Fraxiparina Soluzione Iniettabile
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Fraxiparina Soluzione Iniettabile: ultimo aggiornamento pagina: 09/02/2018 (Fonte: A.I.FA.)
01.0 Denominazione del medicinale
FRAXIPARINA MULTIDOSE
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
| 1 siringa preriempita contiene ml: | 2 | 5 | 15 |
| Principio attivo: | |||
| nadroparina calcica U.I.antiXa | 19.000 | 47.500 | 142.500 |
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere 6.1.
03.0 Forma farmaceutica
Soluzione iniettabile per uso sottocutaneo e per emodialisi.
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
• Profilassi delle trombosi venose profonde (TVP) in chirurgia generale e in chirurgia ortopedica.
• Trattamento delle trombosi venose profonde.
• Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi.
• Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto miocardico non-Q.
04.2 Posologia e modo di somministrazione
Si deve porre particolare attenzione alle istruzioni per il dosaggio, specifiche per differenti marchi di eparina a basso peso molecolare, in quanto per ciascuna eparina a basso peso molecolare vengono usati sistemi di misura differenti per esprimere le dosi (Unità o mg).
Pertanto nadroparina non deve essere usata in modo intercambiabile con altre eparine a basso peso molecolare nel corso del trattamento.
Nadroparina non va somministrata per via intramuscolare.
Tecnica di iniezione sottocutanea
Quando nadroparina è somministrata per via sottocutanea, l’iniezione deve essere praticata nella cintura addominale anterolaterale o posterolaterale alternando il lato destro ed il sinistro. La coscia può essere un sito alternativo.
L’ago deve essere introdotto interamente, perpendicolarmente e non tangenzialmente, nello spessore di una plica cutanea realizzata tra il pollice e l’indice dell’operatore.
La plica deve essere mantenuta per tutta la durata dell’iniezione. Al termine dell’iniezione non strofinare la cute, ma operare una modica pressione sulla sede.
In caso di posologia adattata al peso del paziente si aggiusta il volume da somministrare portando il pistone sulla tacca desiderata tenendo la siringa in posizione verticale.
Profilassi delle trombosi venose profonde
Somministrazione per via sottocutanea
In chirurgia generale:
Un’iniezione per via sottocutanea di 0,3 ml (2.850 U.I.antiXa) 2-4 ore prima dell’intervento.
Successivamente ogni 24 ore per almeno 7 giorni; in tutti i casi si deve continuare la profilassi per tutto il periodo a rischio e almeno fino alla ripresa della deambulazione del paziente.
In chirurgia ortopedica:
La posologia, che consiste in un’unica iniezione sottocutanea quotidiana, deve essere adattata in funzione del peso del paziente, secondo la tabella sottostante.
Un’iniezione preoperatoria di 38 U.I.antiXa/kg 12 ore prima dell’intervento, una postoperatoria 12 ore dopo la fine dell’intervento, quindi un’iniezione quotidiana fino al 3° giorno postoperatorio incluso; 57 U.I.antiXa/kg/die a partire dal 4° giorno postoperatorio.
La durata del trattamento è di almeno 10 giorni; in tutti i casi si deve continuare la profilassi per tutto il periodo a rischio e almeno fino alla ripresa della deambulazione del paziente.
A titolo di esempio e in funzione del peso del paziente le posologie da somministrare sono le seguenti:
| Peso corporeo | Chirurgia ortopedica | |||
| 12 ore prima, 12 ore dopo l’intervento e poi una volta al giorno fino al 3° giorno post-operatorio incluso | Dal 4° giorno postoperatorio in avanti | |||
| Volume da iniettare | UI antiXa | Volume da iniettare | UI antiXa | |
| < 50 kg | 0,2 ml | 1900 | 0,3 ml | 2850 |
| 50 – 69 kg | 0,3 ml | 2850 | 0,4 ml | 3800 |
| ≥ 70 kg | 0,4 ml | 3800 | 0,6 ml | 5700 |
0,1 ml di nadroparina contengono 950 U.I.antiXa
Trattamento delle trombosi venose profonde
Somministrazione per via sottocutanea
Un’iniezione ogni 12 ore per 10 giorni alla dose di circa 92,7 U.I. antiXa/kg.
A titolo di esempio e in funzione del peso del paziente le posologie da somministrare sono le seguenti:
| Trattamento delle trombosi venose profonde | ||
| Un’iniezione due volte al giorno per 10 giorni | ||
| Peso corporeo (kg) | Volume per iniezione | UI antiXa |
| < 50 | 0,4 ml | 3800 |
| 50-59 | 0,5 ml | 4750 |
| 60-69 | 0,6 ml | 5700 |
| 70-79 | 0,7 ml | 6650 |
| 80-89 | 0,8 ml | 7600 |
| ≥ 90 | 0,9 ml | 8550 |
Se non ci sono controindicazioni, iniziare appena possibile una terapia orale anticoagulante.
Non si deve interrompere il trattamento con nadroparina prima di aver raggiunto l’INR (International Normalised Ratio) richiesto.
La conta piastrinica deve essere monitorata tutto il corso del trattamento con nadroparina (vedere 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego).
Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi
Somministrazione per via intravascolare
Nella prevenzione della coagulazione in corso di circolazione extracorporea durante emodialisi.
In quei pazienti che non presentano rischio emorragico e per una seduta di una durata inferiore o uguale a 4 ore, praticare all’inizio della seduta un’iniezione, nell’accesso arterioso, di una dose unica, valutata in funzione del peso del paziente, dell’ordine di 64,6 U.I.antiXa/kg.
A titolo di esempio e in funzione del peso del paziente:
| Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi | ||
| Peso corporeo (kg) | Volume di nadroparina per seduta | UI antiXa |
| < 50 | 0,3 ml | 2850 |
| 50-59 | 0,4 ml | 3800 |
| ≥ 70 | 0,6 ml | 5700 |
Se necessario la dose sarà adattata caso per caso in funzione del paziente e delle condizioni tecniche di dialisi.
Per i soggetti che presentano un aumentato rischio emorragico le sedute di dialisi potranno essere effettuate utilizzando una dose ridotta della metà.
Per sedute di una durata superiore a 4 ore è possibile somministrare un’ulteriore dose ridotta.
Per le sedute di dialisi successive, se necessario, la dose può essere adattata in base all’effetto osservato inizialmente.
I pazienti devono essere attentamente monitorati nel corso della seduta di dialisi per l’eventuale comparsa di segni di emorragia o di coagulazione nel circuito dialitico.
Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto miocardico non-Q
Somministrazione per via sottocutanea
Nadroparina deve essere somministrata, per via sottocutanea, due volte al giorno (ogni 12 ore). La durata del trattamento è generalmente di 6 giorni. In studi clinici in pazienti con angina instabile e infarto miocardico non-Q, la nadroparina è stata somministrata in associazione ad acido acetilsalicilico ad una dose massima di 325 mg al giorno.
La dose iniziale deve essere somministrata in bolo endovenoso di 86 U.I. antiXa/kg, seguito da iniezioni sottocutanee di 86 U.I. antiXa/kg.
La dose deve essere stabilita in base al peso del paziente. A titolo di esempio ed in funzione del peso del paziente, le posologie da somministrare sono le seguenti:
| Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto miocardico non-Q | |||
| Peso corporeo (kg) | Volume da iniettare | ||
| Bolo iniziale endovenoso | Iniezioni sottocutanee (ogni 12 ore) | U.I. antiXa corrispondenti | |
| < 50 | 0,4 ml | 0,4 ml | 3800 |
| 50-59 | 0,5 ml | 0,5 ml | 4750 |
| 60-69 | 0,6 ml | 0,6 ml | 5700 |
| 70-79 | 0,7 ml | 0,7 ml | 6650 |
| 80-89 | 0,8 ml | 0,8 ml | 7600 |
| 90-99 | 0,9 ml | 0,9 ml | 8550 |
| ≥ 100 | 1,0 ml | 1,0 ml | 9500 |
Bambini ed adolescenti
La nadroparina non è raccomandata nei bambini ed adolescenti in quanto non esistono dati sufficienti di sicurezza ed efficacia per stabilire il dosaggio nei pazienti di età inferiore ai 18 anni.
Anziani
Non è necessario alcun aggiustamento posologico nell’anziano, a meno che la funzionalità renale non sia ridotta. Si raccomanda di verificare la funzionalità renale prima di iniziare il trattamento (vedere di seguito Insufficienza renale e 5.2 Proprietà farmacocinetiche).
Prevenzione delle trombosi venose profonde
Non è richiesta una riduzione della dose nei pazienti con insufficienza renale lieve- (clearance della creatinina maggiore o uguale a 50 ml/min). Un’insufficienza renale sia moderata che grave è associata ad un’aumentata esposizione alla nadroparina. Questi pazienti presentano un maggior rischio di tromboembolismo ed emorragia. Laddove il medico giudichi appropriata una riduzione del dosaggio, tenuto conto dei fattori individuali di rischio emorragico e tromboembolico, nei pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina maggiore o uguale a 30 ml/min e minore di 50 ml/min) la dose deve essere ridotta in misura variabile dal 25% al 33% (vedere 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego e 5.2 Proprietà farmacocinetiche).
La dose deve essere ridotta dal 25% al 33% nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina minore di 30 ml/min) (vedere 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego e 5.2 Proprietà farmacocinetiche).
Trattamento delle trombosi venose profonde, dell’angina instabile e dell’infarto miocardico non-Q
Nei pazienti con insufficienza renale lieve-moderata (clearance della creatinina ≥30 e <60 ml/min) che ricevono nadroparina per il trattamento di tali condizioni, si può prendere in considerazione una riduzione della dose.
Un’insufficienza renale sia moderata che grave è in particolar modo, associata ad un’aumentata esposizione alla nadroparina. Questi pazienti presentano un maggior rischio di tromboembolismo ed emorragia.
Laddove il medico giudichi appropriata una riduzione del dosaggio, tenuto conto dei fattori individuali di rischio emorragico e tromboembolico, la dose deve essere ridotta in misura variabile dal 25% al 33% (vedere 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego e 5.2 Proprietà farmacocinetiche).
Nadroparina è controindicata in pazienti con insufficienza renale grave (vedere 4.3 Controindicazioni e 5.2 Proprietà farmacocinetiche).
Insufficienza epatica
Non sono stati condotti studi in pazienti con insufficienza epatica.
04.3 Controindicazioni
• Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
• Anamnesi positiva per trombocitopenia con nadroparina (vedere anche 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego).
• Sanguinamento attivo o aumentato rischio emorragico legati a disturbi dell’emostasi, ad eccezione della coagulazione intravascolare disseminata non indotta da eparina.
• Lesioni organiche a rischio di sanguinamento (ulcera peptica in fase attiva, retinopatie, sindrome emorragica).
• Accidenti cerebrovascolari emorragici.
• Endocardite infettiva acuta.
• Insufficienza renale grave (clearance della creatinina <30 ml/min) in pazienti che ricevono trattamento per trombosi venosa profonda, angina instabile e infarto del miocardio non-Q.
• Il flacone multidose contiene alcool benzilico e quindi non deve essere usato nei bambini di età inferiore ai tre anni.
Nefropatie e pancreopatie gravi, ipertensione arteriosa grave, traumi cranioencefalici gravi nel periodo postoperatorio.
Generalmente controindicato in gravidanza e allattamento (vedere 4.6 Gravidanza e Allattamento).
L’anestesia loco-regionale per procedure di chirurgia elettiva è controindicata in quei pazienti che ricevono eparina per motivazioni diverse dalla profilassi.
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
Trombocitopenia
A causa della possibilità di trombocitopenia indotta da eparina, la conta piastrinica deve essere monitorata durante tutto il corso del trattamento con nadroparina.
Sono stati riportati rari casi di trombocitopenia, occasionalmente grave, che può essere associata a trombosi arteriosa o venosa. Si deve prendere in considerazione tale diagnosi nelle seguenti situazioni:
– trombocitopenia
– qualsiasi riduzione significativa del livello delle piastrine (30- 50% in confronto al valore basale)
– peggioramento della trombosi iniziale, in corso di terapia
– trombosi che si presenta durante il trattamento
– coagulazione intravascolare disseminata.
In questi casi il trattamento con nadroparina deve essere interrotto.
Tali effetti sono probabilmente di natura immuno-allergica e, nel caso di un primo trattamento, sono stati riportati principalmente tra il 5° ed il 21° giorno di terapia, ma possono comparire anche molto più precocemente in caso di anamnesi positiva per trombocitopenia correlata ad eparina.
In caso di anamnesi positiva per trombocitopenia comparsa con il trattamento con eparina (sia standard che a basso peso molecolare), si può prendere in considerazione, se necessario, il trattamento con nadroparina. In tali casi, un attento monitoraggio clinico e la verifica della conta piastrinica devono essere effettuati almeno una volta al giorno. Se compare trombocitopenia, il trattamento deve essere sospeso immediatamente.
Quando la trombocitopenia compare con l’uso di eparina (standard o a basso peso molecolare), deve essere presa in considerazione la sostituzione con un anti-trombotico di una classe differente.
Se ciò non fosse possibile, ma comunque fosse necessaria la somministrazione di eparina, si può prendere in considerazione la sostituzione con un’altra eparina a basso peso molecolare. In tali casi, il monitoraggio della conta piastrinica deve essere effettuato almeno giornalmente ed il trattamento deve essere sospeso non appena possibile, in quanto sono stati descritti casi di trombocitopenia iniziale che continuava dopo la sostituzione (vedere 4.3 Controindicazioni).
Test di aggregazione piastrinica in vitro sono solo di limitato valore nella diagnosi di trombocitopenia indotta da eparina.
Nadroparina deve essere somministrata con cautela nelle situazioni seguenti, che possono essere associate ad un aumento del rischio di emorragia:
– insufficienza epatica
– ipertensione arteriosa grave
– storia clinica di ulcera peptica o di altre lesioni organiche a rischio di sanguinamento
– malattie vascolari della corioretina
– periodo post-operatorio a seguito di chirurgia cerebrale, del midollo spinale o dell’occhio, e nei traumi cranici.
Insufficienza renale
È noto che la nadroparina è principalmente escreta attraverso i reni, il che dà luogo ad una maggiore esposizione alla nadroparina per i pazienti affetti da insufficienza renale (vedere 5.2 Proprietà farmacocinetiche - Insufficienza renale). I pazienti con funzionalità renale compromessa presentano un maggior rischio di sanguinamento e devono essere trattati con cautela.
L’eventuale riduzione del dosaggio nei pazienti con una ridotta clearance della creatinina, deve essere basata sulla valutazione clinica, da parte del medico, del rischio individuale di sanguinamento rispetto al rischio di tromboembolismo (vedere 4.2 Posologia e modo di somministrazione).
Anziani
Si raccomanda che prima di iniziare il trattamento venga valutata la funzionalità renale (vedere 4.3 Controindicazioni).
Iperkaliemia
L’eparina può sopprimere la secrezione surrenalica di aldosterone con conseguente iperkaliemia, particolarmente in quei pazienti con potassio plasmatico elevato, o a rischio di aumento dei livelli di potassio plasmatico, come i pazienti affetti da diabete mellito, insufficienza renale cronica, acidosi metabolica pre-esistente o che assumono farmaci che possono causare iperkaliemia (per esempio ACE inibitori, FANS).
Sembra che il rischio di iperkaliemia aumenti in relazione alla durata della terapia, ma in genere esso è reversibile.
Nei pazienti a rischio si deve monitorare il potassio plasmatico.
Anestesia spinale/epidurale, puntura lombare e farmaci concomitanti
Il rischio di ematomi spinali/epidurali è aumentato da cateteri epidurali a permanenza o dall’uso concomitante di altri farmaci che possono influenzare l’emostasi, come gli antiinfiammatori non-steroidei (FANS), gli inibitori dell’aggregazione piastrinica o altri anticoagulanti. Il rischio risulta inoltre aumentato da traumi o da punture epidurali o spinali ripetute.
Pertanto, il ricorso concomitante ad un blocco neuroassiale e ad una terapia anti-coagulante deve essere deciso dopo aver stabilito con attenzione il bilancio rischio/beneficio individuale nelle situazioni seguenti:
– nei pazienti già trattati con anti-coagulanti, i benefici di un blocco neuroassiale devono essere attentamente valutati in confronto ai rischi;
– nei pazienti in cui si prevede di ricorrere a chirurgia elettiva con blocco neuroassiale, i benefici della terapia anticoagulante devono essere attentamente valutati in confronto ai rischi.
Nel caso di pazienti sottoposti a puntura lombare, anestesia spinale o anestesia epidurale, deve essere osservato un sufficiente intervallo di tempo tra l’iniezione di nadroparina e l’inserimento o la rimozione del catetere o dell’ago spinale/epidurale.
I pazienti devono essere frequentemente controllati per individuare segni e sintomi di alterazioni neurologiche. Se si nota una compromissione neurologica, è necessario un trattamento d’urgenza.
Di regola l’inserimento del catetere spinale deve essere effettuato dopo almeno 8-12 ore dall’ultima somministrazione di eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche. Dosi successive non dovrebbero essere somministrate prima che siano trascorse almeno 2-4 ore dall’inserimento o dalla rimozione del catetere, ovvero ulteriormente ritardate o non somministrate nel caso di aspirato emorragico durante il posizionamento iniziale dell’ago spinale o epidurale. La rimozione di un catetere epidurale a permanenza dovrebbe essere fatta alla massima distanza possibile dall’ultima dose eparinica profilattica (8-12 ore circa) eseguita in corso di anestesia.
Salicilati, antiinfiammatori non-steroidei e farmaci anti-aggreganti piastrinici
Nella profilassi o nel trattamento di disturbi tromboembolici venosi e nella prevenzione della coagulazione durante l’emodialisi, l’uso concomitante di aspirina, di altri salicilati, di farmaci antiinfiammatori nonsteroidei e di agenti anti-piastrinici non è raccomandato, in quanto tali farmaci possono aumentare il rischio di emorragia. Quando tali combinazioni non possono essere evitate, si raccomanda di monitorare attentamente i parametri clinici e biologici.
Negli studi clinici per il trattamento dell’angina instabile e dell’infarto miocardico non-Q, nadroparina è stata somministrata in associazione ad aspirina fino ad una dose massima di 325 mg al giorno di acido acetilsalicilico (vedere 4.2 Posologia e modo di somministrazione)
Nel 10-20% dei pazienti può comparire precocemente una lieve trombocitopenia (conta piastrinica maggiore di 100.000/mm³), che può restare stabile o regredire, anche se la somministrazione di eparina è continuata.
In alcuni casi si può invece determinare una forma più grave (trombocitopenia da eparina di II tipo), immunomediata caratterizzata dalla formazione di anticorpi contro il complesso eparina-fattore piastrinico 4. In questi pazienti si possono sviluppare nuovi trombi associati con trombocitopenia, derivanti dall’irreversibile aggregazione di piastrine indotta dall’eparina, la cosiddetta sindrome del trombo bianco.
Tale processo può portare a gravi complicazioni tromboemboliche come necrosi cutanea, embolia arteriosa delle estremità, infarto miocardico, embolia polmonare, stroke e a volte morte. Perciò, la somministrazione di eparina a basso peso molecolare dovrebbe essere interrotta oltre che per comparsa di piastrinopenia, anche se il paziente sviluppa una nuova trombosi o un peggioramento di una trombosi precedente.
La prosecuzione della terapia anticoagulante, per la trombosi causa del trattamento in corso o per una nuova comparsa o peggioramento della stessa, andrebbe intrapresa, dopo sospensione dell’eparina, con un anticoagulante alternativo.
È rischiosa in questi casi l’immediata introduzione della terapia anticoagulante orale (sono stati descritti casi di peggioramento della trombosi).
Quindi una trombocitopenia di qualunque natura deve essere attentamente monitorata. Se la conta piastrinica scende al di sotto di 100.000/mm³, o se si verifica trombosi ricorrente, l’eparina a basso peso molecolare deve essere sospesa.
Una conta piastrinica andrebbe valutata prima del trattamento e di seguito due volte alla settimana per il primo mese in caso di somministrazioni protratte.
Le eparine a basso peso molecolare differiscono per il metodo impiegato nella produzione, nel peso molecolare e nella attività specifica. Si raccomanda pertanto di non passare da un marchio all’altro durante il trattamento.
Nei pazienti sottoposti ad anestesia spinale o peridurale, ad analgesia epidurale o a puntura lombare, la profilassi con basse dosi di eparina a basso peso molecolare può essere raramente associata con ematomi spinali o epidurali che possono portare a paralisi di durata prolungata o permanente.
Qualora si decida di somministrare eparina a basso peso molecolare prima o dopo di un’anestesia peridurale o spinale, si deve prestare estrema attenzione e praticare un frequente monitoraggio per individuare segni e sintomi di alterazioni neurologiche come: dolore lombare, deficit sensoriale e motorio (intorpidimento e debolezza degli arti inferiori), alterazioni della funzione vescicale o intestinale. Il personale infermieristico dovrebbe essere istruito ad individuare questi segni e sintomi. I pazienti dovrebbero essere istruiti ad informare immediatamente il personale medico o infermieristico se si verifica uno qualsiasi dei suddetti sintomi.
Se si sospettano segni o sintomi di ematoma epidurale o spinale, deve essere formulata una diagnosi immediata ed iniziato un trattamento che comprenda la decompressione del midollo spinale.
Allergia al lattice
Il cappuccio di protezione dell’ago della siringa preriempita contiene gomma al lattice naturale che può provocare reazioni allergiche nei soggetti sensibili al lattice.
04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Nadroparina deve essere somministrata con cautela nei pazienti che ricevono agenti anti-coagulanti orali, (gluco-) corticosteroidi sistemici e destrani. Quando si inizia la terapia anti-coagulante orale nei pazienti che ricevono nadroparina, il trattamento con nadroparina deve essere continuato fino a che l’International Normalised Ratio (INR) si sia stabilizzato sul valore richiesto.
Associazioni sconsigliate
• Acido acetilsalicilico ed altri salicilati (per via generale)
Aumento del rischio di emorragia (inibizione della funzione piastrinica ed aggressione della mucosa gastroduodenale da salicilati).
Utilizzare altre sostanze per un effetto antalgico o antipiretico.
In caso di trattamento dell’angina instabile e dell’infarto miocardico non-Q, nadroparina deve essere somministrata in associazione ad acido acetilsalicilico ad una dose massima di 325 mg/die (vedere 4.2 Posologia e modo di somministrazione e 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego).
• FANS (per via generale)
Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica ed aggressione della mucosa gastroduodenale da farmaci antiinfiammatori non steroidei).
Se non è possibile evitare l’associazione, istituire un’attenta sorveglianza clinica e biologica.
Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica da ticlopidina).
È sconsigliata l’associazione a forti dosi di eparina: l’associazione a basse dosi di eparina (eparinoterapia preventiva) richiede un’attenta sorveglianza clinica e biologica.
• Altri antiaggreganti piastrinici (clopidogrel, dipiridamolo, sulfinpirazone, ecc..)
Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica).
Associazioni che necessitano di precauzioni d’uso
• Anticoagulanti orali
Potenziamento dell’azione anticoagulante. L’eparina falsa il dosaggio del tasso di protrombina.
Al momento della sostituzione dell’eparina con gli anticoagulanti orali:
a. rinforzare la sorveglianza clinica e biologica (tempo di Quick espresso in INR).
b. per controllare l’effetto degli anticoagulanti orali effettuare il prelievo prima della somministrazione di eparina, nel caso questa sia discontinua o, di preferenza, utilizzare un reattivo non sensibile all’eparina. A causa del tempo di latenza necessario affinchè l’anticoagulante orale sia pienamente efficace, si deve continuare il trattamento con eparina fino a quando l’INR si sia stabilizzato nel range terapeutico (compreso tra 2 e 3).
• Glucocorticoidi (via generale)
Aggravamento del rischio emorragico proprio della terapia con glucocorticoidi (mucosa gastrica, fragilità vascolare), a dosi elevate o in trattamento prolungato superiore a dieci giorni.
L’associazione deve essere giustificata; potenziare la sorveglianza clinica.
• Destrano (via parenterale)
Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica).
Adattare la posologia dell’eparina in modo da non superare una ipocoagulabilità superiore a 1,5 volte il valore di riferimento, durante l’associazione e dopo la sospensione di destrano.
• In caso di somministrazione contemporanea di acido ascorbico, antiistaminici, digitale, penicilline e.v., tetracicline o fenotiazine si può avere una inibizione dell’attività del farmaco.
04.6 Gravidanza e allattamento
Fertilità
Non esistono studi clinici sull’effetto di nadroparina sulla fertilità.
Gli studi nell’animale non hanno evidenziato nessuna attività teratogena o fetotossica. Tuttavia, esistono solo dati clinici limitati riguardanti il passaggio di nadroparina attraverso la placenta nelle donne in gravidanza. Pertanto l’uso di nadroparina in gravidanza non è consigliato a meno che i benefici terapeutici superino i possibili rischi.
Allattamento
Le informazioni sull’escrezione di nadroparina nel latte materno sono limitate. Pertanto l’uso di nadroparina durante l’allattamento al seno non è consigliato.
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Non esistono dati sugli effetti di nadroparina sulla capacità di guidare o di operare su macchinari.
04.8 Effetti indesiderati
Le reazioni avverse sono elencate di seguito per sistema, organo, classe e frequenza.
La seguente convenzione è stata usata per la classificazione degli eventi avversi in termini di frequenza: molto comune ≥1/10, comune ≥1/100 e <1/10, non comune ≥1/1000 e <1/100, raro ≥1/10000 e <1/1000, molto raro <1/10000.
Patologie del sistema emolinfopoietico
Molto comune: manifestazioni emorragiche in vari siti, più frequenti in pazienti con altri fattori di rischio (vedere 4.3 Controindicazioni” e 4.5 “Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione”).
Raro: trombocitopenia, a volte trombogenica (vedere 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego), trombocitosi.
Molto raro: eosinofilia, reversibile in seguito ad interruzione del trattamento.
Disturbi del sistema immunitario
Molto raro: reazioni di ipersensibilità (compreso angioedema e reazioni cutanee), reazione anafilattoide.
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Molto raro: iperkaliemia reversibile correlata alla soppressione, indotta da eparina, della secrezione di aldosterone, in particolare nei pazienti a rischio (vedere 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego).
Patologie epatobiliari
Comune: aumento delle transaminasi, in genere transitorio.
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
Molto raro: priapismo.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Molto comune: ematoma nel sito dell’iniezione.
In alcuni casi si può notare la comparsa di noduli fissi che non sono indice di un incistamento di eparina.
Generalmente questi noduli scompaiono dopo alcuni giorni.
Comune: reazione nel punto di iniezione.
Raro: calcinosi nel punto di iniezione.
La calcinosi è più frequente nei pazienti con produzione anormale di fosfato di calcio, così come in alcuni casi di insufficienza renale cronica.
Molto raro: necrosi cutanea, generalmente localizzata nel punto d’iniezione.
La necrosi cutanea è preceduta dalla comparsa di porpora o di placche eritematose, infiltrate e dolenti, con o senza sintomi generali. In questi casi è necessario sospendere immediatamente il trattamento.
04.9 Sovradosaggio
Sintomi e segni
La manifestazione clinica più evidente del sovradosaggio, sia per via sottocutanea che endovenosa è l’emorragia. In tal caso deve essere effettuata una conta piastrinica e devono essere misurati gli altri parametri di coagulazione.
I sanguinamenti minori raramente richiedono una terapia specifica e generalmente è sufficiente ridurre o ritardare le dosi successive di nadroparina.
Trattamento
Soltanto nei casi gravi si deve prendere in considerazione l’uso della protamina solfato, che neutralizza in gran parte l’effetto anticoagulante di nadroparina, anche se rimane parte dell’attività antiXa. 0,6 ml di protamina solfato neutralizzano circa 950 U.I. antiXa di nadroparina. Per la quantità di protamina da iniettare si deve tenere conto del tempo trascorso dall’iniezione di eparina ed eventualmente effettuare una riduzione della dose di protamina.
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: antitrombotici – derivati dell’eparina.
Codice ATC: B01AB06
Meccanismo d’azione
La nadroparina è una eparina a basso peso molecolare ottenuta per depolimerizzazione dell’eparina standard. È un glicosaminoglicano con un peso molecolare medio di circa 4300 dalton.
La nadroparina mostra una elevata affinità di legame con la proteina plasmatica anti-trombina III (ATIII).
Tale legame porta ad una accelerazione dell’inibizione del fattore Xa, che contribuisce all’elevato potenziale anti-trombotico di nadroparina.
Altri meccanismi che contribuiscono all’attività anti-trombotica di nadroparina includono la stimolazione dell’inibitore del fattore tissutale TFP1, l’attivazione della fibrinolisi attraverso il rilascio diretto dell’attivatore del plasminogeno tissutale dalle cellule endoteliali, e la modifica dei parametri emorragici (diminuzione della viscosità del sangue ed aumento della fluidità delle membrane delle piastrine e dei granulociti).
Effetti farmacodinamici
Nadroparina ha un elevato rapporto attività antiXa/anti-IIa. Questo risulta in un’attività antitrombotica rapida e prolungata nel tempo.
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Le proprietà farmacocinetiche di nadroparina sono state determinate sulla base della sua attività biologica, ovvero valutando l’attivià anti-fattore Xa.
Assorbimento
Il picco dell’attività antiXa (Cmax) è raggiunto dopo circa 3-5 ore (tmax) dalla somministrazione per via sottocutanea.
La biodisponibilità è quasi completa (circa 88%).
Dopo iniezione e.v., il livello del picco plasmatico antiXa è raggiunto entro meno di 10 minuti, e l’emivita è di circa 2 ore.
Eliminazione
L’emivita di eliminazione, dopo iniezione sottocutanea, è di circa 3,5 ore.
Tuttavia l’attività antiXa è rilevabile per almeno 18 ore dopo una iniezione di 1900 UI antiXa.
Speciali popolazioni di pazienti
Anziani
La funzionalità renale generalmente diminuisce con l’età così che l’eliminazione è più lenta nell’anziano (vedere di seguito 5.2 Proprietà farmacocinetiche: insufficienza renale). Si deve considerare la possibilità della presenza di insufficienza renale in questo gruppo di età e il dosaggio deve essere modificato di conseguenza (vedere 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego).
Insufficienza renale
In uno studio clinico sulla farmacocinetica di nadroparina somministrata per via endovenosa in pazienti con vari gradi di insufficienza renale, è stata trovata una correlazione tra la clearance della nadroparina e la clearance della creatinina. In confronto con volontari sani, la AUC media e l’emivita di eliminazione in pazienti con insufficienza renale di grado moderato (clearance della creatinina 36-43 ml/min) erano aumentate del 52 e del 39%, rispettivamente.
In questi pazienti la clearance plasmatica media della nadroparina era diminuita del 63%, rispetto al normale. Nello studio è stata osservata un’ampia variabilità inter-individuale. Nei soggetti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina 10-20 ml/min) sia l’AUC media che l’emivita erano incrementate del 95% e 112% rispettivamente in confronto ai volontari sani. La clearance plasmatica nei pazienti con insufficienza renale grave era ridotta del 50% rispetto a quella osservata in pazienti con funzionalità renale normale.
Dati di studi precedentemente condotti indicano che un lieve accumulo di nadroparina può verificarsi in pazienti con insufficienza renale lieve-moderata (clearance della creatinina uguale o maggiore 30 ml/min ed inferiore a 60 ml/min), e pertanto le dosi di nadroparina devono essere ridotte del 25% nei pazienti che ricevono nadroparina per il trattamento di disturbi tromboembolici, angina instabile ed infarto miocardico non-Q per i quali può essere presa in considerazione una riduzione della dose (vedere 4.2 Posologia e modo di somministrazione e 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego).
Nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina da 3 a 6 ml/min) sottoposti ad emodialisi, sia l’AUC media che l’emivita erano aumentate del 62 e del 65%, rispettivamente, in confronto ai volontari sani. La clearance plasmatica nei pazienti in emodialisi affetti da insufficienza renale grave era ridotta del 67% rispetto a quella osservata nei pazienti con funzionalità renale normale (vedere 4.2 Posologia e modo di somministrazione e 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego).
05.3 Dati preclinici di sicurezza
I dati preclinici non hanno mostrato un rischio particolare per l’uomo, sulla base degli studi convenzionali di farmacologia, di tossicità a dosi ripetute, di genotossicità, di potenziale mutageno, e di tossicologia riproduttiva.
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Calcio idrossido soluzione o acido cloridrico diluito, alcool benzilico, acqua per preparazioni iniettabili.
06.2 Incompatibilità
Non miscelare con altre preparazioni.
06.3 Periodo di validità
3 anni.
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Conservare a temperatura non superiore a 30°C.
06.5 Natura e contenuto della confezione
FRAXIPARINA 9.500 UI/ml soluzione iniettabile
Flacone multidose da 19.000 U.I./2 ml in confezione da 10 unità.
FRAXIPARINA 9.500 UI/ml soluzione iniettabile
Flacone multidose da 47.500 U.I./5 ml in confezione da 10 unità.
FRAXIPARINA 9.500 UI/ml soluzione iniettabile
Flacone multidose da 142.500 U.I./15 ml in confezione da 10 unità.
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
Vedere 4.2 Posologia e modo di somministrazione.
La soluzione iniettabile di nadroparina deve essere ispezionata visivamente prima dell’uso per verificare la presenza di materiale particolato o di cambiamento di colore. Se si nota visivamente qualsiasi cambiamento, la soluzione deve essere eliminata.
Il cappuccio di plastica flip off deve essere rimosso dal flacone multidose, e si deve rimuovere solo la parte centrale della capsula di alluminio in modo da rendere visibile il piccolo cerchio del tappo di gomma.
Il tappo di gomma deve essere disinfettato prima di inserire l’ago.
Non congelare. Non conservare in frigorifero poiché iniezioni fredde possono essere dolorose.
Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
GlaxoSmithKline S.p.A. - Via A. Fleming, 2 – Verona
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
FRAXIPARINA 9.500 UI/ml soluzione iniettabile
AIC n. 026736114 – flacone multidose da 19.000 U.I./2 ml
FRAXIPARINA 9.500 UI/ml soluzione iniettabile
AIC n. 026736126 – flacone multidose da 47.500 U.I./5 ml
FRAXIPARINA 9.500 UI/ml soluzione iniettabile
AIC n. 026736138 – flacone multidose da 142.500 U.I./15 ml
09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
Prima autorizzazione: 27 Marzo 2000 / Rinnovo Febbraio 2008
10.0 Data di revisione del testo
Ottobre 2009
FARMACI EQUIVALENTI (stesso principio attivo)
- Fraxiparina – 6 Sir 3800 UI Axa
- Fraxodi – 2 Sir 15200 UI Axa
- Seledie – 2 Sir 19000 UI Axa/1 ml
- Seleparina – 6 Sir 3800 UI+Disp