Tph: effetti collaterali e controindicazioni
Tph (Aminoacidi) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
TPH, soluzione per infusione al 6%, è indicata per il supporto nutrizionale dei neonati (compresi quelli con basso peso alla nascita) e nei bambini piccoli che richiedono la NPT per infusione centrale o periferica. La nutrizione parenterale con TPH previene le perdite di peso e di azoto e tratta il bilancio azotato negativo nei neonati e nei bambini piccoli dove:
Il tratto alimentare per via orale, per gastrostomia, o per digiunostomia, non può o non deve essere usato, o un’adeguata assunzione proteica non è fattibile tramite queste vie;
l’assorbimento gastrointestinale delle proteine è impedito;
il fabbisogno proteico è sostanzialmente aumentato come nel caso di ustioni estese.
Il dosaggio, la via di somministrazione, e la contemporanea infusione di calorie non proteiche dipendono da vari fattori, quali lo stato nutrizionale metabolico del paziente, la prevista durata del supporto nutrizionale parenterale, e la tolleranza venosa. Consultare il capitolo “Dose, modo e tempo di somministrazione” per ulteriori informazioni.
Alimentazione per via venosa centrale
L’infusione per via venosa centrale va presa in considerazione quando le soluzioni di aminoacidi vengono miscelate a soluzioni ipertoniche di glucosio per promuovere la sintesi proteica nei neonati ipercatabolici o con grave deplezione, oppure in quelli che necessitano di nutrizione parenterale per periodi prolungati.
Alimentazione parenterale per vena periferica
Nei pazienti moderatamente catabolici o con moderata deplezione, nei quali non è indicata la somministrazione per via venosa centrale, soluzioni diluite di aminoacidi miscelate a soluzioni di glucosio al 5- 10% vanno infuse nelle vene periferiche, unitamente ad eventuali somministrazioni supplementari di emulsioni di lipidi.
Come tutti i farmaci, però, anche Tph ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Tph, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Tph: controindicazioni
THP soluzione per infusione al 6% è controindicata nei pazienti con ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti, con anuria, coma epatico, anormalità congenite del metabolismo degli aminoacidi quali la malattia dell’urina sciropposa e la acidemia isovalerica, oppure nelle ipersensibilità ad uno o più aminoacidi presenti nella soluzione.
Tph: effetti collaterali
Le reazioni avverse elencate di seguito sono state identificate dopo la somministrazione di TPH come componenete delle nutrizione parenterale. La frequenza elencati delle reazioni avverse elencate in questo paragrafo non può essere stimata con i dati disponibili.
| Tabella Riassuntiva eventi avversi | ||
|---|---|---|
| Classificazion | Termine MedDRA | Frequenza |
| e Organo | preferito | |
| sistemica | ||
| (SOC) | ||
| Disturbi del | Reazioni di ipersenibilità con | Non nota |
| sistema | manifestazioni di: | |
| immunitario | ||
Edema facciale,
Edema alle palpebre,
Rash
Le reazioni avverse riportate con la nutrizione parenterale includono:
Azotemia, Iperammonemia.
Eventi avversi riportati con la nutrizione parenterale per la quale la componente amminoacidica può giocare un ruolo causale o contributivo includono:
-Reazioni anafilattiche/anafilattoidi, incluso pelle e gastrointestinali, e gravi manifestazioni (shock) circolatorie e respiratorie come pure altre reazioni di ipersenibilità/infusione, incluso piressia, brividi, ipotensione, ipertensione, artralgia, mialgia, orticaria, prurito, eritema , mal di testa e nausea .
Insufficienza epatica, cirrosi epatica, fibrosi epatica, colestasi, steatosi epatica, aumento della bilirubina nel sangue, aumento degli enzimi epatici; colecistiti, colelitiasi.
Acidosi metabolica.
Precipitati polmonari vascolari.
-Necrosi, vesciche, rigonfiamento cicatrici, decolorazione della pelle al sito di infusione associato con stravaso (Vedere frase sulle reazìonì al sìto dì ìnfusìone nel paragrafo 4.4 ).
Tromboflebiti al sito di infusione; irritazione venosa (flebiti al sito di infusione infusione, dolore, eritema, calore, rigonfiamento, indurimento).
Le reazioni riferite negli studi clinici come risultato della somministrazione delle soluzioni parenterali sono state: aumento di peso liquido, edema, aumento del BUN e leggera acidosi.
Tali sintomi possono essere conseguenti ad un eccesso o deficit di uno o più ioni presenti nella soluzione; è pertanto necessario eseguire un monitoraggio frequente delle concentrazioni degli elettroliti.
Se durante l’infusione nelle vene periferiche risulta necessario somministrare elettroliti supplementari, è consigliabile che le eventuali additivazioni vengano somministrate durante tutta la giornata onde evitare una possibile irritazione venosa.
L’additivazione di farmaci che possono dare irritazione, direttamente nella soluzione di aminoacidi, va evitata; tali farmaci possono essere somministrati al paziente iniettandoli in una zona diversa.
Una carenza di fosforo può danneggiare l’ossigenazione dei tessuti e causare anemia emolitica acuta. Un eccessivo apporto di fosforo in
presenza di calcio può far precipitare l’ipocalcemia con crampi, tetania e ipereccitabilità muscolare.
In presenza di una qualsiasi reazione, sospendere la somministrazione della soluzione, riesaminare le condizioni del paziente, istituire appropriate contromisure terapeutiche e, se ritenuto necessario, conservare la soluzione rimasta per controlli.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo:
https://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Tph: avvertenze per l’uso
Reazioni Allergiche/Reazioni di ipersensibilizzazione
Sono state riportate reazioni anafilattiche/anafilattoidi ed altre reazioni infusionali di ipersensibilizzazione con soluzioni di amminoacidi somministrate come componenti della nutrizione parenterale (Vedere paragrafo 4.8). L’infusione deve essere immediatamente fermata in caso di comparsa di qualsiasi segno o sintomo di reazione.
La soluzione può dar luogo a reazioni di tipo allergico nei soggetti suscettibili, particolarmente in quelli con una storia pregressa di asma.
Precipitati in pazienti in nutrizione parenterale
Precipitati vascolari polmonari sono stati riportati in pazienti in nutrizione parenterale. In alcuni casi ci sono stati esiti fatali. Una eccessiva aggiunta di calcio e fosfato aumenta il rischio di formazione di precipitati di fosfato di calcio. Precipitati sono stati riportati anche in assenza di sali di fosfato in soluzione. Sono stati riportati anche casi di precipitazione a livello della filtrazione distale e sospetta formazione di precipitato in vivo.
In caso di insufficienza polmonare, l’infusione deve essere fermata e deve essere iniziata una valutazione medica.
Oltre all’ispezione della soluzione devono essere controllati periodicamente anche il set di infusione ed il catetere per la formazione di precipitati.
Complicanze infettive
L’infezione e la sepsi sono complicazioni che si possono verificare con l’utilizzo di cateteri venosi in pazienti che ricevono la nutrizione parenterale, soprattutto in caso di scarsa manutenzione dei cateteri o per soluzioni contaminate.
Immunosoppressione ed altri fattori tipo iperglicemia, malnutrizione e/o loro malattie preesistenti possono predisporre i pazienti a complicanze infettive.
L’attento monitoraggio dei sintomi e dei risultati dei test di laboratorio in caso di febbre/brividi, leucocitosi, complicazioni tecniche con il dispositivo di accesso e iperglicemia possono aiutare a riconoscere precocemente le infezioni.
Il verificarsi di complicazioni settiche può essere ridotta facendo maggior attenzione nel posizionamento e mantenimento del catetere e nella preparazione della formulazione nutrizionale durante l’utilizzo di tecniche asettiche.
Sindrome da rialimentazione in pazienti in nutrizione parenterale Rialimentare pazienti gravemente malnutriti può portare alla sindrome da rialimentazione che è caratterizzata dallo spostamento di potassio, fosforo e magnesio intracellulare in quanto il paziente diventa anabolico. Possono svilupparsi carenza da tiamina e ritenzione di fluidi. Un attento monitoraggio ed un lento incremento di nutrienti evitano la sovralimentazione e possono prevenire queste complicazioni.
Soluzioni Ipertoniche
L’infusione di soluzioni ipertoniche può causare irritazione delle vene, danni alle vene e trombosi quando somministrate in vene periferiche (vedere paragrafo 4.8).
Controlli generali
Il controllo dovrebbe essere adattato alla situazione ed alla condizione clinica del paziente e deve includere il dosaggio dell’equilibrio dell’acqua con gli elettroliti, l’osmolarità del siero, l’equilibrio acido/base, i livelli di glucosio nel sangue, i livelli di ammoniaca nel sangue e la funzionalità epatica e renale.
Effetti metabolici
Si possono manifestare complicazioni metaboliche se l’apporto nutriente non è adatto alle necessità del paziente o se non è stata accuratamente valutata la capacità metabolica di un componente dietetico somministrato. Possono verificarsi effetti metabolici avversi dalla somministrazione inadeguata o eccessiva di nutrienti o dalla somministrazione di una soluzione con composizione inappropriata per un paziente con particolari necessità
Funzione epatica
Pazienti in nutrizione parenterale possono manifestare complicazioni epatiche (inclusi colestasi, steatosi epatica, fibrosi e cirrosi, che possono portare ad insufficienza epatica, come pure colecistite e colelitiasi) e devono quindi essere controllati di conseguenza. L’eziologia di questi disordini si pensa che sia dovuta a più fattori e che possa differire a seconda dei pazienti.
I pazienti che sviluppano parametri di laboratorio anormali o altri sintomi di scompensi epatobiliari devono essere valutati prima da un epatologo in modo che possa identificare i possibili fattori che li causano o ai quali contribuiscono e se necessario prescrivere una terapia o una profilassi idonea.
Soluzioni con amminoacidi devono essere utilizzate con cautela in pazienti con con malattie epatiche preesistenti o con insufficienza renale.
I parametri di funzionalità epatica devono essere attentamente controllati in questi pazienti che devono anche essere controllati per possibili sintomi di iperammoniemia.
Un aumento dei livelli di ammoniaca nel sangue ed iperammoniemia può svilupparsi in pazienti che ricevono soluzioni di amminoacidi. In alcuni pazienti ciò può indicare la presenza di un disordine congenito del metabolismo amminoacidico (vedere paragrafo 4.3) o insufficienza epatica.
L’ammoniaca nel sangue deve essere misurata di frequente nei neonati e nei bambini almeno fino a 2 anni per individuare iperammoniemia.
Sintomi potenziali (es. letargia, irritabilità, scarsa alimentazione, iperventilazione, brividi e convulsioni) che possono portare a complicazioni incluso il ritardo nello sviluppo e la disabilità mentale possono essere di difficile identificazione in questo gruppo di età. A seconda della misura e dell’eziologia, l’iperammoniemia può richiedere un intervento immediato .
Effetti renali
Un valore elevato di azotemia è stato riportato in pazienti in terapia con soluzioni contenenti amminoacidi, in particolare può verificarsi in pazienti con di insufficienza renale.
Utilizzare con cautela in pazienti con insufficienza renale (per es. uremia). La tolleranza all’azoto può essere alterata ed il dosaggio potrebbe aver bisogno di essere modificato. Lo stato dei fluidi e degli elettroliti deve essere attentamente controllato in questi pazienti.
Precauzioni aggiuntive
Sono state riportate reazioni nel sito di iniezione con l’utilizzo della nutrizione parenterale. Queste includono tromboflebite nel sito di infusione ed irritazione venosa come anche gravi reazioni (ad es., necrosi e and vesciche) quando associate allo stravaso. Vedere paragrafo 4.8. I pazienti devono essere controllati di conseguenza.
Gravi squilibri di acqua e di elettroliti, gravi stati di sovraccarico di fluidi e gravi squilibri metabolici devono essere corretti prima di iniziare l’infusione.
Utilizzare con cautela in pazienti con edema polmonare o con insufficienza cardiaca. Lo stato dei fluidi deve essere attentamente controllato.
Non collegare in serie i contenitori in modo da evitare embolia gassosa a causa del possibile residuo di aria presente nel contenitore primario.
L’uso sicuro ed efficace della nutrizione parenterale richiede una conoscenza approfondita dei problemi nutritivi, come pure un’esperienza clinica delle complicazioni che possono verificarsi.
Per un giusto controllo dell’alimentazione parenterale è necessario eseguire frequenti valutazioni cliniche e determinazioni di laboratorio.
Queste ricerche di laboratorio dovrebbero comprendere la glicemia, la proteinemia, i testi sulla funzionalità epatica e renale, l’emogramma, il contenuto di CO2, l’osmolarità sierica, l’ammoniemia, eventuali culture ematiche.
La somministrazione di aminoacidi in presenza di una funzione renale danneggiata o di emorragia gastrointestinale può aumentare un già elevato azoto ureico ematico. I pazienti con azotemia di qualsiasi natura non vanno infusi con aminoacidi senza controllo dell’assunzione totale di azoto.
La somministrazione endovenosa di queste soluzioni può causare sovraccarico di liquidi e/o soluti con conseguente diluizione delle concentrazioni degli elettroliti sierici, iperidratazione, stati congestionati ed edema polmonare. Il rischio degli stati diluzionali è inversamente proporzionale alla concentrazione del soluto nella soluzione infusa. Il rischio di sovraccarico di soluti con conseguente stato congestionale con edema periferico e polmonare è direttamente proporzionale alla concentrazione della soluzione. La somministrazione di aminoacidi ad un paziente con insufficienza epatica può comportare squilibri degli aminoacidi plasmatici,
iperammoniemia, azotemia pre-renale, torpore e coma. L’iperammoniemia è di particolare importanza nei neonati poichè il suo verificarsi per difetti metabolici genetici è a volte associato, sebbene non necessariamente in una relazione causale, al ritardo mentale.
Questa reazione sembra essere dose-dipendente e si verifica più facilmente durante una terapia prolungata. E’ essenziale che l’ammoniaca ematica venga misurata frequentemente nei neonati. I meccanismi in causa in questa reazione non sono chiaramente definiti ma possono collegarsi a difetti genetici, a funzione epatica immatura o subclinicamente danneggiata. Le dosi degli aminoacidi da infondere vanno stabilite in base allo stato di nutrizione del paziente. Se si presentano sintomi di ipermmoniemia, la somministrazione va sospesa e si deve riesaminare lo stato clinico del paziente.
Il prodotto contiene sodio bisolfito, che può provocare in soggetti sensibili e particolarmente negli asmatici reazioni di tipo allergico ed attacchi asmatici gravi.
Attenzione: l’alimentazione parenterale va praticata solo da personale pratico di questa metodica terapeutica ed a conoscenza delle possibili complicazioni.
Integrazioni
TPH può essere mescolata a soluzioni che contengono fosfati o che sono state integrate con fosfati. La presenza di ioni di calcio e magnesio in una soluzione additiva va presa in considerazione quando è presente anche il fosfato, per evitare precipitazione.
Bisogna fare attenzione ad evitare miscele incompatibili. Consultarsi con il farmacista.
Deviazioni significative dalle concentrazioni normali possono richiedere integrazioni supplementari di elettroliti.
Le soluzioni nutrienti fortemente ipertoniche vanno somministrate attraverso un catetere endovenoso posto in una vena centrale, preferibilmente la vena cava superiore.
Si deve evitare un sovraccarico circolatorio, soprattutto nei pazienti con insufficienza cardiaca.
E’ necessaria una particolare attenzione quando si somministra glucosio ipertonico a pazienti diabetici o pre-diabetici. In tali pazienti può essere necessario somministrare insulina per prevenire una grave iperglicemia.
La somministrazione di glucosio in quantità superiori a quelle utilizzabili da parte del paziente può provocare iperglicemia, coma e decesso.
La somministrazione di aminoacidi senza carboidrati può causare accumulo di corpi chetonici nel sangue; si può correggere la chetonemia somministrando carboidrati.
Se dopo adatta diluizione si desidera somministrare TPH per via venosa periferica, accertarsi che l’ago e il catetere siano posti correttamente in vena. Controllare frequentemente la zona della venipuntura per rilevare segni di infiltrazione. Se si manifestano trombosi o flebite, sospendere la somministrazione o cambiare la zona di infusione ed iniziare un adatto trattamento. Perdite elettrolitiche eccessive riscontrabili ad es. nei casi di aspirazione nasogastrica protratta, vomito, diarrea o fistola gastrointestinale, possono richiedere supplementi aggiuntivi di elettroliti.
E’ possibile prevenire l’acidosi metabolica e controllarla rapidamente aggiungendo alla miscela di elettroliti una parte dei cationi come acetati o lattati, mentre nei casi di acidosi ipercloremica è sufficiente mantenere a livelli minimi la concentrazione totale del cloruro.
TPH contiene meno di 3 mEq/l di cloruro, non contiene fosfati. Alcuni pazienti, specie nel caso di ipofosfatemia, possono necessitare di aggiunte di fosfati. Per prevenire l’ipocalcemia, la somministrazione di fosfati va sempre integrata da un supplemento di calcio. Per assicurare un apporto elettrolitico adeguato, le concentrazioni sieriche devono essere frequentemente controllate.
Per ridurre al minimo il rischio di possibili incompatibilità dovute alla miscelazione della soluzione di aminoacidi con altri additivi eventualmente prescritti dal medico, la miscela finale va ispezionata immediatamente per rilevare torbidità o precipitazioni e ricontrollata sia prima della somministrazione che periodicamente durante la somministrazione.
Precauzioni particolari da adottare nell’alimentazione venosa centrale L’alimentazione parenterale va praticata solo da personale pratico di questa metodica terapeutica ed a conoscenza delle possibili complicazioni.
L’alimentazione venosa centrale può comportare complicazioni che possono essere ridotte o prevenute tenendo conto di tutti gli aspetti del procedimento, compresi la preparazione della soluzione, la somministrazione ed il monitoraggio del paziente.
E’ indispensabile seguire un programma preparato con la massima precisione e basato sulla pratica medica più aggiornata; è opportuno che se ne occupino medici esperti in alimentazione parenterale.
Benché una discussione dettagliata sulle complicazioni dell’alimentazione parenterale esuli dallo scopo di questa relazione, il seguente sommario riporta le più recenti acquisizioni in questo campo.
Informazioni di carattere tecnico
Il posizionamento del catetere venoso centrale va considerato un vero e proprio intervento chirurgico. Si dovrebbero conoscere in modo approfondito le varie tecniche per l’inserimento del catetere, come pure le misure da adottare per l’identificazione ed il trattamento di eventuali complicazioni.
Per informazioni di carattere tecnico e per ragguagli circa le zone più adatte per l’introduzione del catetere leggere la letteratura medica che tratta questi argomenti.
L’esame radiologico consente di verificare se il catetere è stato inserito correttamente.
In seguito ad un inserimento errato si possono avere: pneumotorace, emotorace, idrotorace, punture dell’arteria e sua sezione trasversale, lesione del plesso brachiale, malposizione del catetere, formazione di una fistola artero-venosa, flebite, trombosi, penetrazione di aria o di embolo nel catetere.
Durante la nutrizione parenterale totale il rischio di sepsi è sempre presente. Poichè le soluzioni contaminate ed i cateteri sono fonti potenziali di infezione, è essenziale che la preparazione delle miscele di soluzioni, nonchè l’inserimento e la cura del catetere avvengano nell’asepsi più rigorosa.
E’ preferibile che le miscele delle soluzioni vengano effettuate nella Farmacia dell’Ospedale sotto cappa a flusso laminare. Il fattore “chiave” nella preparazione delle miscele è costituito dalla tecnica rigorosamente asettica, che impedisce la contaminazione inavvertita da contatto, sia durante la preparazione che dopo. Dopo la preparazione, le soluzioni per iperalimentazione parenterale vanno usate al più presto. La conservazione in frigorifero dovrebbe durare il meno possibile.
La somministrazione di un singolo flacone non dovrebbe mai superare le 12 ore. Consultare la letteratura per conoscere a fondo e poter discutere con cognizione di causa le misure da adottare in caso di sepsi insorta durante l’iperalimentazione. In breve, la terapia “classica” della sepsi è costituita dalla sostituzione del flacone somministrato con un altro appena preparato e con l’adozione di un nuovo raccordo, e dalla cultura della soluzione eliminata per la ricerca di eventuali contaminazioni batteriche, o da funghi. Se la sepsi persiste e non si riesce ad identificare un’altra fonte di infezione, rimuovere il catetere e coltivare l’estremità prossimale. Quando la febbre diminuisce, inserire un nuovo catetere. La somministrazione di antibiotici per un trattamento profilattico, non specifico, è controindicata.
L’esperienza clinica ha dimostrato che il catetere è la fonte principale di infezioni, mentre le soluzioni preparate con tecnica rigorosamente asettica raramente sono causa di sepsi.
Complicazioni metaboliche
Si sono avute le seguenti complicazioni metaboliche: acidosi metabolica, ipofosfatemia, alcalosi, iperglicemia e glicosuria, diuresi osmotica e deidratazione, ipoglicemia da rimbalzo, aumento degli enzimi epatici, ipo ed ipervitaminosi, squilibri elettrolitici, iperammoniemia nei bambini.
Allo scopo di prevenire o di ridurre al minimo il rischio di queste complicazioni è opportuno sottoporre il paziente a frequenti valutazioni cliniche e ad esami di laboratorio, specie durante i primi giorni di trattamento.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco