Maxipril

Insufficienza cardiaca: Maxipril è indicato per il trattamento dell’insufficienza cardiaca cronica con riduzione della funzione ventricolare sistolica, in combinazione con diuretici e, quando necessario, con digitale e beta-bloccanti.

Infarto del miocardio:

Trattamento a breve termine (4 settimane): Maxipril è indicato in qualunque paziente stabile, entro le 24 ore da un infarto.

Prevenzione a lungo termine dell’insufficienza cardiaca sintomatica: Maxipril è indicato in pazienti clinicamente stabili con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica (frazione di eiezione ≤ 40%).

Nefropatia diabetica di Tipo I: Maxipril è indicato per il trattamento della nefropatia diabetica macroproteinurica nei pazienti con diabete di tipo I.

(Vedi 5.1).

04.2 Posologia e modo di somministrazione

Indice

Il dosaggio deve essere individualizzato secondo il profilo del paziente (vedi 4.4) e la risposta pressoria. La dose massima giornaliera raccomandata è di 150 mg.

Maxipril può essere assunto prima, durante e dopo i pasti.

Ipertensione: la dose di inizio raccomandata è di 25-50 mg al giorno in due somministrazioni. Il dosaggio può essere aumentato gradualmente, con un intervallo di almeno 2 settimane, fino a 100-150 mg in due dosi come richiesto per raggiungere la pressione desiderata. Captopril può essere usato da solo o in combinazione con altri agenti antipertensivi, specialmente diuretici tiazidici. In caso di uso concomitante con altri farmaci antipertensivi come i diuretici tiazidici, può essere appropriato uno schema posologico che prevede un’unica somministrazione giornaliera.

Nei pazienti in cui il sistema renina-angiotensina-aldosterone è fortemente attivato (ipovolemia, ipertensione renovascolare, scompenso cardiaco) è preferibile iniziare il trattamento con una singola dose di 6.25 mg o 12.5 mg. E’ preferibile instaurare questo trattamento sotto stretto controllo medico. Queste dosi saranno quindi somministrate due volte al giorno. Il dosaggio potrà essere gradualmente incrementato a 50 mg al giorno in una o due somministrazioni e, se necessario a 100 mg al giorno in una o due somministrazioni.

Insufficienza cardiaca: Il trattamento con captopril per l’insufficienza cardiaca deve essere instaurato sotto stretto controllo medico. La dose iniziale di norma è di 6.25 mg – 12.5 mg due o tre volte al giorno. L’incremento posologico fino alla dose di mantenimento (75-150 mg al giorno) deve essere attuato in base alla risposta del paziente, al suo profilo clinico e alla tollerabilità, fino ad un massimo di 150 mg al giorno in dosi suddivise. La dose deve essere aumentata gradualmente, con intervalli di almeno 2 settimane per valutare la risposta del paziente.

Infarto del miocardio:

trattamento a breve termine: il trattamento con captopril deve iniziare in

ospedale appena possibile dopo la comparsa di segni e/o sintomi in pazienti emodinamicamente stabili. Deve essere somministrata una dose test di 6.25 mg, seguita da una dose di 12.5 mg 2 ore dopo e una da 25 mg 12 ore più tardi. Dal giorno successivo, il captopril deve essere somministrato a 100 mg/die in due somministrazioni giornaliere, per 4 settimane, se consentito dall’assenza di reazioni avverse di tipo emodinamico. Al termine del trattamento di 4 settimane, si deve riesaminare il profilo clinico del paziente prima di decidere sul trattamento della fase post-infartuale.

trattamento cronico: se il trattamento con captopril non è iniziato durante

le prime 24 ore dello stadio infartuale acuto, si suggerisce di instaurare il trattamento tra il 3° e il 16° giorno dall’infarto una volta raggiunte le condizioni necessarie al trattamento (emodinamica stabile e controllo di un’eventuale ischemia residua). Il trattamento deve iniziare in ospedale sotto stretto controllo medico (in particolare per la pressione arteriosa) fino al raggiungimento di una dose di 75 mg. La dose iniziale deve essere bassa (vedi 4.4.), particolarmente se il paziente mostra una pressione normale o bassa all’inizio del trattamento. Il trattamento deve essere iniziato alla dose di 6.25 mg seguita da 12.5 mg 3 volte al giorno per due giorni e quindi 25 mg 3 volte al giorno se consentito dall’assenza di reazioni avverse emodinamiche. Per un’efficace cardioprotezione la dose raccomandata nel trattamento a lungo termine è da 75 a 150 mg al giorno in 2 o 3 dosi. In caso di ipotensione sintomatica, come nell’insufficienza cardiaca, il dosaggio del diuretico e/o di altri vasodilatatori somministrati contemporaneamente può essere ridotto per raggiungere la dose di captopril ritenuta come stazionaria. Laddove necessario, la dose di captopril deve essere aggiustata in relazione alle reazioni cliniche del paziente. Il captopril può essere usato in combinazione con altri trattamenti per l’infarto del miocardio come trombolitici, beta-bloccanti e acido acetilsalicilico.

Nefropatia diabetica di tipo I: nei pazienti con nefropatia diabetica di tipo I la dose giornaliera raccomandata di captopril è di 75-100 mg in dosi refratte. Nel caso si desideri un ulteriore abbassamento della pressione si possono aggiungere altri farmaci antipertensivi.

Disfunzione renale: dato che captopril è escreto principalmente attraverso i reni, nei pazienti con disfunzione renale il dosaggio deve essere ridotto o è necessario aumentare l’intervallo tra due dosi. Nel caso sia richiesta una contemporanea terapia diuretica, nei pazienti con grave disfunzione renale è preferibile usare un diuretico dell’ansa piuttosto che un tiazidico.

Per evitare l’accumulo di captopril in pazienti con disfunzione renale, si raccomandano le seguenti dosi.

Clearance della creatinina Dose iniziale giornaliera Massima dose giornaliera

(ml/min/1.73 m²) (mg) (mg)

________________________________________________________________

> 40 25-50 150

21-40 25 100

10-20 12,5 75

< 10 6,25 37,5

____________________________________________________________________________

Anziani: come con altri ipertensivi, nei pazienti anziani si deve considerare di iniziare la terapia con dosaggi più bassi (6.25 mg BID) dato che possono avere una ridotta funzione renale ed altre disfunzioni organiche (vedi sopra e 4.4).

Il dosaggio deve essere aggiustato considerando la risposta pressoria e deve essere mantenuto il più basso possibile per raggiungere un controllo adeguato.

Bambini e adolescenti: l’efficacia e la sicurezza di captopril non sono state pienamente stabilite. L’uso di captopril nei bambini e negli adolescenti deve essere instaurato sotto stretto controllo medico. La dose iniziale di captopril è di circa 0.3 mg per kg di peso corporeo. Nei pazienti che richiedono precauzioni speciali (bambini con disfunzione renale, prematuri, neonati e lattanti, dato che la loro funzione renale è differente da quella di bambini di età maggiore e degli adulti) la dose iniziale deve essere di soli 0.15 mg di captopril per kg di peso corporeo. Generalmente, captopril si somministra ai bambini 3 volte al giorno, ma i dosaggi e la frequenza di somministrazione devono essere individualizzate sulla base della risposta del paziente.

04.3 Controindicazioni

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Storia di ipersensibilità al captopril, a uno qualsiasi degli eccipienti o a qualsiasi altro ACE-inibitore.

Storia di angioedema associato ad una precedente terapia con ACE inibitori.

Edema angioneurotico ereditario/idiopatico.

Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedi 4.6).

Allattamento (vedi 4.6).

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso

Indice

Ipotensione: raramente si osserva ipotensione nei pazienti non complicati.

L’ipotensione sintomatica può manifestarsi più facilmente in pazienti ipertesi che presentano deplezione di volume e/o sodio a seguito di un’intensa terapia diuretica, restrizione salina nella dieta, diarrea, vomito, o emodialisi. La deplezione di volume e/o sodio deve essere corretta prima della somministrazione di un ACE-inibitore e deve essere considerata una dose iniziale più bassa.

I pazienti con insufficienza cardiaca sono esposti ad un rischio maggiore di ipotensione e si raccomanda una dose iniziale più bassa al momento di instaurare una terapia con un ACE-Inibitore. Si eserciti cautela allorquando si aumenta la dose di captopril o di diuretico nei pazienti con insufficienza cardiaca.

Come con altri antipertensivi, un’eccessiva diminuzione della pressione in pazienti con malattia ischemica cardiovascolare o cerebrovascolare può aumentare il rischio di infarto del miocardio o di ictus. Se si sviluppa ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina. Può essere richiesto un ripristino del volume con soluzione fisiologica endovena.

Ipertensione renovascolare: c’è un aumentato rischio di ipotensione e di insufficienza renale quando pazienti con stenosi bilaterale dell’arteria renale o una stenosi dell’arteria in singolo rene funzionante sono trattati con ACE inibitori. Una perdita di funzione renale può manifestarsi anche con lievi modificazioni della creatinina sierica. In questi pazienti, la terapia deve essere iniziata sotto stretto controllo medico con basse dosi, con un aggiustamento cauto e con un controllo della funzione renale.

Disfunzione renale: nei casi di disfunzione renale (clearance della creatinina ≤ 40 ml/min), la dose iniziale di captopril deve essere aggiustata in funzione della clearance della creatinina (vedi 4.2), e successivamente in funzione della risposta del paziente al trattamento. Il controllo regolare del potassio e della creatinina in questi pazienti è normale prassi medica.

Angioedema: nei pazienti trattati con ACE-Inibitori, specialmente nelle prime settimane di trattamento, possono manifestarsi angioedema delle estremità, del viso, delle labbra, delle membrane mucose, della lingua, della glottide o del laringe.

Tuttavia, in rari casi, dopo trattamento a lungo termine con ACE-inibitori si può sviluppare un grave angioedema. Il trattamento deve essere prontamente interrotto. Un angioedema che coinvolga la lingua, la glottide o il laringe può essere fatale. Deve essere istituita una terapia di emergenza. Il paziente deve essere ospedalizzato e tenuto in osservazione almeno 12-24 ore e non deve essere dimesso prima della completa risoluzione dei sintomi.

Tosse: con l’uso degli ACE-Inibitori è stata riportata tosse. In modo caratteristico, la tosse si presenta come non produttiva, persistente e si risolve con l’interruzione della terapia.

Insufficienza epatica: raramente, gli ACE inibitori sono stati associati ad una sindrome che inizia con ittero colestatico e progredisce fino alla necrosi epatica fulminante e (talvolta) fino alla morte. Il meccanismo con cui questa sindrome si manifesta non è chiarito. I pazienti che assumano ACE inibitori e che sviluppino ittero o marcati incrementi degli enzimi epatici devono sospendere l’ACE inibitore e devono essere seguiti in maniera appropriata dal punto di vista medico.

Iperpotassiemia: in alcuni pazienti trattati con ACE-Inibitori, incluso captopril, sono stati osservati aumenti del potassio sierico. I pazienti a rischio per lo sviluppo di iperpotassiemia includono quelli con insufficienza renale, diabete mellito, e e quelli in trattamento contemporaneo con diuretici risparmiatori di potassio, supplementi di potassio, o sostituti salini contenenti potassio, o altri farmaci associati ad un aumento del potassio (es. eparina). In caso l’uso delle summenzionate sostanze sia ritenuto appropriato, si raccomanda un regolare controllo del potassio sierico.

Litio: la combinazione di litio e captopril non è racommandata (vedi 4.5).

Stenosi aortica e mitralica/Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva: gli ACE inibitori devono essere impiegati con cautela nei pazienti con una ostruzione valvolare e del tratto di efflusso del ventricolo sinistro ed evitati in caso di shock cardiogeno e di ostruzione emodinamicamente significativa.

Neutropenia/Agranulocitosi: in pazienti che assumevano ACE-Inibitori, incluso captopril sono state segnalate neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia. La neutropenia si è manifestata raramente in pazienti con funzione renale normale senza altri fattori di rischio. Captopril deve essere usato con estrema cautela in pazienti con malattie del collageno vascolare, in terapia con immunosoppressori, allopurinolo o procainamide, o con una combinazione di questi fattori di rischio, specialmente in presenza di una pre-esistente disfunzione renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni gravi che in alcuni casi non hanno risposto ad una intensa terapia antibiotica.

Se captopril fosse usato in questi pazienti, si raccomanda di effettuare una conta dei globuli bianchi e la formula leucocitaria prima della terapia, ogni due settimane durante i primi tre mesi di terapia con captopril e poi periodicamente. Durante il trattamento, a tutti i pazienti deve essere richiesto di segnalare ogni segno di infezione (es. mal di gola, febbre) nel qual caso si deve determinare la formula leucocitaria.

In caso di neutropenia accertata o sospetta (neutrofili meno di 1000/mm³) si devono sospendere captopril e tutti i farmaci somministrati contemporaneamente (vedi 4.5).

Nella maggior parte dei pazienti, la conta dei neutrofili torna rapidamente nella norma alla sospensione del captopril.

Proteinuria: la proteinuria si può manifestare particolarmente nei pazienti con disfunzione renale preesistente o in trattamento con dosi di ACE-Inibitori relativamente elevate.

Una proteinuria superiore ad 1 g al giorno è stata riscontrata in circa lo 0.7% dei pazienti che assumevano captopril. La maggioranza dei pazienti aveva evidenza di una precedente malattia renale o riceveva dosi di captopril relativamente alte (superiori a 150 mg/die), o entrambe le condizioni. Una sindrome nefrotica si è manifestata in circa 1/5 dei pazienti proteinurici. Nella maggior parte dei casi la proteinuria si è attenuata o risolta in sei mesi sia che si fosse proseguito il trattamento captopril o meno. I parametri di funzionalità renale, come l’azotemia o la creatinina, sono risultati raramente alterati nei pazienti con proteinuria.

I pazienti con precedente malattia renale devono effettuare determinazioni delle proteine urinarie (dip-stick sulle urine del mattine) prima del trattamento e poi periodicamente.

Reazioni anafilattoidi in corso di desensibilizzazione: in pazienti sottoposti a trattamento desensibilizzante con veleno di imenotteri e che assumevano un altro ACE-Inibitore sono state riportate raramente delle reazioni anafilattoidi prolungate, tali da mettere il paziente in pericolo di vita. Negli stessi pazienti, queste reazioni si sono evitate con la temporanea sospensione dell’ACE-Inibitore, ma ricomparivano in seguito ad una incauta risomministrazione. Perciò, è necessario esercitare cautela nei pazienti trattati con ACE-Inibitori sottoposti a tali procedure di desensibilizzazione.

Reazioni anafilattoidi durante esposizione a membrane ad alto flusso per dialisi/aferesi delle lipoproteine: in pazienti emodializzati con membrane per dialisi ad alto flusso o sottoposti ad aferesi delle lipoproteine a bassa densità per assorbimento con destran-solfato sono state riportate reazioni anafilattoidi. In questi pazienti, si consideri l’impiego di differenti tipi di membrane per dialisi o di diverse classi di farmaci.

Chirurgia/Anestesia : nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore o durante trattamento con anestetici che siano noti causare una diminuzione della pressione arteriosa, può manifestarsi ipotensione. In questo caso si può ricorrere ad una espansione del volume.

Pazienti diabetici: i livelli di glicemia devono essere attentamente controllati nei pazienti diabetici precedentemente trattati con antidiabetici orali o insulina, specificatamente durante il primo mese di trattamento con un ACE Inibitore.

Lattosio: Maxipril contiene lattosio, e perciò non deve essere impiegato in casi di galattosemia congenita, malassorbimento di glucosio e galattosio, o sindromi da deficit di lattasi (malattie metaboliche rare).

Differenze nell’origine etnica: come con altri inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, il captopril sembra apparentemente meno efficace nel diminuire la pressione sanguigna negli individui di razza nera piuttosto che in quelli non-neri, probabilmente a causa di una più alta prevalenza di condizioni di bassa renina nella popolazione nera ipertesa.

04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

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Diuretici risparmiatori di potassio o supplementi del potassio: gli ACE inibitori attenuano la perdita di potassio indotta dal diuretico. I diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, triamterene, o amiloride), supplementi di potassio, o sostituti salini contenenti potassio possono portare ad un incremento significativo della potassiemia. Se l’uso concomitante è indicato a causa di una manifesta ipopotassiemia, devono essere usati con cautela e con frequenti controlli del potassio sierico (vedi 4.4).

Diuretici (tiazidi o diuretici dell’ansa) un precedente trattamento con alte dosi di diuretici può portare ad una deplezione di volume e al rischio di ipotensione al momento di iniziare una terapia con captopril (vedi 4.4). Gli effetti ipotensivi possono essere attenuati dalla sospensione del diuretico, da un aumento del volume o dell’introito di sale, e iniziando la terapia con basse dosi di captopril. Tuttavia non sono state osservate interazioni farmacologiche di significato clinico negli studi specifici con idroclorotiazide o furosemide.

Altri ipertensivi: il captopril è stato somministrato con sicurezza insieme ad altri antipertensivi di comune impiego (β-bloccanti e calcio-antagonisti a lunga durata d’azione). L’uso concomitante di questi farmaci può aumentare gli effetti ipotensivi del captopril. Il trattamento con nitroglicerina e altri nitrati, o altri vasodilatatori deve essere attuato con cautela.

Trattamento dell’infarto acuto del miocardio: captopril può essere usato insieme ad acido acetilsalicilico (a dosi cardiologiche), trombolitici, β-bloccanti e/o nitrati in pazienti con infarto del miocardio.

Litio: aumenti reversibili delle concentrazioni sieriche di litio e della sua tossicità sono state riportate durante la contemporanea somministrazione di litio e ACE-Inibitori. L’uso concomitante di diuretici tiazidici può aumentare il rischio di tossicità da litio e aumenta già il già elevato rischio di tossicità quando il litio è impiegato con ACE-Inibitori. La somministrazione di litio e captopril non è raccommandata ma, se la combinazione fosse giudicata necessaria, deve essere effettuato un attento controllo dei livelli sierici di litio.

Antidepressivi triciclici/Antipsicotici: gli ACE-Inibitori possono potenziare gli effetti ipotensivi di alcuni antidepressivi triclicici e antipsicotici (vedi 4.4). Si può manifestare ipotensione posturale.

Allopurinolo, procainamide, citostatici o agenti immunosoppressivi: la contemporanea somministrazione di ACE-Inibitori può portare ad un rischio aumentato di leucopenia specialmente quando questi ultimi sono impiegati a dosi maggiori di quelle attualmente raccomandate.

Antinfiammatori non steroidei: è stato riportato che gli antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli ACE-Inibitori esercitino un effetto additivo nel determinare aumento del potassio sierico, mentre la funzione renale può diminuire. Questi effetti sono, in linea di principio, reversibili. Raramente, si può manifestare insufficienza renale acuta, specialmente in pazienti con funzione renale compromessa come gli anziani e i pazienti disidratati. La somministrazione cronica di FANS può ridurre gli effetti antipertensivi di un ACE-Inibitore.

Simpaticomimetici: possono risurre gli effetti antipertensivi degli ACE Inibitori; i pazienti dovrebbero essere controllati con attenzione.

Antidiabetici: studi di farmacologia hanno mostrato che gli ACE-Inibitori, compreso il captopril, possono potenziare gli effetti ipoglicemizzanti dell’ insulina e degli antidiabetici orali come la sulfanilurea nei diabetici. Nel raro caso si manifestasse tale interazione, può essere necessario ridurre la dose dell’antidiabetico durante il trattamento simultaneo con ACE-Inibitori.

Chimica clinica

Il captopril può causare risultati falsi positivi al test urinario per l’acetone.

04.6 Gravidanza e allattamento

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Gravidanza: Maxipril non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza. In caso di gravidanza programmata o accertata, il passaggio ad un trattamento alternativo deve essere attuato prima possibile. Non sono stati effettuati nella donna studi controllati con ACE-inibitori, ma un limitato numero di casi di esposizione al primo trimestre non hanno mostrato malformazioni.

Maxipril è controindicato durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza. E’ noto che l’esposizione prolungata al captopril durante il secondo e terzo trimestre induca tossicità nei feti (diminuzione della funzione renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione del cranio) e nei neonati (insufficienza renale neonatale, ipotensione, iperpotassiemia) (vedi anche 5.3).

Allattamento: Maxipril è controindicato durante l’allattamento.

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

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Come con altri antipertensivi, la capacità di guidare veicoli e l’uso di macchinari può essere ridotta, specialmente all’inizio del trattamento, o quando la posologia viene modificata, e anche in combinazione con l’uso di alcool, ma dipende dalla suscettibilità individuale.

04.8 Effetti indesiderati

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Effetti indesiderati riportati con captopril e/o con ACE-inibitori comprendono:

Sangue e sistema linfatico:

molto rari: neutropenia/agranulocitosi (vedi 4.4), pancitopenia specialmente in pazienti con disfunzione renale (vedi 4.4), anemia (compresa l’aplastica e l’emolitica), trombocitopenia, linfoadenopatia, eosinofilia, malattie autoimmuni e positività agli Anticorpi anti-nucleo.

Metabolismo e nutrizione:

rari: anoressia

molto rari: iperpotassiemia, ipoglicemia (vedi 4.4)

Psichiatrici:

comuni: disturbi del sonno.

molto rari: confusione, depressione.

Sistema nervoso:

comuni: alterazione del gusto, vertigine.

rari: sudorazione, cefalea e parestesia.

molto rari: accidenti cerebrovascolari, incluso l’ictus e sincopi.

Oculari:

molto rari: visione offuscata.

Cardiaci:

non comuni: tachicardia o tachiaritmia, angina pectoris, palpitazioni.

molto rari: arresto cardiaco, shock cardiogeno.

Vascolari:

non comuni: ipotensione (vedi 4.4), sindrome di Reynaud, arrossamento, pallore.

Apparato respiratorio, torace e mediastino:

comuni: tosse, tosse irritativa (non produttiva) (vedi 4.4) e dispnea.

molto rari: broncospasmo, rinite, alveolite allergica/polmonite eosinofila.

Apparato gastrointestinale:

comuni: nausea, vomito, irritazione gastrica, dolore addominale, diarrea, costipazione, secchezza delle fauci.

rari: stomatite/ulcerazioni aftose.

molto rari: glossite, ulcera peptica, pancreatite.

Epatobiliari:

molto rari: disfunzione epatica e colestasi (compreso ittero), epatiti inclusa la necrosi, aumento degli enzimi epatici e bilirubina.

Cute e annessi:

comuni: prurito con o senza arrossamento, rash, e alopecia.

non comuni: angioedema (vedi 4.4).

molto rari: orticaria, sindrome di Steven-Johnson, eritema multiforme, foto-sensibilità, eritroderma, reazioni penfigoidi e dermatite esfoliativa.

Disturbi muscoloscheletrici, del tessuto connettivo, e ossei:

molto rari: mialgia, artralgia.

Renali e urinari:

rari: alterazioni della funzione renale inclusa l’insufficienza renale, poliuria, oliguria, pollachiuria.

molto rari: sindrome nefrosica.

Sistema riproduttivo e mammella:

molto rari: impotenza, ginecomastia.

Generali:

non comuni: dolore toracico, affaticabilità, malessere.

molto rari: febbre.

Test di laboratorio:

molto rari: proteinuria, eosinofilia, iperpotassiemia, iposodiemia, iperazotemia, ipercreatininemia, iperbilirubinemia, diminuzione dell’emoglobina, dell’ematocrito, dei leucociti, delle piastrine, positività per gli Anticorpi anti-nucleo, VES elevata.

04.9 Sovradosaggio

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Sintomi di sovradosaggio sono ipotensione grave, shock, obnubilamento del sensorio, bradicardia, alterazioni degli elettroliti e insufficienza renale.

Se l’ingestione è recente si devono applicare misure di prevenzione dell’assorbimento (es. una lavanda gastrica, la somministrazione di assorbenti e solfato di sodio entro trenta minuti dall’ingestione) e accelerare l’eliminazione.

Se si manifesta ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione di Trendelemburg e rapidamente devono essergli somministrati supplementi di sale e volume. Deve essere considerato un trattamento con angiotensina II.

Bradicardia e reazioni vagali imponenti devono essere trattate con atropina. Si può considerare l’uso di un pacemaker.

Il captopril può essere rimosso dal circolo con la dialisi.

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

05.1 Proprietà farmacodinamiche

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Categoria farmacoterapeutica: ACE-Inibitori semplici, codice ATC: C09AA01.

Il captopril è un inibitore altamente specifico e competitivo dell’enzima di conversione dell’angiotensina I (ACE-Inibitori).

Gli effetti benefici degli ACE-Inibitori sembrano provenire principalmente dalla soppressione del sistema renina-angiotensina-aldosterone plasmatico. La renina è un enzima endogeno sintetizzato dai reni e rilasciato in circolo dove converte l’angiotensinogeno in angiotensina I, un decapeptide relativamente inattivo. L’angiotensina I viene quindi convertita dall’enzima di conversione, una peptidildipeptidasi, in angiotensina II. L’angiotensina II è un potente vasocostrittore responsabile della costrizione arteriosa e dell’aumento della pressione del sangue, così come della stimolazione delle ghiandole surrenali a secernere aldosterone. L’inibizione dell’of ACE risulta in una diminuzione del livello plasmatico di angiotensina II, che porta ad una diminuita attività vasopressoria e ad una ridotta secrezione di aldosterone. Sebbene la riduzione di quest’ultimo sia modesta, si possono manifestare lievi aumenti delle concentrazioni sieriche di potassio, di pari passo con perdite di sodio e liquidi. L’interruzione del feed-back negativo dell’angiotensina II sulla secrezione di renina risulta in un aumento dell’attività retinica plasmatica.

Un’altra funzione dell’enzima di conversione è la degradazione in metabolici inattivi di un potente peptide ad azione vasodepressiva, la bradichinina. Perciò l’inibizione dell’ACE si manifesta con un’aumentata attività del sistema callicreina-chinina, sia circolante che locale, che contribuisce alla vasodilatazione periferica attraverso l’attivazione del sistema prostaglandinico; è possibile che questo meccanismo sia coinvolto nell’effetto ipotensivo degli ACE-Inibitori e che sia responsabile di certi effetti indesiderati.

Le riduzioni della pressione arteriosa risultano massime da 60 a 90 minuti dopo somministrazione orale di una dose singola di captopril. La durata dell’effetto è correlata alla dose. La riduzione della pressione arteriosa può essere progressiva, cosicché possono essere necessarie diverse settimane di terapia per raggiungere l’effetto terapeutico massimo. Gli effetti ipotensivi del captopril e dei diuretici tiazidici sono additivi.

Nei pazienti con ipertensione, il captopril determina una riduzione della pressione sia in posizione supina che eretta, senza indurre alcun aumento compensatorio della frequenza cardiaca né della ritenzione di acqua e sodio.

Negli studi emodinamici, il captopril ha prodotto una marcata riduzione delle resistenze periferiche arteriose.

In generale non ci sono state modificazioni clinicamente rilevanti a carico del flusso plasmatico renale o del tasso di filtrazione glomerulare. Nella maggior parte dei pazienti, l’effetto antipertensivo è iniziato circa 15-30 minuti dopo una somministrazione orale di captopril; l’effetto di picco è stato raggiunto dopo 60-90 minuti. La massima riduzione nei valori di pressione arteriosa di una specifica dose di captopril e si è generalmente manifestata dopo tre o quattro settimane.

Nell’ambito del dosaggio giornaliero raccomandato, l’effetto antipertensivo del captopril persiste anche durante il trattamento a lungo termine. Una sospensione temporanea del captopril non causa nessun repentino innalzamento della pressione arteriosa (rebound). Il trattamento dell’ipertensione con captopril porta anche ad una diminuzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra.

Gli studi di emodinamica nei pazienti con insufficienza cardiaca, hanno dimostrato che il captopril ha prodotto una diminuzione nelle resistenze sistemiche periferiche e un aumento della capacità venosa. Questo ha comportato una riduzione del pre-carico e del post-carico cardiaco (riduzione della pressione di riempimento ventricolare). Inoltre, durante il trattamento con captopril sono stati osservati aumenti della portata cardiaca, dell’indice di lavoro cardiaco e della capacità di esercizio.

In un vasto studio clinico, controllato con placebo in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra (LVEF ≤ 40%) a seguito di infarto del miocardio, è stato dimostrato che il captopril (iniziato tra il 3° e il 16° giorno successivo all’infarto) ha prolungato il periodo di sopravvivenza e ha ridotto la mortalità cardiovascolare. Quest’ultimo obiettivo si è estrinsecato come un ritardo nello sviluppo di insufficienza cardiaca sintomatica e una riduzione nella necessità di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca in confronto al placebo. Si è inoltre manifestata una riduzione del reinfarto e della necessità di procedure di rivascolarizzazione e/o nella necessità di farmaci addizionali come diuretici e/o digitale e/o dell’aumento del loro dosaggio in confronto al placebo.

Un’analisi retrospettiva ha mostrato che il captopril ha ridotto le recidive di infarto e la necessità di ricorrere a procedure di rivascolarizzazione (entrambi non erano obiettivo specifico dello studio).

Un altro studio di vaste proporzioni, controllato con placebo, in pazienti con infarto del miocardio ha mostrato che il captopril (somministrato entro 24 ore dall’evento e per un mese) ha ridotto significativamente la mortalità totale dopo 5 settimane in confronto al placebo. L’effetto favorevole di captopril sulla mortalità totale era ancora misurabile anche dopo un anno. Non è stata trovata alcuna indicazione di effetti sfavorevoli in relazione alla mortalità precoce nel primo giorno di trattamento.

Gli effetti cardioprotettivi del captopril sono stati osservati a prescindere dall’età del paziente o dal suo sesso, dalla localizzazione dell’infarto e dei trattamenti concomitanti di provata efficacia durante il periodo post-infartuale (trombolitici, beta-bloccanti, acido acetilsalicilico).

Nefropatia diabetica di tipo I

In uno studio clinico multicentrico in doppio cieco, controllato con placebo, in pazienti diabetici insulino-dipendenti (Tipo I) con proteinuria, con o senza ipertensione (era permessa la somministrazione contemporanea di altri antipertensivi per il controllo della pressione arteriosa), il captopril ha ridotto significativamente (del 51%) il tempo necessario al raddoppio della concentrazione della creatinina basale se confrontato con il placebo; anche l’incidenza di insufficienza renale terminale (dialisi, trapianti) o morte è stata significativamente meno comune in corso di terapia con captopril rispetto al placebo (51%). Nei pazienti con diabete e microalbuminuria, il trattamento con captopril ha ridotto l’escrezione di albumina entro due anni.

Gli effetti del trattamento con captopril sulla conservazione della funzione renale sono additivi a quelli che possono derivare dalla riduzione della pressione arteriosa.

05.2 Proprietà farmacocinetiche

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Il captopril è una sostanza attiva per via orale che non richiede biotrasformazione per essere attiva. L’assorbimento minimo è generalmente del 75%. Le concentrazioni plasmatiche di picco si raggiungono in 60-90 minuti. La presenza di cibo nel tratto gastrointestinale riduce l’assorbimento di circa il 30-40%

Approssimativamente il 25-30% del farmaco circolante si lega alle proteine plasmatiche.

L’emivita apparente di eliminazione del captopril immodificato nel sangue è di circa 2 ore. Più del 95% della dose assorbita viene eliminata nelle urine entro 24 ore; il 40-50% è farmaco immodificato e il rimanente è costituito da metaboliti inattivi sotto forma di disulfidi (captopril disulfide e captopril cisteina disulfide). Una disfunzione renale può produrre accumulo del farmaco. Perciò in pazienti con disfunzione renale il dosaggio deve essere ridotto e/o prolungato l’intervallo tra le dosi (vedi 4.2).

Studi negli animali indicano che il captopril non attraversa la barriera ematoencefalica in misura significativa.

05.3 Dati preclinici di sicurezza

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Gli studi animali condotti con captopril durante organogenesi non hanno mostrato alcun effetto teratogeno ma il captopril ha prodotto tossicità fetale in varie specie, inclusa la mortalità fetale durante le fasi tardive della gravidanza, ritardi nella crescita, e mortalità postatale nei ratti. I dati preclinici non rivelano altri specifici pericoli per l’uomo, sulla base di studi farmacologici convenzionali di sicurezza, di tossicologia dopo dosi ripetute, genotossicità e carcinogenicità.