Ramieca: effetti collaterali e controindicazioni
Ramieca (Ramipril) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
Ramipril compresse è indicato per la terapia dell’ipertensione essenziale in monoterapia o in associazione ad altri ipertensivi quali i diuretici e i calcio antagonisti.
Ramipril compresse non è adatto alla terapia dell’ipertensione causata da iperaldosteronismo primario.
Insufficienza cardiaca
Ramipril compresse è indicato per l’uso nell’insufficienza cardiaca congestizia in aggiunta ai diuretici con o senza glucosidi cardioattivi.
Ramipril compresse è indicato per la riduzione del rischio di infarto del miocardio, ictus, morte cardiovascolare o necessità di procedure di rivascolarizzazione in pazienti di età superiore a 55 anni:
Pazienti con evidenza clinica di patologia cardiovascolare (pregresso infarto miocardico, angina instabile o bypass coronarico [CABG] multivasale o angioplastica coronarica [PTCA] multivasale), ictus o vasculopatia periferica.
Pazienti diabetici con uno o più delle seguenti caratteristiche cliniche: ipertensione (pressione arteriosa sistolica > 160mmHg o pressione diastolica > 90mmHg); alti livelli di colesterolo totale (>5,2 mmol/L); bassi livelli di colesterolo HDL (<0,9 mmol/L); fumatore; microalbuminuria nota; storia clinica di precedenti vasculopatie.
Il ramipril ha dimostrato di ridurre la mortalità e la morbilità se somministrato a pazienti sopravvissuti a infarto acuto del miocardio con storia clinica di insufficienza cardiaca.
Come tutti i farmaci, però, anche Ramieca ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Ramieca, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Ramieca: controindicazioni
Ipersensibilità al ramipril, a uno qualsiasi degli eccipienti o ad altri ACE inibitori
storia di angioedema associato a precedente terapia con ACE inibitori
angioedema ereditario o idiopatico
stenosi dell’arteria renale emodinamicamente rilevante (entrambi i lati) o stenosi unilaterale nel singolo rene
pazienti ipotesi o emodinamicamente instabili
secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6)
l’uso concomitante di ACE inibitori e trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici cariche negativamente deve essere evitato, poiché questo potrebbe causare gravi reazioni anafilattoidi. Tali trattamenti extracorporei comprendono dialisi o emofiltrazione con alcune membrane ad alto flusso (per es. poliacrilonitrile) e LDL aferesi con destrano solfato. Tale combinazione deve pertanto essere evitata, o utilizzando farmaci antipertensivi alternativi o membrane alternative per la dialisi.
Ramieca: effetti collaterali
Generalmente, le reazioni avverse sono lievi e transitorie, e non necessitano dell’interruzione della terapia. Le reazioni avverse più frequentemente riportate sono nausea, capogiri e cefalea. Torpore, stato di confusione o compromissione delle reazioni non sono comuni.
Reazioni quali edema periferico, acufene, spossatezza, disturbi visivi, iperidrosi, disturbi dell’udito, alterazioni della regolazione ortostatica sono rare.
I seguenti effetti indesiderati sono stati osservati durante la terapia con il ramipril e altri ACE inibitori con le frequenze che seguono: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1/1.000), molto raro (<1/10.000) compresi i casi isolati.
Disturbi cardiaci e patologie vascolari:
Non comune: possono comparire infarto miocardico o ictus probabilmente secondari a grave ipotensione in pazienti ad alto rischio, dolore toracico, palpitazioni, disturbi del ritmo, angina pectoris.
Raro: dopo la prima dose di ramipril e dopo un aumento del dosaggio può presentarsi ipotensione sintomatica accompagnata da capogiri, debolezza e nausea. Questi effetti indesiderati sono stati riportati raramente, ma possono presentarsi in pazienti con grave deplezione idrosalina, come i pazienti in terapia con diuretici, in dialisi o affetti da grave insufficienza cardiaca congestizia. Anche la sincope è stata riportata raramente.
Patologie del sistema emolinfopoietico:
Raro: si può sviluppare una lieve – in casi isolati grave – riduzione del numero degli eritrociti e dell’emoglobina, dei leucociti o delle piastrine.
Molto raro: in casi isolati si possono presentare agranulocitosi, pancitopenia e depressione del midollo osseo. In casi isolati si può sviluppare anemia emolitica.
Possono presentarsi vasculite, dolore muscolare e articolare, febbre o eosinofilia. Con altri ACE inibitori è stato osservato un innalzamento del titolo degli anticorpi antinucleo.
Patologie del sistema nervoso e disturbi psichiatrici:
Comune: disturbi dell’equilibrio, cefalea, nervosismo, irrequietezza, tremori, disturbi del sonno, confusione, perdita di appetito, umore depresso, sensazione di ansia, parestesia.
Non comune: possono presentarsi disturbi dell’olfatto e perdite del gusto da parziali a complete, impotenza erettile e riduzione del desiderio sessuale.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche:
I seguenti effetti indesiderati sono probabilmente dovuti alla desiderata inibizione dell’enzima ACE:
Comune: può presentarsi una tosse secca stizzosa. Essa peggiora la notte e in posizione distesa, e si presenta più di frequente nelle donne e nei non fumatori.
Molto raro: rinite, sinusite, bronchite e, in particolar modo nei pazienti con tosse stizzosa, broncospasmo.
Patologie gastrointestinali:
Non comune: aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina sierica, ittero dovuto a compromissione dell’escrezione della bile (ittero colestatico), epatite acuta potenzialmente causa di insufficienza epatica.
Raro: la terapia con il ramipril può essere associata a sintomi del tratto digerente, per es. secchezza della bocca, glossite, irritazione o infiammazione della mucosa orale, disturbi digestivi, stipsi, diarrea, nausea e vomito, dolore addominale (simile a gastrite), disturbi addominali (a volte con un aumento nei livelli di enzimi pancreatici).
Nei pazienti trattati con ACE inibitori sono stati riferiti casi di pancreatite, che in alcuni casi si è rivelata fatale.
Patologie renali e urinarie:
Comune: la terapia con il ramipril può compromettere la funzionalità renale.
Raro: casi isolati di progressione verso l’insufficienza renale acuta.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:
Raro: possono comparire reazioni di ipersensibilità accompagnate da prurito, eruzione cutanea, affanno e a volte febbre, che solitamente si risolvono spontaneamente dopo la sospensione del ramipril. Edema angioneurotico: vedere paragrafo 4.4 (Avvertenze speciali e precauzioni di impiego). Gravi reazioni di questo e di altro tipo, quali reazioni anafilattiche o anafilattoidi al ramipril o ad uno qualsiasi degli altri eccipienti, non farmacologicamente mediate, sono rare.
Molto raro: possono inoltre comparire reazioni cutanee e mucosali quali arrossamento di aree cutanee con sensazione di calore, congiuntivite, prurito, orticaria, altre eruzioni cutanee o mucosali (esantema ed enantema maculopapulare e lichenoide, eritema multiforme), a volte pronunciata perdita di capelli, esacerbazione dei disturbi da perfusione dovuti a stenosi vascolare e aggravamento o intensificazione del fenomeno di Raynaud. In casi isolati sono stati riferiti pemfigo, esacerbazione della psoriasi, esantema ed enantema psoriasiforme e pemfigoide, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, ipersensibilità della pelle alla luce e onicolisi.
Vedere paragrafo 4.5 (Interazioni) per i consigli relativi alle reazioni al veleno degli insetti.
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo:
Non comune: crampi muscolari
Esami diagnostici:
Non comune: possono presentarsi aumenti dell’azotemia e della creatinina sierica, in particolare in caso di insufficienza renale o nei pazienti pretrattati con un diuretico. Una proteinuria preesistente può peggiorare (anche se gli ACE inibitori solitamente riducono la proteinuria), o potrebbe comparire un aumento dell’escrezione urinaria.
Livelli sierici di sodio/potassio – vedere paragrafo 4.5 (Avvertenze speciali e precauzioni di impiego).
Ramieca: avvertenze per l’uso
Ipotensione sintomatica
L’ipotensione sintomatica è un evento raro nel paziente iperteso senza complicanze. Nei pazienti ipertesi in terapia con ramipril, l’ipotensione compare più facilmente se il paziente presenta una deplezione della volemia, per es. a causa di una terapia diuretica, di una restrizione di sale nella dieta, in seguito a dialisi, diarrea o vomito, o se il soggetto è affetto da grave ipertensione renino-dipendente (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). Nei pazienti con insufficienza cardiaca, associata o meno ad insufficienza renale, è stata osservata ipotensione sintomatica. Essa è più probabile che si verifichi nei pazienti affetti dalle forme più gravi di insufficienza cardiaca, come conseguenza dell’uso di alte dosi di diuretici dell’ansa, iponatriemia o compromissione della funzionalità renale. Nei pazienti maggiormente a rischio di ipotensione sintomatica, l’avvio della terapia e l’aggiustamento della dose devono essere attentamente monitorate. Considerazioni simili possono essere applicate ai pazienti con cuore ischemico o patologia cerebrovascolare nei quali un eccessivo calo della pressione arteriosa potrebbe causare un infarto miocardico o un evento cerebrovascolare.
In caso di comparsa di ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, deve ricevere un’infusione di normale soluzione fisiologica per via endovenosa. Una risposta ipotensiva transitoria non rappresenta una controindicazione per ulteriori dosi, che possono solitamente essere somministrate senza difficoltà una volta che la pressione arteriosa sia aumentata dopo l’espansione della volemia.
In alcuni pazienti affetti da insufficienza cardiaca con pressione arteriosa normale o bassa, il ramipril può causare un ulteriore abbassamento della pressione arteriosa sistemica. Tale effetto è atteso, e solitamente non costituisce un motivo di sospensione della terapia. Se l’ipotensione diventasse sintomatica, potrebbe essere necessaria una riduzione della dose o la sospensione del ramipril.
Stenosi della valvola aortica e mitralica / cardiomiopatia ipertrofica
Come con altri ACE inibitori, il ramipril deve essere somministrato con cautela nei pazienti con stenosi della valvola mitralica e ostruzione nell’efflusso del ventricolo sinistro quali stenosi aortica o cardiomiopatia ipertrofica. Nei casi emodinamicamente rilevanti il ramipril non deve essere somministrato.
Compromissione della funzionalità renale
La valutazione del paziente deve comprendere l’indagine della sua funzionalità renale prima dell’avvio della terapia e durante il trattamento.
I pazienti con insufficienza renale potrebbero necessitare di dosi ridotte o di somministrazioni meno frequenti di ramipril; la funzionalità renale deve essere controllata con attenzione. In particolare, la funzionalità renale deve essere attentamente monitorata nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo il trapianto di rene, con insufficienza renale, con stenosi dell’arteria renale bilaterale e monolaterale (nel singolo rene). In quest’ultimo gruppo, un aumento anche piccolo della creatinina sierica potrebbe essere indicativo di una perdita unilaterale della funzionalità renale. Se rilevata precocemente, tale compromissione della funzionalità renale è reversibile con l’interruzione della terapia.
Ipersensibilità/Angioedema
Nei pazienti in terapia con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori), compreso il ramipril, sono stati riferiti raramente angioedema di viso, estremità, labbra, lingua, glottide e/o laringe. Ciò può verificarsi in qualsiasi momento della terapia. In tali situazioni, il ramipril deve essere sospeso immediatamente e devono essere avviati una terapia e un controllo adatti ad assicurare la completa risoluzione dei sintomi prima di dimettere i pazienti.
In rari casi, sono stati riferiti decessi causati da angioedema associato a edema laringeo o della lingua. È probabile che i pazienti con interessamento di lingua, glottide o laringe subiscano un’ostruzione delle vie aeree, in particolar modo coloro con una storia di chirurgia delle vie aeree. In questi casi deve essere immediatamente somministrata una terapia di emergenza. Essa può comprendere la somministrazione di adrenalina e/o il mantenimento di una via respiratoria pervia. Il paziente deve restare sotto stretto controllo medico fino alla completa e prolungata remissione dei sintomi.
Reazioni anafilattoidi nei pazienti in emodialisi
Nei pazienti dializzati con membrane ad alto flusso (per es. AN 69) e trattati in concomitanza con un ACE inibitore sono state riferite reazioni anafilattoidi. In questi pazienti è necessario prendere in considerazione la possibilità di utilizzare un tipo differente di membrana per la dialisi o una classe diversa di farmaci antipertensivi.
Reazioni anafilattoidi durante LDL (lipoproteine a bassa densità) aferesi
In rari casi, i pazienti cui vengono somministrati ACE inibitori durante la LDL aferesi con destrano solfato hanno avuto reazioni anafilattoidi potenzialmente fatali. Tali reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente la terapia con ACE inibitori prima di ciascuna aferesi.
Desensibilizzazione
I pazienti in terapia con ACE inibitori durante la terapia di desensibilizzazione (per es. veleno di imenotteri) hanno avuto reazioni anafilattoidi. In questi stessi pazienti, le reazioni sono state evitate con la temporanea sospensione degli ACE inibitori, ma sono ricomparse alla risomministrazione non intenzionale del medicinale.
Insufficienza epatica
Dato che il ramipril è un profarmaco metabolizzato nel suo metabolita attivo nel fegato, i pazienti con compromissione della funzionalità epatica devono essere seguiti con particolare cautela ed essere sottoposti ad uno stretto monitoraggio. Il metabolismo del composto progenitore, e pertanto la formazione del metabolita bioattivo ramiprilato, potrebbero essere diminuiti, causando livelli plasmatici marcatamente elevati del composto progenitore (a causa della ridotta attività delle esterasi nel fegato).
Nei pazienti con grave cirrosi epatica associata ad edema e/o ascite, il sistema renina-angiotensina potrebbe venire attivato in modo significativo; pertanto, è necessario prestare una particolare attenzione nella terapia di questi pazienti.
Neutropenia/ agranulocitosi
Nei pazienti trattati con ACE inibitori sono stati rilevati rari casi di agranulocitosi e depressione del midollo osseo, oltre ad una riduzione della conta eritrocitaria. Tali eventi sono più frequenti nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, in particolar modo se affetti da una collagenopatia vascolare. Nei pazienti con collagenopatia vascolare (per es. lupus eritematoso e sclerodermia), specialmente se associata ad una compromissione della funzionalità renale e ad una terapia concomitante, in particolar modo con corticosteroidi e antimetaboliti, si deve pensare ad un regolare controllo della conta leucocitaria (in modo da permettere il rilevamento di una possibile leucopenia) e dei livelli proteici nell’urina. Anche i pazienti in terapia con allopurinolo, immunosoppressori e altre sostanze in grado di alterare il quadro ematico hanno un aumento della probabilità di ulteriori alterazioni del quadro ematico.
Razza
Gli ACE inibitori causano una percentuale maggiore di casi di angioedema nei pazienti di razza nera rispetto ai pazienti di razza non nera.
Come per altri ACE inibitori, il ramipril potrebbe essere meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa nei pazienti di razza nera rispetto ai pazienti di razza non nera, probabilmente a causa di una maggior prevalenza di bassi livelli di renina nella popolazione ipertesa nera.
Chirurgia/anestesia
Nei pazienti che devono essere sottoposti ad importanti interventi chirurgici o durante l’anestesia con farmaci che producono ipotensione, il ramipril può bloccare la formazione dell’angiotensina II secondaria ad un rilascio compensatorio di renina. Nel caso si manifesti ipotensione causata da tale meccanismo, è possibile correggerla tramite espansione della volemia.
Iperkaliemia
Nei pazienti ipertesi sono stati osservati molto raramente aumenti dei livelli sierici di potassio. I fattori di rischio per lo sviluppo di iperkaliemia comprendono insufficienza renale, diuretici risparmiatori di potassio e utilizzo concomitante di farmaci per trattare l’ipokaliemia. Si raccomanda di controllare regolarmente il potassio sierico. Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale è necessario un controllo più frequente del potassio sierico.
Pazienti con sistema renina-angiotensina iperstimolato: è necessario prestare particolare cautela nella terapia di pazienti con sistema renina-angiotensina iperstimolato. Questi pazienti sono a rischio di un calo acuto e pronunciato della pressione arteriosa e di deterioramento della funzionalità renale a causa della ACE-inibizione, in particolar modo quando l’ACE inibitore o un diuretico in associazione viene somministrato per la prima volta, o per la prima volta a dose superiore. Le dosi iniziali o i primi incrementi della dose devono essere accompagnati da uno stretto controllo della pressione arteriosa fino a che sia possibile prevedere che non compaiano più ulteriori riduzioni acute della pressione arteriosa.
Per esempio, è possibile prevedere una significativa attivazione del sistema renina-angiotensina:
nei pazienti con ipertensione grave e/o maligna;
nei pazienti con insufficienza cardiaca, in particolar modo se grave o trattata con altri farmaci aventi potenziale antipertensivo;
nei pazienti con ostruzione emodinamicamente rilevante di afflusso o efflusso ventricolare sinistro (per es. stenosi aortica o della valvola mitrale);
nei pazienti pretrattati con diuretici;
nei pazienti con deplezione idrosalina, o in coloro che potrebbero svilupparla (come risultato di una scarsa assunzione di fluidi o sale o, per es., di dialisi, diarrea, vomito o eccessiva sudorazione nei casi in cui il ricambio idrosalino fosse inadeguato).
Generalmente, si raccomanda che disidratazione, ipovolemia o deplezione salina vengano corrette prima di iniziare la terapia (nei pazienti con insufficienza cardiaca, tuttavia, tale azione correttiva deve essere attentamente soppesata contro gli eventuali rischi da sovraccarico della volemia). Quando tali condizioni diventano clinicamente rilevanti, la terapia con il ramipril deve essere avviata o continuata solo se vengono contemporaneamente intrapresi i passaggi appropriati a prevenire un calo eccessivo della pressione arteriosa e il deterioramento della funzionalità renale.
La terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente, e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).
A causa di quanto riportato sopra, la fase iniziale di terapia necessita di uno stretto controllo medico.
Poiché questo prodotto medicinale contiene lattosio, i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit di Lapp-lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco