalmente
fastidio dell’addome, casi ad esito
addominale, bocca secca. fatale), aumento
dispepsia, degli enzimi
gastrite, nausea, pancreatici,
stipsi. angioedema del
piccolo intestino.
Gengivite dovuta
a idroclorotiazide Scialoadenite
dovuta a
idroclorotiazide
Patologie renali e Danno renale che Peggioramento di
urinarie include proteinuria
insufficienza preesistente
renale acuta, Nefrite interstiziale
diuresi dovuta a
aumentata, urea idroclorotiazide
ematica
aumentata,
creatinina
ematica
aumentata
Patologie della Angioedema: in Necrolisi
cute e del tessuto casi veramente epidermica tossica,
sottocutaneo eccezionali, sindrome di
l’ostruzione delle Stevens- Johnson,
vie aeree dovuta eritema multiforme,
all’angioedema pemfigo,
può avere esito aggravamento della
fatale; dermatite psoriasi, dermatite
psoriasi forme esfoliativa, reazioni
iperidrosi, di
eruzione cutanea fotosensibilizzazion
in particolare e, onicolisi
maculo papulare esantema o
prurito, alopecia enantema
pemfigoide o
lichenoide, orticaria
Lupus eritematoso
sistemico dovuto a
idroclorotiazide
Patologie del Mialgia Artralgia
sistema Spasmi muscolari
muscoloscheletri
co e dei tessuto Debolezza
connettivo muscolare, rigidità
muscoloscheletrica,
tetania dovuta a
idroclorotiazide
Disturbi del Inadeguato Anoressia, Potassio ematico Sodio ematico
metabolismo e controllo del diminuzione aumentato a diminuito,
della nutrizione diabete mellito, dell’appetito, causa di ramipril glicosuria, alcalosi
diminuita potassio ematico metabolica,
tolleranza al diminuito, sete ipocloremia,
glucosio, glucosio causati da ipomagnesemia,
ematico idroclorotiazide ipercalcemia,
aumentato, acido disidratazione
urico ematico dovuta a
aumentato, idroclorotiazide
aggravamento
della gotta,
colesterolo e/o
trigliceridi ematici
aumentati a
causa di
idroclorotiazide
Patologie Ipotensione, Trombosi nel
vascolari ipotensione contesto di una
ortostatica, grave deplezione di
sincope, rossore fluidi, stenosi
vascolare,
ipoperfusione,
fenomeno di
Raynaud, vasculite
Patologie Affaticamento, Dolore al petto,
sistemiche e astenia piressia
condizioni relative
alla sede di
somministrazione
Disturbi del sistema immunitario Reazioni anafilattiche o anafìlattoidi dovute a ramipril oppure reazioni anafilattiche dovute a idroclorotiazide, aumento degli.
anticorpi antinucleo
Patologie endocrine Sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico (SIADH)
Patologie Epatite Insufficienza
epatobiliari colestatica o epatica acuta, ittero
citolitica (l’esito colestatico, danno
fatale è stato epatocellulare
molto
eccezionale),
aumento degli
enzimi epatici e/o
della bilirubina
coniugata
Calcoli della
colecisti dovuti a
idroclorotiazide
Tumori benigni, Cancro cutaneo
maligni e non non melanoma
specificati (cisti e (carcinoma
polipi compresi) basocellulare e
carcinoma a cellule
squamose).
Patologie Impotenza erettile Diminuzione della
dell’apparato transitoria libido, ginecomastia
riproduttivo e
della mammella
Disturbi Umore depresso, Stato confusionale
psichiatrici apatia, ansietà, Irrequietezza,
nervosismo, disturbi
disturbi del sonno dell’attenzione
inclusa
sonnolenza

Descrizione di reazioni avverse selezionate

Cancro cutaneo non melanoma: sulla base dei dati disponibili provenienti da studi epidemiologici, è stata osservata un’associazione tra HCTZ e NMSC, correlata alla dose cumulativa assunta (vedere anche ì paragrafì 4.4. e 5.1).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione- avversa.

Ivrex: avvertenze per l’uso

Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)

Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafì 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.

Cancro della pelle non melanoma

In due studi epidemiologici basati sui dati del Registro nazionale dei tumori danese è stato osservato un aumento del rischio di cancro della pelle non-melanoma(NMSC) [carcinoma basocellulare (BCC) e carcinoma a cellule squamose (SCC)] associato all’aumento cumulativo della dose di idroclorotiazide

(HCTZ) assunta. L’effetto fotosensibilizzante dell’HCTZ potrebbe rappresentare un possibile meccanismo dell’NMSC.

I pazienti che assumono HCTZ devono essere informati del rischio di NMSC e consigliati di sottoporre a controllo regolare la cute per verificare la presenza di nuove lesioni e segnalare immediatamente eventuali lesioni cutanee sospette. Al fine di minimizzare il rischio di cancro cutaneo, occorre consigliare ai pazienti l’adozione di possibili misure preventive quali l’esposizione limitata alla luce solare e ai raggi UV e, in caso di esposizione, una protezione adeguata. Eventuali lesioni cutanee sospette devono essere esaminate immediatamente, possibilmente con l’ausilio di esami istologici su biopsie. Può essere inoltre necessario riconsiderare l’utilizzo di HCTZ nei pazienti che hanno manifestato NMSC in precedenza (vedere anche paragrafo 4.8).

Gravidanza

La terapia con ACE inibitori, come ramipril, o con Antagonisti del Recettore dell’Angiotensina lI (AIIRA) non deve essere iniziata durante la gravidanza.

Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore/AIIRA.. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori/AIIRA deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafì 4.3 e 4.6).

Popolazioni speciali

Pazienti con particole rischio di ipotensione

– Pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone

I pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone possono incorrere in un notevole calo acuto della pressione arteriosa e nel deterioramento della funzione renale dovuto all’ACE inibizione, specialmente quando un ACE inibitore o un diuretico in associazione sono somministrali per la prima volta o al primo incremento della dose. Deve essere prevista un’attivazione rilevante del sistema renina- angiotensina-aldosterone ed è necessaria una supervisione medica che includa il monitoraggio della pressione per esempio in:

pazienti con ipertensione grave;

pazienti con insufficienza cardiaca congestizia scompensata;

pazienti con ostacolo emodinamicamente rilevante all’afflusso o al deflusso ventricolare sinistro (ad es. stenosi valvolare aortica o mitralica);

pazienti con stenosi unilaterale dell’arteria renale con secondo rene funzionante;

pazienti, in cui vi è o si può sviluppare deplezione di fluidi o di sali (inclusi i pazienti in trattamento con i diuretici);

pazienti con cirrosi epatica e/o ascite;

durante interventi chirurgici importanti o durante anestesia con farmaci che causano ipotensione.

In genere si raccomanda di correggere la disidratazione, l’ipovolemia o la deplezione di sali prima di iniziare il trattamento (tuttavia nei pazienti con insufficienza cardiaca tale azione correttiva deve essere attentamente valutata contro il rischio di un sovraccarico).

Chirurgia

Se possibile, si raccomanda di interrompere il trattamento con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina come ramipril un giorno prima dell’intervento chirurgico.

Pazienti a rischio di ischemia cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta

La fase iniziale del trattamento richiede un’attenta supervisione medica.

Iperaldosteronismo primario

L’associazione ramipril e idroclorotiazide non rappresenta un trattamento di scelta dell’iperaldosteronismo primario. Se l’associazione ramipril e idroclorotiazide viene usata in un paziente con iperaldosteronismo primario, è necessario il monitoraggio attento dei livelli plasmatici di potassio.

Popolazione anziana

Vedere paragrafo 4.2.

Pazienti con patologia epatica

Le alterazioni degli elettroliti dovute alla terapia con diuretici inclusa idroclorotiazide possono causare encefalopatia epatica in pazienti con patologia epatica.

Monitoraggio della funzione renale

La funzione renale deve essere valutata prima e durante il trattamento e la dose deve essere aggiustata in particolare nelle prime settimane dì trattamento. In pazienti con compromissione della funzione renale è richiesto un monitoraggio particolarmente attento (vedere paragrafo 4.2). C’è il rischio di compromissione della funzione renale, in particolare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene o con malattia renovascolare inclusi i pazienti con stenosi unilaterale dell’arteria renale emodinamicamente rilevante.

Compromissione della funzionalità renale

In pazienti con patologia renale, le tiazidi possono precipitare l’uremia. In pazienti con funzionalità renale compromessa sì possono sviluppare effetti cumulativi del principio attivo. Se si evidenzia una progressiva compromissione della funzionalità renale, come indicato da un aumento dell’azotemia, è necessaria un’attenta rivalutazione della terapia, e si deve prendere in considerazione la sospensione della terapia diuretica (vedere paragrafo 4.3).

Sbilancio elettrolitico

Come per qualsiasi paziente in terapia con diuretici, si deve effettuare un monitoraggio periodico degli elettroliti sierici ad intervalli, appropriati. Le tiazidi, inclusa idroclorotiazide, possono causare sbilanciamento dei fluidi o degli elettroliti (ipokaliemia, iponatremia e alcalosi ipocloremica). Benché con l’uso dei diuretici tiazidici si possa sviluppare ipokaliemia, la terapia concomitante con ramipril può ridurre l’ipokaliemia indotta da diuretici. Il rischio dì ipokaliemia è maggiore in pazienti con cirrosi epatica, in pazienti con diuresi rapida, in pazienti che ricevono un inadeguato supplemento di elettroliti e in pazienti in terapia concomitante con corticosteroidi o ACTH (vedere paragrafo 4.5). La prima valutazione dei livelli di potassio plasmatico deve essere effettuata nella prima settimana dopo l’inizio del trattamento. Se vengono evidenziati bassi livelli di potassio, ne è richiesta la correzione.

Si può verificare iponatremia da diluizione. La riduzione dei livelli di sodio inizialmente può essere asintomatica, e pertanto è essenziale un monitoraggio regolare. Il monitoraggio deve essere più frequente in pazienti anziani e cirrotici. È stato visto che le tiazidi aumentano l’escrezione urinaria di magnesio, che può determinare ipomagnesemia.

Monitoraggio elettrolico: Iperkaliemia

Iperkaliemia è stata osservata in alcuni pazienti trattati con ACE inibitori incluso IVREX. I pazienti a rischio di sviluppare iperkaliemia includono i soggetti con insufficienza renale, di età > 70 anni, con diabete mellito non controllato o quelli che utilizzano sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o altri principi attivi che fanno aumentare il livello plasmatico del potassio o condizioni quali disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica.

Se l’uso di una delle sopraccitate sostanze è ritenuto necessario è raccomandato un regolare monitoraggio del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5).

Monitoraggio elettrolico: Iponatremia

Sindrome da inappropriata secrezione di Ormone antidiuretico (SIADH) e successiva iponatremia è stata osservata in alcuni pazienti trattati con ramipril.Si raccomanda un monitoraggio regolare dei livelli di sodio nel sangue nei pazienti anziani e in altri pazienti a rischio di iponatremia.

Encefalopatia epatica

In pazienti con patologie epatiche, alterazioni degli elettroliti dovuti a terapia con diuretici inclusa idroclorotiazide possono causare encefalopatia epatica. In caso di insorgenza di encefalopatia epatica, il trattamento deve essere interrotto immediatamente.

Ipercalcemia

Idroclorotiazide stimola il riassorbimento renale del calcio e può causare ipercalcemia. Può interferire con i test per la funzionalità paratiroidea.

Angioedema

Sono stati segnalati casi di angioedema in pazienti in trattamento con ACE inibitori incluso il ramipril (vedere paragrafo 4.8). Questo rischio potrebbe aumentare nei pazienti che assumono contemporaneamente medicinali come inibitori di mTOR (mammalian target of rapamycin) (ad es temsirolimus, everolimus, sirolimus) o vildagliptin o racecadotril.

In caso di angioedema, IVREX deve essere interrotto. Deve essere prontamente istituito un trattamento di emergenza. I pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 12-24 ore e dimessi solo dopo la

completa risoluzione della sintomatologia. Nei pazienti in terapia con ACE inibitori, incluso IVREX, è stato riportato angioedema intestinale (vedere paragrafo 4.8). Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito). I sintomi di angioedema intestinale si sono risolti dopo la sospensione dell’ACE inibitore.

Reazioni anafilattiche, durante terapie desensibilizzanti

La probabilità e la gravità di reazioni anafilattiche o anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o altri allergeni sono aumentate durante terapia con ACE inibitori. Prima della desensibilizzazione deve essere presa in considerazione una temporanea sospensione, di IVREX.

Neutropenia/agranulocitosi

Sono state osservate raramente neutropenia/agranulocitosi, ed è stata inoltre riportata depressione del midollo osseo.

Si raccomanda di monitorare il numero dei globuli bianchi per permettere l’individuazione di una possibile leucopenia.

Si consiglia un monitoraggio più frequente nella fase iniziale del trattamento e in pazienti con compromessa funzionalità renale, nei pazienti con concomitanti patologie del collagene (ad es. lupus eritematoso o sclerodermia) e in quelli trattati con farmaci che possono causare alterazioni del quadro ematico (vedere paragrafì 4.5 e 4.8).

Miopia acuta e glaucoma ad angolo chiuso

L’idroclorotiazide, una sulfonamide, può causare una reazione di idiosincrasia, con conseguente miopia transitoria acuta e glaucoma acuto ad angolo chiuso. I sintomi comprendono insorgenza acuta di

diminuita intensità della vista o dolore oculare e in genere si manifestano da poche ore a settimane dall’inizio della somministrazione del farmaco. Il glaucoma acuto ad angolo chiuso se non trattato può portare a una perdita permanente della vista. Il trattamento principale è sospendere l’idroclorotiazide il prima possibile. Se la pressione intraoculare rimane incontrollata può essere necessario considerare un rapido trattamento medico o chirurgico. Storia di allergia alle sulfonamidi o alle penicilline possono considerarsi fattori di rischio per lo sviluppo del glaucoma acuto ad angolo chiuso

Differenze etniche

Gli ACE inibitori causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto a quelli non neri. Come altri ACE inibitori, ramipril può essere meno efficace nell’abbassare la pressione nelle popolazioni nere rispetto a quelle non nere, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza nelle popolazioni nere di ipertensione con basso livello di renina.

Atleti

Idroclorotiazide può determinare positività ai test anti-doping.

Effetti metabolici ed endocrini

La terapia con tiazidi può compromettere la tolleranza al glucosio. In pazienti diabetici può essere richiesto un aggiustamento del dosaggio di insulina o dei farmaci ipoglicemizzanti orali. Un diabete mellito latente può divenire manifesto durante la terapia con tiazidi.

Aumenti dei livelli di colesterolo e trigliceridi sono stati associati alla terapia con diuretici tiazidici. In alcuni pazienti in terapia con tiazidi si può verificare iperuricemia o si può manifestare una gotta conclamata.

Tosse

Con l’uso degli ACE inibitori è stata riportata tosse. Tipicamente, la tosse è non produttiva, persistente e si risolve con l’interruzione della terapia. La tosse da ACE inibitori deve essere considerata nella diagnosi differenziale della tosse.

Altri

Si possono verificare reazioni di sensibilizzazione in pazienti con o senza pregressa allergia o asma bronchiale. È stata segnalata la possibilità di esacerbazione del lupus eritematoso sistemico.

Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.

In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:

https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/

Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:

https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf

Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:

https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/

Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco