Nalnar: effetti collaterali e controindicazioni
Nalnar-2-05 (Buprenorfina Cloridrato + Naloxone Cloridrato Diidrato) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
Trattamento sostitutivo per la dipendenza da oppioidi, nell’ambito di un trattamento medico, sociale e psicologico. L’obiettivo del componente naloxone è di scoraggiarne l’uso improprio per via endovenosa. Il trattamento è destinato all’uso su adulti e adolescenti di età superiore ai 15 anni che abbiano dato il proprio consenso al trattamento della dipendenza.
Come tutti i farmaci, però, anche Nalnar-2-05 ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Nalnar-2-05, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Nalnar-2-05: controindicazioni
Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Grave insufficienza respiratoria.
Grave compromissione epatica. Alcolismo acuto o delirium tremens.
Somministrazione concomitante di antagonisti degli oppioidi (naltrexone, nalmefene) per il trattamento della dipendenza da alcol o da oppioidi.
Nalnar-2-05: effetti collaterali
Sintesi del profilo di sicurezza
Le reazioni avverse correlate al trattamento riportate più frequentemente durante le sperimentazioni cliniche cardine erano stipsi e sintomi comunemente associati all’astinenza da sostanze (ad es. insonnia, cefalea, nausea, iperidrosi e dolore). Alcune segnalazioni di crisi convulsive, vomito, diarrea e prove di funzionalità epatica con valori elevati, sono state considerate gravi.
Elenco tabulato delle reazioni avverse
La Tabella 1 riassume le reazioni avverse segnalate nelle sperimentazioni cliniche cardine, nelle quali 342 pazienti su 472 (72,5 %) hanno riferito reazioni avverse, e le reazioni avverse riportate durante la sorveglianza post-marketing.
La frequenza dei possibili effetti indesiderati elencati di seguito viene definita usando la seguente convenzione:
Molto comune (?1/10), Comune (?1/100, <1/10), Non comune (?1/1.000, <1/100), Non nota (non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Tabella 1: Reazioni avverse correlate al trattamento riportate nelle sperimentazioni cliniche e nella sorveglianza post-marketing su buprenorfina/naloxone
| Classificazione per sistemi ed organi | Molto comune | Comune | Non comune | Non nota |
|---|---|---|---|---|
| Infezioni ed infestazioni | Influenza Infezione Faringite Rinite |
Infezione delle vie urinarie Infezione della vagina |
||
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Anemia Leucocitosi Leucopenia Linfoadenopatia Trombocitopenia | |||
| Disturbi del sistema immunitario | Ipersensibilità | Shock anafilattico | ||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Appetito ridotto Iperglicemia Iperlipidemia Ipoglicemia | |||
| Disturbi psichiatrici | Insonnia | Ansia Depressione Libido diminuita Nervosismo Pensiero anormale |
Sogni anormali Agitazione Apatia Depersonalizzazione Dipendenza da droghe Umore euforico |
Allucinazioni |
| Ostilità | ||||
|---|---|---|---|---|
| Patologie del sistema nervoso | Cefalea | Emicrania Capogiri Ipertonia Paraestesia Sonnolenza | Amnesia Ipercinesia Convulsioni Disturbo del linguaggio Tremore | Encefalopatia epatica Sincope |
| Patologie dell’occhio | Ambliopia Affezione lacrimale | Congiuntivite Miosi | ||
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Vertigini | |||
| Patologie cardiache | Angina pectoris Bradicardia Infarto del miocardio Palpitazioni Tachicardia | |||
| Patologie vascolari | Ipertensione Vasodilatazione | Ipotensione | Ipotensione ortostatica | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Tosse | Asma Dispnea Sbadigli | Broncospasmo Depressione respiratoria | |
| Patologie gastrointestinali | Stipsi Nausea | Dolore addominale Diarrea Dispepsia Flatulenza Vomito |
Ulcerazione della bocca Alterazione del colore della lingua |
|
| Patologie epatobiliari |
Epatite Epatite acuta Ittero Necrosi epatica Sindrome epatorenale |
|||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Iperidrosi | Prurito Eruzione cutanea Orticaria | Acne Alopecia Dermatite esfoliativa Cute secca Massa cutanea | Angioedema |
| Patologie del sistema muscoloscheletric o e del tessuto connettivo |
Dolore dorsale Artralgia Spasmi muscolari Mialgia |
Artrite |
| Patologie renali e urinarie | Alterazione dell’urina |
Albuminuria Disuria Ematuria Nefrolitiasi Ritenzione urinaria |
||
|---|---|---|---|---|
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Disfunzione erettile | Amenorrea Disturbo dell’eiaculazione Menorragia Metrorragia | ||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Sindrome da astinenza da droghe |
Astenia Dolore toracico Brividi Piressia Malessere Dolore Edema periferico |
Ipotermia | Sindrome neonatale da astinenza da farmaco (vedere paragrafo 4.6) |
| Esami diagnostici | Testi di funzionalità epatica anormale Calo ponderale | Creatinina ematica aumentata | Aumento delle transaminasi | |
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura | Lesione | Colpo di calore |
Descrizione di reazioni avverse selezionate
In caso di uso improprio per via endovenosa del farmaco, alcune esperienze avverse attribuite all’uso improprio piuttosto che al farmaco stesso hanno incluso reazioni locali, talvolta settiche (ascesso, cellulite), epatite acuta potenzialmente grave e altre infezioni acute, come polmonite ed endocardite (vedere paragrafo 4.4).
Nei pazienti che presentano una spiccata dipendenza da sostanze, l’iniziale somministrazione di buprenorfina può produrre una sindrome da astinenza da sostanze simile a quella associata a naloxone (vedere paragrafì 4.2 e 4.4).
Segnalazione di reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione- avversa.
Nalnar-2-05: avvertenze per l’uso
Uso improprio, abuso e diversione
Così come accade per altri oppioidi, legali o illeciti, buprenorfina può essere oggetto di uso improprio o di abuso. Alcuni dei rischi di uso improprio e abuso includono overdose, diffusione di infezioni virali di origine ematogena o infezioni localizzate e sistemiche, depressione respiratoria e danni epatici. L’uso improprio di buprenorfina da parte di qualcuno che non sia il paziente indicato pone il rischio aggiuntivo di nuovi soggetti con dipendenza da sostanze che usano la buprenorfina come sostanza d’abuso principale; ciò potrebbe verificarsi se il medicinale viene distribuito per uso illecito direttamente dal paziente a cui il farmaco è destinato, oppure se il medicinale non viene salvaguardato dal furto.
Il trattamento subottimale con buprenorfina/naloxone potrebbe indurre l’uso improprio del medicinale da parte del paziente, portando all’overdose o all’abbandono del trattamento. Un paziente sottoposto a sotto-
dosaggio con buprenorfina/naloxone potrebbe continuare a rispondere ai sintomi di astinenza non controllati ricorrendo ad automedicazioni con oppioidi, alcol o altri sedativi ipnotici, come le benzodiazepine.
Per ridurre al minimo il rischio di uso improprio, abuso e diversione, i medici devono adottare le precauzioni appropriate nel prescrivere e distribuire buprenorfina, ad esempio evitare di prescrivere più rinnovi in una fase precoce del trattamento, e svolgere visite di follow-up del paziente con un monitoraggio clinico adeguato alle esigenze del paziente.
La combinazione di buprenorfina e naloxone contenuta in Nalnar mira a scoraggiare l’uso improprio e l’abuso di buprenorfina. Si ritiene che l’uso improprio endovenoso o intranasale di Nalnar sia meno probabile rispetto alla sola buprenorfina, dal momento che il naloxone contenuto in Nalnar può causare la precipitazione dei sintomi di astinenza in individui dipendenti da eroina, metadone, o altri agonisti degli oppioidi.
Depressione respiratoria
Sono stati riportati alcuni casi di decesso dovuti a depressione respiratoria, in particolare quando buprenorfina veniva utilizzata in combinazione con benzodiazepine (vedere paragrafo 4.5) oppure quando buprenorfina non veniva utilizzata secondo quanto riportato nel riassunto delle caratteristiche del prodotto. Sono stati segnalati decessi anche in associazione alla somministrazione concomitante di buprenorfina e altri depressori come alcol o altri oppioidi. Se buprenorfina viene somministrata ad alcuni individui non dipendenti da oppioidi, che non tollerano gli effetti degli oppioidi, si può verificare una depressione respiratoria potenzialmente fatale.
Questo prodotto deve essere utilizzato con cautela in pazienti affetti da asma o insufficienza respiratoria (per es., broncopneumopatia cronica ostruttiva, cor polmonare, riserva respiratoria ridotta, ipossia, ipercapnia, depressione respiratoria preesistente o cifoscoliosi (deviazione della colonna vertebrale che può portare a dispnea)).
L’associazione buprenorfina/naloxone può causare depressione respiratoria grave e potenzialmente fatale in bambini e in persone non dipendenti in caso di ingestione accidentale o deliberata. Si devono avvisare i pazienti di conservare il blister in sicurezza, di non aprirlo mai in anticipo, di tenerlo fuori dalla portata dei bambini e di altri familiari e di non assumere questo medicinale in presenza di bambini. In caso di ingestione accidentale o sospetta ingestione chiamare immediatamente il pronto soccorso.
Depressione del sistema nervoso centrale
L’associazione buprenorfina/naloxone può causare sonnolenza, in particolare con l’assunzione concomitante di alcol o depressori del sistema nervoso centrale (come tranquillanti, sedativi o ipnotici) (vedere paragrafo 4.5).
Rischio derivante dall’uso concomitante di medicinali sedativi come benzodiazepine o farmaci simili:
L’uso concomitante di Nalnar e farmaci sedativi come benzodiazepine o farmaci simili può causare sedazione, depressione respiratoria, coma e morte. A causa di questi rischi, la prescrizione concomitante con questi farmaci sedativi dovrebbe essere riservata ai pazienti per i quali non sono possibili opzioni terapeutiche alternative. Nel caso si decida di prescrivere Nalnar in concomitanza con farmaci sedativi, deve essere utilizzata la più bassa dose efficace e la durata del trattamento deve essere la più breve possibile.
I pazienti devono essere seguiti attentamente per individuare eventuali segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione. A tal proposito, è fortemente raccomandato di informare i pazienti e coloro che li assistono circa questi sintomi (vedere paragrafo 4.5).
Dipendenza
Buprenorfina è un agonista parziale che si lega ai recettori ? (mu)-oppioidi e la somministrazione cronica produce dipendenza del tipo oppioide. Studi sugli animali, nonché l’esperienza clinica, hanno dimostrato che buprenorfina può produrre dipendenza, ma ad un livello inferiore rispetto a un agonista pieno, ad es. morfina.
Non è raccomandata la brusca interruzione del trattamento, dal momento che potrebbe causare una sindrome da astinenza la cui insorgenza potrebbe essere ritardata.
Epatite ed eventi epatici
Sono stati riportati casi di danni epatici acuti in soggetti dipendenti da oppioidi, tanto nelle sperimentazioni cliniche quanto nelle segnalazioni post-marketing relative alle reazioni avverse. Lo spettro delle anomalie varia dall’aumento transitorio asintomatico delle transaminasi epatiche a casi di insufficienza epatica, necrosi epatica, sindrome epatorenale, encefalopatia epatica e decesso. In molti casi la presenza di un preesistente danno mitocondriale (malattia genetica, anomalie degli enzimi epatici, infezioni da virus dell’epatite B o C, abuso di alcol, anoressia, uso concomitante di altri farmaci potenzialmente epatotossici) e l’uso di sostanze per via iniettiva possono avere un ruolo causale o aggiuntivo. È opportuno tener conto di questi importanti fattori prima di prescrivere buprenorfina/naloxone e durante il trattamento.
Laddove si sospetti un evento epatico, è necessario condurre un’ulteriore valutazione biologica ed eziologica. In base ai risultati, il medicinale può essere sospeso con cautela, al fine di prevenire i sintomi di astinenza e il nuovo ricorso all’uso di sostanze illecite. Qualora si decida di continuare il trattamento, è necessario monitorare attentamente la funzionalità epatica.
Precipitazione della sindrome da astinenza da oppioidi
Nell’iniziare il trattamento con buprenorfina/naloxone, il medico deve essere consapevole del profilo di agonista parziale di buprenorfina e come questa possa precipitare i sintomi di astinenza nei pazienti dipendenti da oppioidi, in modo particolare nel caso in cui la somministrazione avvenga a meno di 6 ore dall’assunzione dell’ultima dose di eroina o di altro oppioide a breve durata d’azione, oppure nel caso in cui la somministrazione avvenga a meno di 24 ore dall’assunzione dell’ultima dose di metadone. Poiché sono stati segnalati sintomi di astinenza, è necessario monitorare attentamente i pazienti durante il periodo di passaggio da buprenorfina o metadone a buprenorfina/naloxone. Al fine di evitare la precipitazione dei sintomi di astinenza, l’induzione con buprenorfina/naloxone deve essere intrapresa in presenza di segni oggettivi di astinenza (vedere paragrafo 4.2).
I sintomi di astinenza possono essere anche associati a dosaggio subottimale. Compromissione epatica
Gli effetti della compromissione epatica sulla farmacocinetica di buprenorfina e di naloxone sono stati valutati in uno studio di post-marketing. Poichè sia buprenorfina sia naloxone sono ampiamente metabolizzati, entrambi i loro livelli plasmatici sono risultati più elevati nei pazienti con insufficienza epatica moderata e grave dopo la somministrazione di una dose singola. I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi di astinenza precipitata da oppiodi, tossicità o sovradosaggio causati dai livelli aumentati di naloxone e/o di buprenorfina. Nalnar compresse sublinguali deve essere utilizzato con cautela in pazienti con danno epatico moderato (vedere paragrafì 4.3 e 5.2). In pazienti con insufficienza epatica grave l’uso di buprenorfina/naloxone è controindicato.
Danno renale
L’eliminazione per via renale può essere prolungata, dal momento che il 30 % della dose somministrata viene eliminato per via renale. I metaboliti di buprenorfina si accumulano nei pazienti con insufficienza renale.
Pertanto si raccomanda cautela nella somministrazione a pazienti con grave danno renale (clearance della creatinina < 30 ml/min) (vedere paragrafì 4.2 e 5.2).
Uso negli adolescenti (età 15-<18 anni)
Data la mancanza di dati relativi agli adolescenti (età 15-<18 anni), i pazienti in questo gruppo d’età devono essere monitorati ancora più attentamente durante il trattamento.
Inibitori del CYP 3A
Avvertenze generali riguardanti la somministrazione di oppioidi
Gli oppioidi possono indurre ipotensione ortostatica nei pazienti deambulanti.
Gli oppioidi possono aumentare la pressione del liquido cerebrospinale provocando crisi convulsive, pertanto devono essere usati con cautela in pazienti con trauma cranico, lesioni intracraniche o in altre condizioni in cui la pressione del liquido cerebrospinale può essere aumentata o in caso di anamnesi di crisi convulsive.
Gli oppioidi devono essere usati con cautela in pazienti che soffrono di ipotensione, ipertrofia della prostata o stenosi uretrale.
La miosi indotta da oppioidi, i cambiamenti del livello di coscienza o della percezione del dolore come sintomo della patologia possono interferire con la valutazione del paziente, confondere la diagnosi o nascondere il decorso clinico di patologie concomitanti.
Gli oppioidi devono essere usati con cautela in pazienti che soffrono di mixedema, ipotiroidismo o insufficienza corticosurrenale (per es., malattia di Addison).
È stato riscontrato che gli oppioidi aumentano la pressione intracoledocale; pertanto devono essere usati con cautela in pazienti che soffrono di disfunzione del tratto biliare.
Gli oppioidi devono essere somministrati con cautela a pazienti anziani o debilitati.
In base all’esperienza con la morfina, l’uso concomitante degli inibitori della monoamino ossidasi (IMAO) può esacerbare gli effetti degli oppioidi (vedere paragrafo 4.5).
Nalnar contiene lattosio. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di
-lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco