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Darunavir Krka 400 mg cp riv

Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

Darunavir Krka 400 mg cp riv: ultimo aggiornamento pagina: (Fonte: A.I.FA.)

01.0 Denominazione del medicinale

Indice

Darunavir Krka 400 mg compresse rivestite con film Darunavir Krka 800 mg compresse rivestite con film

 

02.0 Composizione qualitativa e quantitativa

Indice

Darunavir Krka 400 mg compresse rivestite con film:

Ogni compressa rivestita con film contiene 400 mg di darunavir.

Darunavir Krka 800 mg compresse rivestite con film:

Ogni compressa rivestita con film contiene 800 mg di darunavir. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

 

03.0 Forma farmaceutica

Indice

Compressa rivestita con film (compressa)

Darunavir Krka 400 mg compresse rivestite con film:

Compresse rivestite con film, bruno giallastre, ovali, biconvesse, incise con un marchio S1 da un lato. Dimensione compressa: 17 x 8,5 mm.

Darunavir Krka 800 mg compresse rivestite con film:

Compresse rivestite con film, rosso brunastre, ovali, biconvesse, incise con un marchio S3 da un lato. Dimensione compressa: 20 x 10 mm.

 

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE

04.1 Indicazioni terapeutiche

Indice

Darunavir Krka, somministrato in associazione a una bassa dose di ritonavir, è indicato per il trattamento dei pazienti affetti da virus dell’immunodeficienza umana (HIV-1), in associazione con altri antiretrovirali.

Darunavir Krka 400 mg e 800 mg compresse può essere utilizzato per stabilire un regime appropriato per il trattamento dell’infezione HIV-1 in pazienti adulti e pediatrici a partire dai 3 anni di età e di peso corporeo di almeno 40 kg che sono:

naïve al trattamento con antiretrovirali (ART) (vedere paragrafo 4.2)

precedentemente trattati con terapia antiretrovirale (ART) che non presentano mutazioni associate a resistenza a darunavir (DRV-RAM) e che hanno livelli plasmatici di HIV-1 RNA inferiore a 100.000 copie/ml e conta delle cellule CD4+ ≥ 100 cellule x 106/l. Nel decidere di iniziare un trattamento con

darunavir in pazienti precedentemente trattati con ART, l’analisi del genotipo deve essere una guida per l’utilizzo di darunavir (vedere paragrafì 4.2, 4.3, 4.4 e 5.1).

 

04.2 Posologia e modo di somministrazione

Indice

Il trattamento deve essere somministrato da un medico con esperienza nella gestione dell’infezione da HIV. Dopo l’inizio della terapia con darunavir, i pazienti devono essere avvisati di non modificare il dosaggio, la forma farmaceutica o interrompere la terapia senza aver prima consultato il medico.

Il profilo di interazione di darunavir dipende dal fatto che ritonavir venga utilizzato o meno come potenziatore farmacocinetico. Pertanto, darunavir può avere differenti controindicazioni e raccomandazioni per i medicinali co-somministrati in base al fatto che sia potenziato con ritonavir (vedere paragrafì 4.3, 4.4 e 4.5).

Posologia

Darunavir deve essere sempre somministrato per via orale unitamente a basse dosi di ritonavir come potenziatore farmacocinetico e in associazione ad altri medicinali antiretrovirali. Pertanto, prima di iniziare la terapia con darunavir, è necessario consultare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di ritonavir.

Questo medicinale è disponibile solo in forma di compresse rivestite con film e pertanto non è adatto a pazienti che non riescono a inghiottire le compresse intere, ad esempio i bambini piccoli. Per l’uso in questi pazienti deve essere verificata la disponibilità di formulazioni più appropriate contenenti darunavir.

Pazienti adulti naïve alla ART

La dose raccomandata è di 800 mg una volta al giorno associata a ritonavir 100 mg una volta al giorno assunta con il cibo. Darunavir Krka 400 mg e 800 mg compresse può essere utilizzato per costruire il regime da 800 mg una volta al giorno.

Pazienti adulti precedentemente trattati con ART

I regimi posologici raccomandati sono i seguenti:

In pazienti precedentemente trattati con ART che non presentano mutazioni associate a resistenza a darunavir (DRV-RAM)* e che hanno livelli plasmatici di HIV-1 RNA inferiore a 100.000 copie/ml e conta delle cellule CD4+ ≥ 100 cellule x 106/l (vedere sezìone 4.1) può essere utilizzato il regime posologico da 800 mg una volta al giorno con ritonavir 100 mg una volta al giorno assunti con il cibo. Darunavir Krka 400 mg e 800 mg compresse può essere utilizzato per costruire il regime da 800 mg una volta al giorno.

In tutti gli altri pazienti precedentemente trattati con ART o se il test genotipico HIV-1 non è disponibile, il regime posologico raccomandato è 600 mg due volte al giorno in associazione a ritonavir 100 mg due volte al giorno assunti con il cibo. Vedere il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di Darunavir Krka 600 mg compresse.

* DRV-RAMs: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V e L89V

Pazienti pediatrici naïve al trattamento con ART (da 3 a 17 anni di età e peso corporeo di almeno 40 kg)

La dose raccomandata è 800 mg una volta al giorno con 100 mg di ritonavir una volta al giorno da assumere con il cibo.

Pazienti pediatrici precedentemente trattati con ART (da 3 a 17 anni di età e peso corporeo di almeno 40 kg)

I dosaggi raccomandati sono i seguenti:

In pazienti precedentemente trattati con ART che non presentano mutazioni associate a resistenza a darunavir (DRV-RAM)* e che hanno livelli plasmatici di HIV-1 RNA inferiori a 100.000 copie/ml e conta delle cellule CD4+ ≥ 100 cellule x 106/l (vedere sezìone 4.1) può essere utilizzato il regime posologico da 800 mg una volta al giorno con ritonavir 100 mg una volta al giorno assunti con il cibo. Darunavir Krka 400 e 800 mg compresse può essere utilizzato per costituire il regime da 800 mg una volta al giorno. La dose di un altro potenziatore farmacocinetico da usare con darunavir nei bambini di età inferiore ai 18 anni non è stata stabilita.

In tutti gli altri pazienti precedentemente trattati con ART o se non è disponibile il test del genotipo HIV-1, il dosaggio del regime terapeutico raccomandato è descritto nel Riassunto delle Caratteristiche del prodotto di Darunavir Krka 600 mg compresse.

* DRV RAMs: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V e L89V

Raccomandazioni sulle dosi dimenticate

Se viene dimenticata una dose giornaliera di darunavir e/o ritonavir entro 12 ore dall’orario abituale di assunzione, il paziente deve essere istruito affinché assuma immediatamente la dose prescritta di darunavir e ritonavir insieme al cibo appena possibile. Nel caso in cui siano trascorse più di 12 ore dall’orario abituale di assunzione, la dose saltata non deve essere più assunta ed il paziente deve tornare al consueto orario di assunzione della dose successiva.

Questa raccomandazione si basa sull’emivita di darunavir in presenza di ritonavir e l’intervallo raccomandato tra le dosi è di circa 24 ore.

Popolazioni speciali

Anziani

Per questa popolazione di pazienti le informazioni sono limitate e quindi darunavir deve essere utilizzato con cautela in questo gruppo di età (vedere paragrafì 4.4 e 5.2).

Compromissione epatica

Darunavir è metabolizzato dal sistema epatico. Non è raccomandato l’aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione epatica di grado lieve (Classe A di Child- Pugh) o moderato (Classe B di Child-Pugh), comunque darunavir deve essere usato con cautela in questi pazienti. Non sono disponibili dati di farmacocinetica nei pazienti con compromissione epatica severa. Una compromissione epatica severa può comportare un incremento dell’esposizione a darunavir e un peggioramento del suo profilo di sicurezza. Quindi darunavir non deve essere somministrato a pazienti con compromissione epatica di grado severo (Classe C di Child-Pugh) (vedere paragrafì 4.3,

4.4 e 5.2).

Compromissione renale

Nei pazienti affetti da compromissione renale, non occorre apportare alcun aggiustamento della dose di darunavir/ritonavir (vedere paragrafì 4.4 e 5.2).

Popolazione pediatrica

Darunavir non deve essere utilizzato in pazienti pediatrici di età inferiore ai 3 anni o con peso corporeo inferiore ai 15 kg (vedere paragrafì 4.4 e 5.3).

Pazienti pediatrici naïve al trattamento con ART (da 3 a 17 anni di età e peso corporeo di almeno 40 kg)

La dose raccomandata è di 800 mg una volta al giorno co-somministrata con ritonavir 100 mg una volta al giorno, insieme al cibo.

Pazienti pediatrici precedentemente trattati con ART (da 3 a 17 anni di età e peso corporeo di almeno 40 kg)

In pazienti precedentemente esposti a ART senza alcuna DRV-RAM* che hanno livelli plasmatici di HIV-1 RNA < 100.000 copie/ml e conta delle cellule CD4+

≥ 100 cell x 106/l, può essere usato un regime di 800 mg una volta al giorno con 100 mg di ritonavir una volta al giorno durante i pasti.

* DRV-RAMs: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V and L89V

Per le raccomandazioni sulla dose in bambini fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di Darunavir Krka 600 mg compresse.

La dose di cobicistat da utilizzare con darunavir non è stata stabilita in questa popolazione di pazienti.

Gravidanza e postpartum

Non è richiesto alcun aggiustamento della dose per darunavir/ritonavir durante la gravidanza e il postpartum. Darunavir/ritonavir deve essere usato in gravidanza solo se il beneficio potenziale giustifica il rischio potenziale (vedere paragrafì 4.4, 4.6 e 5.2).

Il trattamento con darunavir/cobicistat alla dose di 800/150 mg durante la gravidanza determina una bassa esposizione a darunavir (vedere paragrafì 4.4 e 5.2). Pertanto, la terapia con darunavir/cobicistat non deve essere iniziata durante la gravidanza e le donne che iniziano una gravidanza durante la terapia con darunavir/cobicistat dovrebbero passare a un regime alternativo (vedere paragrafì 4.4 e 4.6). La combinazione darunavir/ritonavir può essere considerata un’alternativa.

Modo di somministrazione

I pazienti devono essere istruiti ad assumere darunavir con una bassa dose di ritonavir entro 30 minuti dal completamento di un pasto. Il tipo di cibo non influenza l’esposizione a darunavir (vedere paragrafì 4.4, 4.5 e 5.2).

 

04.3 Controindicazioni

Indice

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Pazienti con grave compromissione epatica (Classe C di Child-Pugh).

Trattamento concomitante con uno qualsiasi dei medicinali di seguito elencati, a causa dell’attesa diminuzione della concentrazione plasmatica di darunavir, ritonavir e cobicistat e per il rischio potenziale di perdita dell’effetto terapeutico (vedere paragrafì 4.4 e 4.5).

Applicabile a darunavir sia esso potenziato con ritonavir o cobicistat:

Medicinale contenente l’associazione lopinavir/ritonavir (vedere paragrafo 4.5)

Rifampicina, un potente induttore di CYP3A4, e le preparazioni erboristiche contenenti l’Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum). Ci si aspetta che la co-somministrazione con essi riduca le concentrazioni plasmatiche di darunavir, ritonavir e cobicistat che possono portare ad una perdita dell’effetto terapeutico e al possibile sviluppo di resistenze (vedere paragrafì 4.4 e 4.5).

Applicabile a darunavir potenziato con cobicistat e non quando è potenziato con ritonavir:

Darunavir potenziato con cobicistat è più sensibile all’induzione del CYP3A rispetto a darunavir potenziato con ritonavir. L’uso concomitante di potenti induttori di CYP3A è controindicato, dal momento che possono ridurre l’esposizione a cobicistat e darunavir portando alla perdita dell’effetto terapeutico. I potenti induttori di CYP3A includono ad es: carbamazepina, fenobarbitale e fenitoina (vedere paragrafì 4.4 e 4.5).

Darunavir potenziato sia con ritonavir che con cobicistat inibisce l’eliminazione di principi attivi la cui clearance è altamente dipendente dal CYP3A,il che risulta in un aumento dell’esposizione al medicinale co-somministrato. Pertanto, il trattamento concomitante con questi medicinali per i quali l’aumento delle concentrazioni plasmatiche sia associato a eventi avversi gravi e/o che mettono a rischio la vita del paziente è controindicato (si applica a darunavir sia esso associato con ritonavir o cobicistat).

Questi principi attivi comprendono ad esempio:

alfuzosina

amiodarone, bepridile, dronedarone, ivabradina, chinidina, ranolazina

astemizolo, terfenadina

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colchicina, quando utilizzata in pazienti con compromissione renale e/o epatica (vedere paragrafo 4.5)

alcaloidi della segale cornuta (quali diidroergotamina, ergotamina, ergometrina e metilergonovina)

elbasvir/grazoprevir

cisapride

dapoxetina,

domperidone,

naloxegol

lurasidone, pimozide, quetiapina, sertindolo (vedere paragrafo 4.5)

triazolam, midazolam somministrato oralmente (per le precauzioni sull’uso di midazolam somministrato per via parenterale vedere paragrafo 4.5)

sildenafil quando utilizzato per il trattamento dell’ipertensione polmonare arteriosa, avanafil

simvastatina, lovastatina e lomitapide (vedere paragrafo 4.5)

dabigatran, ticagrelor (vedere paragrafo 4.5).

 

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso

Indice

Sebbene una efficace soppressione virale con la terapia antiretrovirale ha dimostrato di ridurre notevolmente il rischio di trasmissione sessuale, un rischio residuo non può essere escluso. Si devono prendere precauzioni per prevenire la trasmissione in accordo con le linee guida nazionali.

È consigliata una regolare valutazione della risposta virologica. In caso di mancanza o perdita della risposta virologica, deve essere effettuato il test di resistenza.

Darunavir deve sempre essere somministrato per via orale con cobicistat o basse dosi di ritonavir come potenziatore farmacocinetico ed in associazione con altri medicinali antiretrovirali (vedere paragrafo 5.2). Quindi, prima di iniziare la terapia con darunavir, si deve consultare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di cobicistat o ritonavir, come appropriato.

L’aumento della dose di ritonavir rispetto a quella raccomandata nel paragrafo 4.2 non ha influito significativamente sulle concentrazioni di darunavir. Non è raccomandato alterare la dose di cobicistat o ritonavir.

Darunavir si lega in modo predominante alla α1-glicoproteina acida. Questo legame proteico è concentrazione dipendente, indicativo di saturazione di legame. Pertanto non può essere escluso lo spiazzamento di medicinali fortemente legati alla α1- glicoproteina acida (vedere paragrafo 4.5).

Pazienti precedentemente trattati con ART – monosomministrazione giornaliera

Darunavir Krka usato in associazione a cobicistat basse dosi di ritonavir in monosomministrazione giornaliera in pazienti precedentemente trattati con ART non deve essere usato in pazienti con una o più mutazioni associate a resistenza a darunavir (DRV RAM) o con HIV-1 RNA ≥ 100.000 copie/ml e conta delle cellule CD4+ <100 x 106 cellule/l (vedere paragrafo 4.2). Le combinazioni con il regime di base ottimizzato (OBR) diverse da ≥ 2 NRTI non sono state studiate in questa popolazione. Dati limitati sono disponibili nei pazienti con sottotipi di HIV 1 diversi dal B (vedere paragrafo 5.1).

Popolazione pediatrica

Darunavir non è raccomandato per l’uso nei pazienti pediatrici al di sotto dei 3 anni di età o con un peso corporeo inferiore a 15 kg (vedere paragrafì 4.2 e 5.3).

Gravidanza

Darunavir/ritonavir deve essere usato durante la gravidanza solo se il potenziale beneficio giustifica il rischio potenziale.

È necessario prestare cautela nelle donne in gravidanza che abbiano trattamenti concomitanti che possono ridurre ulteriormente l’esposizione a darunavir (vedere

paragrafi 4.5 e 5.2).

È stato dimostrato che il trattamento con darunavir/cobicistat alla dose di 800/150 mg una volta al giorno durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza determina una bassa esposizione a darunavir, con una riduzione di circa il 90% nei livelli di Cmin (vedere paragrafo 5.2). I livelli di cobicistat diminuiscono e possono non fornire un potenziamento sufficiente. La sostanziale riduzione dell’esposizione a darunavir può causare un fallimento virologico e un aumentato rischio di trasmissione dell’infezione da HIV dalla madre al bambino. Pertanto, la terapia con darunavir/cobicistat non deve essere iniziata durante la gravidanza e le donne che iniziano una gravidanza durante la terapia con darunavir/cobicistat dovrebbero passare a un regime alternativo (vedere paragrafì 4.2 e 4.6). La somministrazione di darunavir con ritonavir a basso dosaggio può essere considerata un’alternativa.

Anziani

Dal momento che le informazioni disponibili sull’impiego di darunavir nei pazienti con età superiore a 65 anni sono limitate, è necessario prestare cautela nella somministrazione di darunavir nei pazienti anziani per i quali si registrano con maggiore frequenza disfunzioni epatiche e patologie concomitanti o altre terapie (vedere paragrafì 4.2 e 5.2).

Reazioni cutanee gravi

Durante il programma di sviluppo clinico (n=3.063), sono state riportate in 0,4% di pazienti reazioni cutanee gravi che possono essere accompagnate da febbre e/o aumento delle transaminasi. DRESS (Eruzione Cutanea da Farmaco con Eosinofilia e Sintomi Sistemici) e Sindrome di Stevens-Johnson sono state riferite raramente (< 0,1%), la necrolisi epidermica-tossica e la pustolosi esantematica acuta generalizzata sono state segnalate dopo la commercializzazione. Darunavir deve essere sospeso immediatamente se si sviluppano segni o sintomi di reazioni cutanee gravi. Queste possono includere ma non essere limitate a rash grave o rash accompagnato da febbre, malessere generale, affaticamento, dolori articolari o muscolari, vescicole, lesioni del cavo orale, congiuntivite, epatite e/o eosinofilia.

Il rash si è verificato più comunemente nei pazienti precedentemente trattati che ricevevano un regime contenente darunavir/ritonavir + raltegravir rispetto ai pazienti che ricevevano darunavir/ritonavir senza raltegravir o raltegravir senza darunavir (vedì paragrafo 4.8)

Darunavir contiene una porzione sulfonamidica. Darunavir deve essere somministrato con cautela nei pazienti affetti da allergia nota alle sulfonamidi.

Epatotossicità

Con l’uso di darunavir è stata riferita epatite farmaco-indotta (ad es. epatite acuta, epatite citolitica). Durante il programma di sviluppo clinico (n=3.063), è stata riportata epatite in 0,5% di pazienti che ricevevano una terapia antiretrovirale di associazione contenente darunavir/ritonavir. Pazienti con disfunzione epatica pre-

esistente, inclusa epatite cronica attiva B o C, presentano un rischio aumentato di manifestare alterazioni della funzionalità epatica, incluse reazioni avverse epatiche gravi e potenzialmente letali. In caso di concomitante terapia antivirale per l’epatite B o C, riferirsi al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di questi medicinali.

Prima di iniziare la terapia con darunavir usato in associazione con cobicistat o basse dosi di ritonavir o un altro potenziatore farmacocinetico devono essere eseguiti appropriati esami di laboratorio e i pazienti devono essere monitorati durante il trattamento. Il monitoraggio, in caso di aumento di ASL e ALT, deve essere tenuto in considerazione per i pazienti con concomitante epatite cronica, cirrosi o in pazienti con transaminasi elevate prima del trattamento, specialmente durante i primi mesi di trattamento con darunavir usato in associazione con cobicistat o basse dosi di ritonavir.

Qualora si evidenzi una nuova alterazione epatica o un peggioramento della stessa (incluso l’aumento clinicamente significativo degli enzimi epatici e/o sintomi come affaticamento, anoressia, nausea, ittero, urine scure, dolorabilità epatica, epatomegalia) in pazienti che stanno utilizzando darunavir in associazione con cobicistat o basse dosi di ritonavir deve essere prontamente considerata l’interruzione o la sospensione del trattamento.

Pazienti con condizioni cliniche concomitanti

Compromissione epatica

Il profilo di sicurezza ed efficacia di darunavir non è stato determinato per i pazienti con gravi disturbi epatici concomitanti. Darunavir è quindi controindicato nei pazienti affetti da grave compromissione epatica. A causa di un aumento delle concentrazioni plasmatiche di darunavir libero darunavir deve essere somministrato con cautela nei pazienti con compromissione epatica di grado lieve o moderato (vedere paragrafì 4.2, 4.3 e 5.2).

Compromissione renale

Nei pazienti con compromissione renale non sono richiesti particolari aggiustamenti della dose o precauzioni. Poiché darunavir e ritonavir sono altamente legati alle proteine plasmatiche, è improbabile che vengano rimossi in modo significativo dall’emodialisi o dalla dialisi peritoneale.

Pertanto in questi pazienti non sono richiesti particolari aggiustamenti della dose o precauzioni (vedere paragrafì 4.2 e 5.2). Cobicistat non è stato studiato nei pazienti in dialisi e pertanto non possono essere formulate raccomandazioni per l’uso di darunavir in associazione con cobicistat in questi pazienti (vedere paragrafo 4.2).

Cobicistat diminuisce la clearance della creatinina stimata inibendo la secrezione tubulare della creatinina. Questo deve essere tenuto in considerazione se darunavir usato in associazione con cobicistat viene somministrato in pazienti nei quali la clearance della creatinina stimata viene utilizzata per l’aggiustamento della dose dei medicinali co-somministrati (vedere paragrafo 4.2 e l’RCP del cobìcìstat).

Al momento ci sono dati non adeguati per determinare se la co-somministrazione di tenofovir disoproxil e cobicistat sia associata con un aumentato rischio di reazioni avverse renali rispetto al regime che include tenofovir disoproxil senza cobicistat.

Pazienti emofiliaci

Sono stati segnalati casi di aumento di sanguinamento, compresi ematomi cutanei spontanei ed emartrosi nei pazienti affetti da emofilia di tipo A e B, trattati con gli inibitori delle proteasi PI. Ad alcuni pazienti è stata somministrata una dose addizionale di fattore VIII. In più della metà dei casi riportati, il trattamento con gli PI è stato continuato, oppure reintrodotto nel caso in cui fosse stato interrotto. È stata ipotizzata una relazione causale, benché il meccanismo d’azione non sia stato chiarito. I pazienti emofiliaci devono pertanto essere consapevoli della possibilità di aumento degli episodi emorragici.

Peso e parametri metabolici

Durante la terapia antiretrovirale si può verificare un aumento del peso e dei livelli ematici dei lipidi e del glucosio. Tali cambiamenti possono in parte essere correlati al controllo della malattia e allo stile di vita. Per i lipidi, in alcuni casi vi è evidenza di un effetto del trattamento, mentre per l’aumento di peso non esiste un’evidenza forte che lo correli a un trattamento particolare. Per il monitoraggio dei livelli dei lipidi ematici e del glucosio si fa riferimento alle linee guida stabilite per il trattamento dell’HIV. I disturbi del metabolismo lipidico devono essere gestiti in maniera clinicamente appropriata.

Osteonecrosi

Sebbene l’eziologia sia da considerarsi multifattoriale (concomitante uso di corticosteroidi, consumo di alcol, immunodepressione grave, indice di massa corporea elevato), casi di osteonecrosi sono stati riportati particolarmente in pazienti con malattia da HIV avanzata e/o esposizione prolungata alla terapia antiretrovirale di associazione (CART). I pazienti devono essere avvisati di mettersi in contatto con il medico in caso in cui abbiano dolori o rigidità articolari o difficoltà di movimento delle articolazioni.

Sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria

Nei pazienti HIV positivi con immunodeficienza grave, al momento dell’inizio della terapia antiretrovirale di associazione (CART) è possibile che insorga una reazione infiammatoria contro agenti patogeni opportunistici asintomatici o residui, causando gravi condizioni cliniche o un peggioramento dei sintomi. Di solito queste reazioni sono state osservate nelle prime settimane o mesi dall’inizio della CART. Alcuni esempi rilevanti sono retinite da citomegalovirus, infezioni da micobatteri generalizzate e/o focali e polmonite causata da Pneumocystis jiroveci (precedentemente noto come Pneumocystis carinii). È necessario valutare eventuali sintomi infiammatori e istituire un trattamento laddove necessario. Inoltre, negli studi clinici in cui sono stati co-somministrati darunavir e basse dosi di ritonavir, è stata osservata la riattivazione dell’herpes simplex e dell’herpes zoster.

Nel contesto della riattivazione immunitaria è stato riportato anche il verificarsi di disturbi autoimmuni (come la malattia di Graves ed epatite autoimmune); tuttavia il tempo di insorgenza registrato è più variabile e questi eventi possono verificarsi anche molti mesi dopo l’inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.8).

 

04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

Indice

Diversi studi di interazione sono stati condotti con darunavir a dosi inferiori a quelle raccomandate. Gli effetti sui medicinali cosomministrati possono, quindi, essere sottostimati e può essere indicato il monitoraggio clinico della sicurezza. Per informazioni complete sulle interazioni con altri medicinali, vedere il paragrafo 4.5.

Potenziatore farmacocinetico e medicinali concomitanti

Darunavir ha differenti profili di interazione che dipendono dal fatto che il medicinale sia potenziato con ritonavir o con cobicistat:

Darunavir potenziato con cobicistat è più sensibile all’induzione del CYP3A: l’uso concomitante di darunavir con cobicistat e potenti induttori di CYP3A è controindicato (vedere paragrafo 4.3) e non è raccomandato l’uso concomitante di deboli o moderati induttori di CYP3A (vedere paragrafo 4.5). L’uso concomitante di darunavir/ritonavir e darunavir/cobicistat con lopinavir/ritonavir, rifampicina e preparazioni erboristiche contenenti l’Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) è controindicato (vedere paragrafo 4.5).

Diversamente da ritonavir, cobicistat non ha effetti di induzione su enzimi o proteine di trasporto (vedere paragrafo 4.5). Se si passa da ritonavir a cobicistat, si richiede attenzione durante le prime due settimane di trattamento con darunavir in associazione con cobicistat, in particolare se le dosi di qualsiasi altro medicinale co-somministrato sono state titolate o aggiustate durante l’uso di ritonavir come potenziatore farmacocinetico. In questi casi può essere necessario una diminuzione della dose del medicinale co-somministrato.

Efavirenz in associazione con darunavir può determinare Cmin subottimali di darunavir. Se efavirenz è utilizzato in associazione con darunavir, quest’ultimo deve essere somministrato alla dose di 600/100 mg due volte al giorno. Vedere il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di Darunavir Krka 600 mg compresse (vedere paragrafo 4.5).

Farmaco-interazioni potenzialmente pericolose per la vita e fatali sono state riportate in pazienti trattati con colchicina e potenti inibitori del CYP3A e delle glicoproteine-P (P-gp) (vedere paragrafì 4.3 e 4.5).

Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione

Il profilo di interazione di darunavir può differire a seconda che venga utilizzato ritonavir o cobicistat come potenziatore farmacocinetico. Pertanto, le raccomandazioni sull’uso concomitante di darunavir ed altri medicinali possono differire a seconda che darunavir venga potenziato con ritonavir o con cobicistat (vedere paragrafì 4.3 e 4.4) e si richiede anche cautela durante il primo periodo di trattamento se si cambia il potenziatore farmacocinetico passando da ritonavir a cobicistat (vedere paragrafo 4.4).

Medicinali che influenzano l’esposizione a darunavir (ritonavir come farmaco potenziatore)

Darunavir e ritonavir sono metabolizzati da CYP3A. Ci si aspetta che i medicinali che inducono l’attività del CYP3A aumentino la clearance di darunavir e ritonavir, risultando in una diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di questi medicinali e

conseguentemente di darunavir portando ad una perdita dell’effetto terapeutico e al possibile sviluppo di resistenza (vedere paragrafì 4.3 e 4.4). Gli induttori del CYP3A che sono controindicati includono rifampicina, erba di San Giovanni e lopinavir.

La co-somministrazione di darunavir e ritonavir con altri medicinali che inibiscono il CYP3A può diminuire la clearance di darunavir e ritonavir, che può risultare in un aumento delle concentrazioni plasmatiche di darunavir e ritonavir. La co- somministrazione con potenti inibitori di CYP3A4 non è raccomandata e si richiede cautela, queste interazioni sono descritte nella tabella seguente (es. indinavir, azoli antifungini come ilclotrimazolo).

Medicinali che influenzano l’esposizione a darunavir (cobicistat come farmaco potenziatore)

Darunavir e cobicistat sono metabolizzati da CYP3A e pertanto la co- somministrazione di induttori del CYP3A può risultare in una esposizione plasmatica subterapeutica a darunavir. Darunavir potenziato con cobicistat è più sensibile all’induzione di CYP3A rispetto a darunavir potenziato con ritonavir: la co- somministrazione di darunavir/cobicistat con medicinali che sono potenti induttori di CYP3A (ad es. erba di San Giovanni, rifampicina, carbamazepina, fenobarbitale e fenitoina) è controindicata (vedere paragrafo 4.3).

La co-somministrazione di darunavir/cobicistat con deboli/moderati induttori di CYP3A (ad es. efavirenz, etravirina, nevirapina, boceprevir, fluticasone e bosentan) non è raccomandata (vedere tabella delle ìnterazìonì seguente).

Per la co-somministrazione di potenti inibitori di CYP3A4, si applicano le stesse raccomandazioni indipendentemente dal fatto che darunavir sia potenziato con ritonavir o con cobicistat (vedere paragrafo seguente).

Medicinali che possono essere influenzati da darunavir potenziato con ritonavir

Darunavir e ritonavir sono inibitori di CYP3A, CYP2D6 e P-gp. La co- somministrazione di darunavir/ritonavir con altri medicinali metabolizzati prevalentemente dal CYP3A e/o CYP2D6 o trasportati da P-gp può determinare un aumento dell’esposizione sistemica di tali medicinali che può aumentare o prolungare l’effetto terapeutico e le reazioni avverse.

Darunavir co-somministrato con basse dosi di ritonavir, non deve essere associato con altri medicinali che siano altamente dipendenti dal CYP3A per la clearance e per i quali l’aumento di esposizione sistemica sia associato con eventi avversi gravi e/o che pongono il paziente in pericolo di vita (ristretta finestra terapeutica) (vedere paragrafo 4.3).

L’effetto complessivo di potenziamento farmacocinetico dovuto a ritonavir è stato determinato in un aumento di circa 14 volte dell’esposizione sistemica di darunavir, quando una dose singola di 600 mg di darunavir è stata somministrata per via orale in associazione con 100 mg di ritonavir due volte al giorno. Perciò darunavir deve essere somministrato solo in associazione ad potenziatore farmacocinetico (vedere paragrafì 4.4 e 5.2).

Uno studio clinico in cui è stato utilizzato un cocktail di medicinali metabolizzati dai citocromi CYP2C9, CYP2C19 e CYP2D6 ha dimostrato aumento di attività nei citocromi CYP2C9 e CYP2C19 e inibizione dell’attività del CYP2D6, in presenza di darunavir/ritonavir, che possono essere attribuiti alla presenza della bassa dose di ritonavir. La co-somministrazione di darunavir e ritonavir con medicinali metabolizzati principalmente dal CYP2D6 (quali flecainide, propafenone e metoprololo) può causare un aumento delle concentrazioni plasmatiche di tali medicinali, con il conseguente incremento o prolungamento del loro effetto terapeutico e delle reazioni avverse. La co-somministrazione di darunavir e ritonavir e medicinali metabolizzati principalmente dal CYP2C9 (come warfarina) e dal CYP2C19 (come metadone) può causare una riduzione delle concentrazioni plasmatiche di tali medicinali, con la conseguente diminuzione o accorciamento dei loro effetti terapeutici.

Sebbene l’effetto sul CYP2C8 sia stato studiato soltanto in vitro, la co- somministrazione di darunavir e ritonavir e medicinali metabolizzati principalmente dal CYP2C8 (quali paclitaxel, rosiglitazone, repaglinide) può causare una riduzione delle concentrazioni plasmatiche di tali medicinali, con la conseguente diminuzione o accorciamento dei loro effetti terapeutici.

Ritonavir inibisce i trasportatori della glicoproteina-P (P-gp), OATP1B1 e OATP1B3 e la cosomministrazione con i substrati di questi trasportatori può risultare in un aumento delle concentrazioni plasmatiche di questi medicinali (ad es. dabigatran etexilato, digossina, statine e bosentan; vedere Tabella delle interazioni sotto).

Medicinali che possono essere influenzati da darunavir potenziato con cobicistat

Le raccomandazioni per darunavir potenziato con ritonavir si applicano anche per darunavir potenziato con cobicistat riguardo ai substrati di CYP3A4, CYP2D6, glicoproteina-P, OATP1B1 e OATP1B3 (vedere controìndìcazìonì e raccomandazìonì presentatì nella sezìone dì cuì sopra). Cobicistat 150 mg somministrato con darunavir 800 mg una volta al giorno potenzia i parametri farmacocinetici di darunavir in maniera comparabile a quelli di ritonavir (vedere paragrafo 5.2).

Al contrario di ritonavir, cobicistat non induce CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 o UGT1A1. Per ulteriori informazioni sul cobicistat, consultare il Riassunto delle Caratteristiche del cobicistat.

Tabella delle interazioni

Gli studi di interazioni sono stati condotti solo negli adulti.

Diversi studi di interazione (indicati con # nella tabella sottostante) sono stati condotti con dosaggi di

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darunavir inferiori al dosaggio raccomandato o con regimi posologici diversi (vedere paragrafo 4.2 Posologìa). Quindi gli effetti sui medicinali co-somministrati possono essere sottostimati e può essere indicato il monitoraggio clinico della sicurezza.

Il profilo di interazione di darunavir dipende dal fatto che venga utilizzato ritonavir o cobicistat come potenziatore farmacocinetico. Pertanto, ci possono essere differenti

raccomandazioni per l’uso di darunavir con medicinali concomitanti a seconda che sia potenziato con ritonavir o cobicistat.

Gli studi di interazione presentati in tabella non sono stati condotti con darunavir potenziato con cobicistat. Si applicano le stesse raccomandazioni, se non specificatamente indicato. Per ulteriori informazioni su cobicistat, consultare il Riassunto delle Caratteristiche del cobicistat.

Le interazioni tra darunavir/ritonavir e gli agenti antiretrovirali e non antiretrovirali, sono elencate nella tabella sottostante. Il senso della freccia per ogni parametro farmacocinetico è basato sulla media geometrica con intervallo di confidenza del 90% quando compreso (↔), inferiore (↓) o superiore (↑) all’intervallo 80-125% (non determinato è indicato con “ND”).

La seguente lista di esempi di interazioni farmaco-farmaco non è esaustiva e quindi la scheda tecnica di ciascun farmaco che viene co-somministrato con darunavir deve essere consultata per le informazioni relative alla via metabolica, ai meccanismi di interazione, ai rischi potenziali e alle azioni specifiche da intraprendere per quanto riguarda la co-somministrazione.

Nella tabella seguente, quando le raccomandazioni differiscono, viene specificato il potenziatore farmacocinetico. Quando le raccomandazioni sono le stesse per darunavir sia quando cosomministrato

con basse dosi di ritonavir che con cobicistat, viene usato il termine “darunavir potenziato”.

INTERAZIONI E RACCOMANDAZIONI SULLA DOSE IN ASSOCIAZIONE CON ALTRI
MEDICINALI
Medicinali per area
terapeutica
Interazione Media geometrica del
cambiamento (%)
Raccomandazioni riguardanti la
co-somministrazione
ANTIRETROVIRALI HIV
Inibitore dell’attività di strand transfer dell’integrasi
Dolutegravir dolutegravir AUC ↓ 22% Darunavir potenziato e
dolutegravir C24h↓ 38% dolutegravir possono essere usati
dolutegravir Cmax ↓ 11% senza aggiustamento della dose.
darunavir ↔*
* Usando studi di confronto incrociati ai dati storici di
farmacocinetica
Raltegravir Alcuni studi clinici suggeriscono che raltegravir può causare una modesta riduzione delle concentrazioni plasmatiche di darunavir. Allo stato attuale l’effetto di raltegravir sulle concentrazioni plasmatiche di darunavir non appare clinicamente rilevante.
Darunavir potenziato e raltegravir può essere usato senza
aggiustamento della dose.
Inibitori nucleosidici/nucleotidici della trascrittasi inversa (NRTI)
Didanosina didanosina AUC ↓ 9% Darunavir potenziato e didanosina
400 mg una volta al giorno didanosina Cmin ND può essere utillizzato senza
didanosina Cmax ↓ 16% aggiustamenti della dose.
darunavir AUC ↔ Didanosina si deve somministrare
darunavir Cmin ↔ a stomaco vuoto, perciò deve
darunavir Cmax ↔ essere somministrata 1 ora prima o
2 ore dopo la somministrazione di
darunavir potenziato assunto con
cibo.
Tenofovir disoproxil 245 mg una tenofovir AUC ↑ 22% Il monitoraggio della funzione
volta al giorno tenofovir Cmin ↑ 37% renale può essere indicato quando
tenofovir Cmax ↑ 24% darunavir potenziato è dato in
#darunavir AUC ↑ 21% associazione con tenofovir
#darunavir Cmin ↑ 24% disoproxil, particolarmente in
#darunavir Cmax ↑ 16% pazienti con concomitanti disturbi
(↑ tenofovir dall’effetto sui sistemici o renali, o in pazienti che
trasportatori MDR-1nei tubuli assumono agenti nefrotossici.
renali) Daunavir co-somministrato con
cobicistat diminuisce la clearance
della creatinina.
Fare riferimento al
paragrafo 4.4 se la clearance della
creatinina è usata per
l’aggiustamento della dose di
tenofovir disoproxil.
Emtricitabina/tenofovir Tenofovir alafenamide ↔ La dose raccomandata di
alafenamide Tenofovir ↑ emtricitabina/tenofovir
alafenamide in
cosomministrazione con darunavir
potenziato è di 200/10 mg una
volta al giorno.
Abacavir Non studiata.
Basandosi sulle
Darunavir potenziato può essere
Emtricitabina differenti vie di eliminazione degli somministrato con questi NRTI
Lamivudina altri NRTI quali zidovudina, senza aggiustamenti della dose.
Stavudina emtricitabina, stavudina, Darunavir co-somministrato con
Zidovudina lamivudina, che sono cobicistat diminuisce la clearance
principalmente escrete per via della creatinina.
Fare riferimento al
renale, e abacavir il cui paragrafo 4.4 se la clearance della
metabolismo non è mediato dal creatinina è usata per
CYP450, non ci si aspettano l’aggiustamento della dose di
interazioni tra questi medicinali e emtricitabina e lamivudina.
darunavir potenziato.
Inibitori non nucleosidici/nucleotidici della trascrittasi inversa (NNRTI)
Efavirenz efavirenz AUC ↑ 21% Il monitoraggio clinico della
600 mg una volta al giorno efavirenz Cmin ↑ 17% tossicità sul sistema nervoso
efavirenz Cmax ↑ 15% centrale associata con l’aumentata
#darunavir AUC ↓ 13% esposizione ad efavirenz può
#darunavir Cmin ↓ 31% essere indicato quando darunavir
#darunavir Cmax ↓ 15% cosomministrato con basse dosi di
(↑ efavirenz dall’inibizione del ritonavir è dato in associazione con
CYP3A) efavirenz.
Efavirenz in
(↓ darunavir dall’induzione del associazione con
CYP3A) darunavir/ritonavir 800/100 mg
una volta al giorno può
determinare Cmin sub-ottimali di
darunavir.
Se efavirenz è utilizzato
in associazione con
darunavir/ritonavir, quest’ultimo
deve essere somministrato alla
dose di 600/100 mg due volte al
giorno (vedere paragrafo 4.4).
La
co-somministrazione di darunavir
co-somministrato con cobicistat
non è raccomandata (vedere
paragrafo 4.4).
Etravirina etravirina AUC ↓ 37% Darunavir co-somministrato con
100 mg due volte al giorno etravirina Cmin ↓ 49% basse dosi di ritonavir ed etravirina
etravirina Cmax ↓ 32% 200 mg due volte al giorno può
darunavir AUC ↑ 15% essere somministrato senza
darunavir Cmin ↔ aggiustamenti della dose.
La co-
darunavir Cmax ↔ somministrazione di darunavir co- somministrato con cobicistat non è raccomandata (vedere paragrafo
4.4).
Nevirapina
200 mg due volte al giorno
nevirapina AUC ↑ 27% nevirapina Cmin ↑ 47% nevirapina Cmax ↑ 18%
#darunavir: le concentrazioni erano concordi con dati storici (↑ nevirapina dall’inibizione del CYP3A)
Darunavir co-somministrato con basse dosi di ritonavir e nevirapina può essere somministrato senza aggiustamenti della dose.
La co- somministrazione di darunavir co- somministrato con cobicistat non è raccomandata (vedere paragrafo
4.4).
Rilpivirina
150 mg una volta al giorno
rilpivirina AUC ↑ 130% rilpivirina Cmin ↑ 178% rilpivirina Cmax ↑ 79% darunavir AUC ↔
darunavir Cmin ↓ 11% darunavir Cmax ↔
Darunavir potenziato e rilpivirina possono essere somministrati senza aggiustamenti della dose.
Inibitori delle proteasi dell’HIV (PI) – senza co-somministrazione aggiuntiva di basse dosi di ritonavir†
Atazanavir atazanavir AUC ↔ Darunavir co-somministrato con
300 mg una volta al giorno atazanavir Cmin ↑ 52% basse dosi di ritonavir ed
atazanavir Cmax ↓ 11% atazanavir può essere
#darunavir AUC ↔ somministrato senza aggiustamenti
#darunavir Cmin ↔ della dose.
#darunavir Cmax ↔ Darunavir co-somministrato con
Atazanavir: confronto di cobicistat non deve essere usato in
atazanavir/ritonavir 300/100 mg una associazione con altri
volta al giorno vs.
atazanavir 300
antiretrovirali che richiedono un
mg una volta al giorno in potenziamento farmacocinetico
associazione con darunavir/ritonavir attraverso la cosomministrazione
400/100 mg due volte al giorno. di un inibitore di CYP3A4 (vedere
Darunavir: confronto di paragrafo 4.5).
darunavir/ritonavir 400/100 mg due
volte al giorno vs.
darunavir/ritonavir 400/100 mg due
volte al giorno in associazione con
atazanavir300 mg una volta al
giorno.
Indinavir indinavir AUC ↑ 23% Quando usato in associazione con
800 mg due volte al giorno indinavir Cmin ↑ 125% darunavir co-somministrato con
indinavir Cmax ↔ basse dosi di ritonavir, in caso di
#darunavir AUC ↑ 24% intolleranza, può essere necessario
#darunavir Cmin ↑ 44% un aggiustamento della dose di
#darunavir Cmax ↑ 11% indinavir da 800 mg due volte al
Indinavir: confronto di giorno a 600 mg due volte al
indinavir/ritonavir 800/100 mg due giorno.
Darunavir co-
volte al giorno vs. somministrato con cobicistat non
indinavir/darunavir/ritonavir deve essere usato in associazione
800/400/100 mg due volte al giorno. con altri antiretrovirali che
Darunavir: confronto di richiedono un potenziamento
darunavir/ritonavir 400/100 mg due farmacocinetico attraverso la
volte al giorno vs. cosomministrazione di un inibitore
darunavir/ritonavir 400/100 mg in di CYP3A4 (vedere paragrafo 4.5).
associazione con indinavir 800 mg
due volte al giorno.
Saquinavir #darunavir AUC ↓ 26% Non è raccomandato associare
1.000 mg due volte al giorno #darunavir Cmin ↓ 42% saquinavir con darunavir
#darunavir Cmax ↓ 17% cosomministrato con basse dosi di
saquinavir AUC ↓ 6% ritonavir.
Darunavir co-
saquinavir Cmin ↓ 18% somministrato con cobicistat non
saquinavir Cmax ↓ 6%
Saquinavir: confronto di saquinavir/ritonavir 1.000/100 mg due volte al giorno vs.
saquinavir/darunavir/ritonavir 1.000/400/100 mg due volte al giorno.
Darunavir: confronto di darunavir/ritonavir 400/100 mg due volte al giorno vs.
darunavir/ritonavir 400/100 mg in associazione con saquinavir 1.000 mg due volte al giorno.
deve essere usato in associazione con altri antiretrovirali che richiedono un potenziamento farmacocinetico attraverso la cosomministrazione di un inibitore di CYP3A4 (vedere paragrafo 4.5).
Inibitori delle proteasi dell’HIV (PI) –con co-somministrazione di basse dosi di ritonavir†
Lopinavir/ritonavir lopinavir AUC ↑ 9% A causa di una diminuzione del
400/100 mg due volte al giorno lopinavir Cmin ↑ 23% 40% nell’ esposizione (AUC) di
Lopinavir/ritonavir lopinavir Cmax ↓ 2% darunavir, non sono state stabilite
533/133,3 mg due volte al giorno darunavir AUC ↓ 38%‡ dosi appropriate dell’associazione.
darunavir Cmin ↓ 51%‡ Pertanto l’uso concomitante di
darunavir Cmax ↓ 21%‡ darunavir potenziato e il
lopinavir AUC ↔ medicinale contenente
lopinavir Cmin ↑ 13% l’associazione lopinavir/ritonavir è
lopinavir Cmax ↑ 11% controindicato (vedere paragrafo
darunavìr AUC ↓ 41% 4.3).
darunavir Cmin ↓ 55%
darunavir Cmax ↓ 21%
‡basato su valori di dose non
normalizzati
CCR5 ANTAGONISTI
Maraviroc maraviroc AUC ↑ 305% La dose di maraviroc deve essere
150 mg due volte al giorno maraviroc Cmin ND 150 mg due volte al giorno quando
maraviroc Cmax ↑ 129% co-somministrato con darunavir
le concentrazioni di darunavir, potenziato
ritonavir erano concordi con dati
storici
ANTAGONISTI DEL RECETTORE α1-ADRENERGICO
Alfuzosina Sulla base di considerazioni teoriche ci si aspetta che darunavir aumenti le concentrazioni plasmatiche di
alfuzosina (inibizione del CYP3A)
La co-somministrazione di darunavir potenziato e alfuzosina è controindicata (vedere paragrafo
4.3).
ANESTETICI
Alfentanil Non studiato.
Il metabolismo di alfentanil è mediato da CYP3A e quindi può essere inibito da darunavir potenziato.
L’uso concomitante con darunavir potenziato può richiedere di abbassare la dose di alfentanil e richiede il monitoraggio per i rischi di depressione respiratoria
prolungata o ritardata.
ANTIANGINOSI/ANTIARITMICI
Disopiramide Non studiato.
Ci si aspetta che
Si raccomanda cautela e un
Flecainide darunavir potenziato aumenti le monitoraggio della concentrazione
Lidocaina (sistemica) concentrazioni plasmatiche di questi terapeutica, se disponibile, quando
Mexiletina antiaritmici.
(inibizione di CYP3A
questi antiaritmici sono co-
Propafenone e/o CYP2D6) somministrati con darunavir
Amiodarone potenziato.
Bepridil La co-somministrazione di
Dronedarone amiodarone, bepridile,
Ivabradina dronedarone, ivabradina, chinidina
Chinidina o ranolazina e darunavir potenziato
Ranolazina è controindicata (vedere paragrafo
4.3).
Digossina digossina AUC ↑ 61% Dal momento che la digossina ha
0,4 mg dose singola digossina Cmin ND una ristretta finestra terapeutica si
digossina Cmax ↑ 29% raccomanda di prescrivere la dose
(↑ digossina dovuto alla probabile iniziale più bassa possibile di
inibizione della P-gp) digossina, nei casi in cui debba
essere somministrata a pazienti in
terapia con darunavir potenziato.
La digossina deve essere titolata
attentamente per ottenere l’effetto
terapeutico desiderato, al momento
della verifica dello stato clinico
generale del soggetto.
ANTIBIOTICI
Claritromicina
500 mg due volte al giorno
claritromicina AUC ↑ 57% claritromicina Cmin ↑ 174% claritromicina Cmax ↑ 26% #darunavir AUC ↓ 13%
#darunavir Cmin ↑ 1% #darunavir Cmax ↓ 17%
Le concentrazioni di14-OH-
claritromicina non sono risultate rilevabili quando associato con darunavir/ritonavir.
(↑claritromicina dall’inibizione di CYP3A e dalla possibile inibizione di P-gp)
È necessaria cautela quando claritromicina è associata con darunavir potenziato.
Per la dose raccomandata nei pazienti con compromissione renale si deve consultare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di claritromicina.
ANTICOAGULANTI/INIBITORI DELL’ AGGREGAZIONE PIASTRINICA
Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Non studiato.
La co- somministrazione di darunavir potenziato con questi anticoagulanti può aumentare le concentrazioni dell’anticoagulante, che può portare ad un aumento del rischio di sanguinamento (inibizione di
CYP3A e/o P-gp).
L’uso di darunavir potenziato e questi anticoagulanti non è raccomandato.
Dabigatran Ticagrelor Non studiato.
La co- somministrazione con darunavir potenziato può portare ad un aumento sostanziale dell’esposizione a dabigatran o
ticagrelor.
La co-somministrazione di darunavir potenziato con dabigatran o ticagrelor è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
È raccomandato l’uso di altri antiaggreganti piastrinici che non sono soggetti ad inibizione o induzione di CYP (ad es.
prasugrel).
Warfarin Non studiata.
Le concentrazioni di warfarin possono essere modificate quando co-somministrata con
darunavir potenziato.
L’indice di normalizzazione internazionale (INR) deve essere monitorato quando warfarin è
associata con darunavir potenziato.
ANTICONVULSIVANTI
Fenobarbitale Fenitoina Non studiata.
Ci si attende che fenobarbitale e fenitoina riducano le concentrazioni plasmatiche di darunavir e il suo potenziatore farmacocinetico.
(induzione degli enzimi CYP450)
Darunavir co-somministrato con basse dosi di ritonavir non deve essere usato in associazione con questi medicinali.
L’uso di questi medicinali con darunavir/cobicistat è controindicato (vedere paragrafo 4.3).
Carbamazepina carbamazepina AUC ↑ 45% Non si raccomanda aggiustamento
200 mg due volte al giorno carbamazepina Cmin ↑ 54% carbamazepina Cmax ↑ 43% darunavir AUC ↔ darunavir Cmin ↓ 15% darunavir Cmax ↔ di dose per darunavir/ritonavir.
In caso di necessità di cosomministrazione di darunavir/ritonavir e carbamazepina, i pazienti devono essere monitorati attentamente per potenziali eventi avversi da carbamazepina.
Deve essere monitorata la concentrazione di carbamazepina ed effettuata la titolazione della dose per ottenere una risposta adeguata.
In base ai dati disponibili, la dose di carbamazepina può dover essere ridotta del 25% fino al 50% in presenza di darunavir/ritonavir.
L’uso di carbamazepina con darunavir co-somministrato con cobicistatè controindicato (vedere paragrafo 4.3).
Clonazepam Non studiata.
La cosomministrazione di darunavir potenziato con clonazepam può
aumentare le concentrazioni di clonazepam.
(inibizione di CYP3A)
Quando darunavir potenziato è cosomministrato con clonazepam si raccomanda il monitoraggio clinico.
ANTIDEPRESSIVI
Paroxetina

20 mg una volta al giorno
Sertralina

50 mg una volta al giorno

paroxetina AUC ↓ 39% paroxetina Cmin↓ 37% paroxetina Cmax ↓ 36% #darunavir AUC ↔
#darunavir Cmin ↔ #darunavir Cmax ↔ sertralina AUC ↓ 49% sertralina Cmin ↓ 49% sertralina Cmax ↓ 44% #darunavir AUC ↔
#darunavir Cmin ↓ 6% #darunavir Cmax ↔
Se gli antidepressivi sono co- somministrati con darunavir potenziato, l’approccio raccomandato è una titolazione della dose dell’antidepressivo sulla base di una valutazione clinica della risposta all’antidepressivo.
In aggiunta, pazienti con una dose stabilizzata di questi antidepressivi che iniziano il trattamento con darunavir potenziato devono essere
monitorati per la risposta all’antidepressivo.
Amitriptilina Desipramina Imipramina Nortriptilina Trazodone In contrasto a questi dati con darunavir/ritonavir, darunavir in associazione con cobicistat può aumentare le concentrazioni plasmatiche di questi antidepressivi (inibizione CYP2D6 e/o CYP3A).
L’uso concomitante di darunavir potenziato e questi antidepressivi può aumentare le concentrazioni plasmatiche dell’antidepressivo.
(inibizione CYP2D6 e/o CYP3A)
Il monitoraggio clinico è raccomandato quando darunavir potenziato viene co-somministrato a questi antidepressivi e può essere necessario un aggiustamento della dose dell’antidepressivo.
ANTI-DIABETICI
Metformina Non studiato.
In base a considerazioni teoriche ci si aspetta che darunavir co-somministrato con cobicistat aumenti le concentrazioni plasmatiche di metformina.
(inibizione di MATE1)
Si raccomandano un attento monitoraggio del paziente e un aggiustamento della dose di metformina nei pazienti che assumono darunavir co- somministrato con cobicistat (non
applicabile per darunavir co-
somministrato con ritonavir).
ANTIEMETICI
Domperidone Non studiata. La co-somministrazione di
domperidone con darunavir potenziato è controindicata.
ANTIFUNGINI
Voriconazolo Non studiata.
Ritonavir può diminuire le concentrazioni plasmatiche di voriconazolo.
(induzione degli enzimi CYP450) Le concentrazioni di voriconazolo possono aumentare o diminuire quando cosomministrato con darunavir co-somministrato con
cobicistat.
(inibizione degli enzimi CYP450)
Voriconazolo non deve essere co- somministrato con darunavir potenziato a meno che una valutazione del rapporto rischio/beneficio non giustifichi l’uso di voriconazolo.
Fluconazolo Isavuconazolo Itraconazolo Posaconazolo
Clotrimazolo
Non studiata.
Darunavir potenziato può aumentare le concentrazioni plasmatiche degli antifungini e posaconazolo, isavuconazolo, itraconazolo o fluconazolo possono aumentare le concentrazioni di darunavir.
(inibizione del CYP3A e/o della P- gp)
È necessaria cautela ed è raccomandato il monitoraggio clinico.
Quando è necessaria la co- somministrazione, la dose giornaliera di itraconazolo non deve superare i 200 mg.
Non studiata.
L’uso sistemico concomitante di clotrimazolo e darunavir potenziato può aumentare le concentrazioni plasmatiche di darunavir e/o clotrimazolo.
darunavir AUC24h ↑ 33% (farmacocinetica basata su una
popolazione modello)
MEDICINALI ANTIGOTTA
Colchicina Non studiata.
L’uso concomitante di colchicina e darunavir potenziato può aumentare l’esposizione alla colchicina.
(inibizione di CYP3A e/o P-gp)
Se è richiesta una terapia con darunavir potenziato, si raccomanda una riduzione del dosaggio della colchicina o una interruzione del trattamento con la colchicina nei pazienti con normale funzione epatica o renale.
Per i pazienti con compromissione renale o epatica la somministrazione di colchicina con darunavir potenziato è controindicata (vedì paragrafì 4.3 e
4.4)
ANTIMALARICI
Artemeter/Lumefantrina 80/480 artemeter AUC ↓ 16% L’associazione darunavir
mg, 6 dosi a 0, 8, 24, 36, 48 e 60 artemeter Cmin ↔ potenziato e
ore artemeter Cmax ↓ 18% artemeter/lumefantrina può essere
diidroartemisinina AUC ↓ 18% usata senza aggiustamento della
diidroartemisinina Cmin ↔ dose; tuttavia, a causa
diidroartemisinina Cmax ↓ 18% dell’aumento dell’esposizione di
lumefantrina AUC ↑ 175% lumefantrina, l’associazione deve
lumefantrina Cmin ↑ 126% essere usata con cautela.
lumefantrina Cmax ↑ 65%
darunavir AUC ↔
darunavir Cmin ↓ 13%
darunavir Cmax ↔
ANTIMICOBATTERICI
Rifampicina Rifapentina Non studiata.
Rifapentina e rifampicina sono forti induttori del CYP3A4 e hanno mostrato di causare sensibili riduzioni delle concentrazioni degli altri inibitori della proteasi, ciò può determinare il fallimento virologico e lo sviluppo di resistenza (induzione enzimi del CYP450).
Durante i tentativi di superare la ridotta esposizione aumentando il dosaggio degli altri inibitori della proteasi somministrati con ritonavir, sono state osservate
con elevata frequenza reazioni epatiche con rifampicina.
L’associazione di rifapentina e darunavir potenziato non è raccomandata.
L’associazione di rifampicina con Darunavir potenziato è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
Rifabutina
150 mg a giorni alterni
rifabutina AUC
** ↑ 55% rifabutina Cmin
** ↑ ND rifabutina Cmax
** ↔ darunavir AUC ↑ 53% darunavir Cmin ↑ 68% darunavir Cmax ↑ 39%
** somma dei metaboliti attivi di rifabutina (molecola progenitrice + 25-O-desacetyl metabolite)
Lo studio di interazione ha evidenziato un’esposizione sistemica giornaliera per rifabutina confrontabile tra il trattamento a 300 mg (una volta al giorno) in monoterapia e 150 mg (a giorni alterni) in associazione con darunavir/ritonavir (600/100 mg due volte al giorno) con un aumento dell’esposizione giornaliera di circa 10 volte per il metabolita attivo 25- O-deacetil rifabutina.
Inoltre, la AUC della somma dei metaboliti attivi della rifabutina (molecola progenitrice + metabolita 25-O- deacetile) era aumentata di 1,6 volte, mentre la Cmax
è rimasta comparabile.
I dati sul confronto con il dosaggio di riferimento (150 mg una volta al giorno) non sono disponibili.
(Rifabutina è un induttore e substrato del CYP3A).
E’ stato osservato un aumento dell’esposizione sistemica a darunavir quando darunavir co- somministrato con 100 mg di ritonavir era co-somministrato con
rifabutina (150 mg a giorni alterni).
Si raccomanda una riduzione della dose di rifabutina del 75% della dose abituale di 300 mg/die (ad es.
rifabutina 150 mg (a giorni alterni) ed un più frequente monitoraggio degli eventi avversi correlati alla rifabutina, nei pazienti che ricevono l’associazione con darunavir co-somministrato con ritonavir.
In caso di problemi di sicurezza, deve essere considerato un ulteriore aumento dell’intervallo di somministrazione di rifabutina e/o il monitoraggio dei livelli plasmatici di rifabutina.
Devono essere tenute in considerazione le linee guida ufficiali su un appropriato trattamento della tubercolosi nei pazienti affetti da HIV.
In base al profilo di sicurezza di darunavir/ritonavir, questo aumento dell’esposizione a darunavir in presenza di rifabutina non comporta un aggiustamento di dose di darunavir/ritonavir.
Sulla base del modello farmacocinetico, questa riduzione del dosaggio del 75% è applicabile anche se i pazienti ricevono rifabutina a dosi diverse da 300mg/die.
La co-somministrazione di rifabutina e darunavir cosomministrato con cobicistat non è raccomandata.
ANTINEOPLASTICI
Dasatinib Nilotinib Vinblastina
Vincristina
Non studiata.
Ci si aspetta che darunavir potenziato aumenti le concentrazioni plasmatiche di questi
antineoplastici.
(Inibizione di
Le concentrazioni di questi medicinali possono aumentare in caso di co-somministrazione con
darunavir potenziato, con possibile
Everolimus Irinotecano CYP3A) aumento degli eventi avversi abitualmente associati a questi medicinali.
La co- somministrazione di uno di questi antineoplastici con darunavir potenziato deve essere fatta con cautela.
L’impiego concomitante di everolimus o irinotecanoe darunavir potenziato non è
raccomandato.
ANTIPSICOTICI/NEUROLETTICI
Quetiapina Non studiata.
Ci si aspetta che darunavir potenziato aumenti le concentrazioni plasmatiche di questi antipsicotici (inibizione di CYP3A).
La somministrazione concomitante di darunavir potenziato e quetiapina è controindicata in quanto può aumentare la tossicità correlata alla quetiapina.
L’aumento
delle concentrazioni di quetiapina può portare al coma (vedere paragrafo 4.3).
Perfenazina Risperidone Tioridazina
Lurasidone Pimozide Sertindolo
Non studiata.
Ci si aspetta che darunavir potenziato aumenti le concentrazioni plasmatiche di questi antipsicotici.
(inibizione di CYP3A, CYP2D6 e/o P-gp)
Può essere necessaria una riduzione della dose di questi medicinali quando co- somministrati con darunavir potenziato.
La somministrazione concomitante di darunavir potenziato con lurasidone, pimozide o sertindolo è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
β-BLOCCANTI
Carvedilolo Metoprololo Timololo Non studiata.
Ci si aspetta che darunavir potenziato aumenti le concentrazioni plasmatiche di questi beta-bloccanti.
(Inibizione di CYP2D6)
Si raccomanda il monitoraggio clinico quando darunavir potenziato è cosomministrato con questi betabloccanti.
Si deve considerare una riduzione della
dose dei betabloccanti.
BLOCCANTI DEL CANALE DEL CALCIO
Amlodipina Diltiazem Felodipina Nicardipina Nifedipina
Verapamil
Non studiata.
Ci si attende che darunavir potenziato possa incrementare le concentrazioni plasmatiche dei bloccanti dei canali del calcio.
(inibizione del CYP3A
e/o CYP2D6)
Si raccomanda il controllo clinico delle terapie e degli eventi avversi quando questi medicinali sono somministrati in concomitanza a darunavir potenziato.
CORTICOSTEROIDI
Corticosteroidi metabolizzati principalmente da CYP3A (compreso betametasone, budesonide, fluticasone, mometasone, prednisone, triamcinolone) Fluticasone: in uno studio clinico in cui ritonavir 100 mg capsule due volte al giorno è stato co- somministrato con 50 μg di fluticasone propionato intranasale (4 volte al giorno) per 7 giorni in volontari sani, la concentrazione plasmatica di fluticasone propionato aumentava significativamente, mentre i livelli intrinseci di cortisolo diminuivanoapprossimativamente del 86% (intervallo di confidenza al 90%: 82 – 89%).
Ci si aspettano
effetti maggiori quando il
L’utilizzo concomitante di darunavir potenziatoe corticosteroidi metabolizzati da CYP3A (per esempio fluticasone propionato o altri corticosteroidi assunti per via nasale o inalatoria) può aumentare il rischio di sviluppare effetti sistemici dovuti ai corticosteroidi, comprese la sindrome di Cushing e la soppressione surrenalica.
La somministrazione in concomitanza a corticosteroidi metabolizzati da CYP3A è
fluticasone è assunto per via inalatoria.
Sono stati riportati effetti sistemici dei corticosteroidi quali sindrome di Cushing e soppressione surrenalica in pazienti che avevano ricevuto ritonavir e fluticasone somministrato per via inalatoria o intranasale.
Gli effetti di una elevata esposizione sistemica a fluticasone sui livelli plasmatici di ritonavir non sono noti.
Altri corticosteroidi: interazione non studiata.
Le concentrazioni plasmatiche di questi medicinali possono aumentare quando somministrati in concomitanza a darunavir potenziato, provocando
una riduzione delle concentrazioni sieriche di cortisolo.
sconsigliata, a meno che i potenziali benefici per il paziente superino i rischi; in questo caso è necessario monitorare i pazienti per verificare l’assenza di effetti sistemici dovuti ai corticosteroidi.
Deve essere valutato l’impiego di corticosteroidi alternativi che sono meno dipendenti dal metabolismo del CYP3A, ad esempio beclometasone per via nasale o inalatoria, in particolare per l’utilizzo a lungo termine.
Desametasone (sistemico) Non studiata.
Desametasone può ridurre le concentrazioni plasmatiche di darunavir.
(induzione del CYP3A)
Desametasone per via sistemica deve essere usato con cautela quando associato con darunavir potenziato.
ANTAGONISTI DEI RECETTORI ENDOTELIALI
Bosentan Non studiata.
L’uso concomitante di bosentan e darunavir potenziato può aumentare le concentrazioni plasmatiche di bosentan.
Ci si aspetta che bosentan diminuisca le concentrazioni plasmatiche di darunavir e/o il suo farmaco potenziatore (induzione CYP3A).
Quando somministrato in concomitanza con darunavir e basse dosi di ritonavir, la tollerabilità di bosentan nel paziente deve essere monitorata.
La somministrazione concomitante di darunavir co-somministrato con cobicistat e bosentan non è
raccomandata.
ANTIVIRALI AD AZIONE DIRETTA CONTRO IL VIRUS DELL’EPATITE C (HCV)
Inibitori della proteasi NS3-4A
Elbasvir/grazoprevir Darunavir potenziato può aumentare l’esposizione a grazoprevir.
(inibizione di CYP3A e OATP1B)
L’uso concomitante di darunavir potenziato e elbasvir/grazoprevir è controindicato (vedere paragrafo
4.3).
Boceprevir 800 mg tre volte al giorno boceprevir AUC ↓ 32% boceprevir Cmin ↓ 35% boceprevir Cmax ↓ 25% darunavir AUC ↓ 44%
darunavir Cmin ↓ 59% darunavir Cmax ↓ 36%
Non è raccomandata la cosomministrazione di darunavir potenziato e boceprevir.
Glecaprevir/pibrentasvir Sulla base di considerazioni teoriche darunavir potenziato può aumentare l’esposizione a glecaprevir e pibrentasvir.
(inibiazione di P-gp,
BCRP and/or OATP1B1/3)
Non è raccomandata la co- somministrazione di darunavir potenziato con glecaprevir/pibrentasvir.
Simeprevir simeprevir AUC ↑ 159% simeprevir Cmin ↑ 358% simeprevir Cmax ↑ 79% darunavir AUC ↑ 18% darunavir Cmin ↑ 31% darunavir Cmax ↔
In questo studio di interazione, la
dose di simeprevir era di 50 mg
Non è raccomandata la cosomministrazione di darunavir potenziato e simeprevir.
quando cosomministrato in associazione a darunavir/ritonavir, rispetto ai 150 mg nel gruppo di trattamento che riceveva solo
simeprevir.
PRODOTTI ERBORISTICI
Erba di San Giovanni
(Hypericum perforatum)
Non studiata.
Ci si aspetta che l’erba di San Giovanni diminuisca le concentrazioni plasmatiche di darunavir o il suo potenziatore farmacocinetico (induzione del CYP450)
Darunavir potenziato non deve essere usato in concomitanza a prodotti contenenti Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) (vedere paragrafo 4.3).
Se un paziente sta già assumendo l’Erba di San Giovanni, sospendere il trattamento con quest’ultima e se possibile dosare la carica virale.
L’esposizione a darunavir (ed anche a ritonavir) può aumentare sospendendo l’Erba di San Giovanni.
L’effetto induttivo permane per almeno altre 2 settimane dopo la cessazione del trattamento con l’Erba di San
Giovanni.
INIBITORI DELL’HMG CO-A REDUTTASI
Lovastatina Simvastatina Non studiata.
Ci si aspetta che lovastatina e simvastatina abbiano un marcato aumento della concentrazione plasmatica quando co-somministrati con darunavir potenziato (inibizione CYP3A)
L’aumento delle concentrazioni plasmatiche di lovastatina o simvastatina può causare miopatia, inclusa la rabdomiolisi.
È controindicato l’uso concomitante di darunavir co-somministrato con basse dosi di ritonavir con lovastatina e simvastatina (vedere
paragrafo 4.3).
Atorvastatina

10 mg una volta al giorno.

atorvastatina AUC ↑ 3-4 volte atorvastatina Cmin ↑ ≈5.5-10 volte atorvastatina Cmax ↑ ≈2 volte
#darunavir/ritonavir
atorvastatina AUC ↑ 290%
Ω atorvastatina Cmax ↑ 319% Ω atorvastatina Cmin ND Ω
Ω con darunavir/cobicistat 800/150 mg
Quando sia necessario somministrare atorvastatina e darunavir potenziato, si raccomanda di iniziare con una dose di atorvastatina di 10 mg una volta al giorno.
Si può successivamente aumentare gradualmente la dose di atorvastatina in base alla risposta clinica.
Pravastatina<br />

40 mg dose singola

pravastatina AUC ↑ 81%
pravastatina Cmin ND pravastatina Cmax ↑ 63%
un aumento fino a cinque volte è stato evidenziato in un limitato sottoinsieme di soggetti
Quando è necessaria la somministrazione di pravastatina e darunavir potenziato, si raccomanda di iniziare con la dose minore possible di pravastatina e titolare poi la dose fino all’effetto
terapeutico desiderato controllando contemporaneamente la sicurezza.
Rosuvastatina

10 mg una volta al giorno

rosuvastatina AUC ↑ 48%║ rosuvastatina Cmax ↑ 144%║
║ basati su dati pubblicati relativi adarunavir/ritonavir
rosuvastatina AUC ↑ 93%
§ rosuvastatina Cmax ↑ 277%§ rosuvastatina Cmin ND§
Quando è necessaria la somministrazione di rosuvastatina edarunavir potenziato, si raccomanda di iniziare con la dose minore possibile di rosuvastatina e titolare poi la dose fino all’effetto terapeutico desiderato controllando
contemporaneamente la sicurezza.
§ con darunavir/cobicistat 800/150 mg
ALTRI AGENTI CHE MODIFICANO I LIPIDI
Lomitapide In base a considerazioni teoriche ci si aspetta che darunavir potenziato aumenti l’esposizione a lomitapide quando co-somministrato.
(inibizione del CYP3A)
La co-somministrazione è controindicata (vedere paragrafo 4.3)
ANTAGONISTI DEL RECETTORE H2
Ranitidina
150 mg due volte al giorno.
#darunavir AUC ↔
#darunavir Cmin ↔
#darunavir Cmax ↔
Darunavir potenziato può essere co-somministrato con antagonisti del recettore H2 senza
aggiustamenti della dose.
IMMUNOSOPPRESSORI
Ciclosporina Sirolimus Tacrolimus Everolimus Non studiata.
L’esposizione a questi immunosoppressori sarà aumentata quando co-somministrati con darunavir potenziato (inibizione CYP3A)
È necessario il monitoraggio terapeutico degli agenti immunosoppressori quando vengono co-somministrati.
L’uso concomitante di everolimus e darunavir potenziato non è raccomandato.
BETA AGONISTI PER USO INALATORIO
Salmeterolo Non studiata.
L’uso concomitante di salmeterolo e darunavir potenziato può aumentare le concentrazioni plasmatiche di salmeterolo.
L’uso concomitante di salmeterolo e darunavir potenziato non è raccomandato.
L’associazione può causare un aumento del rischio di eventi avversi cardiovascolari da salmeterolo, comprendenti allungamento QT, palpitazioni e
tachicardia sinusale.
ANALGESICI NARCOTICI/TRATTAMENTO DELLA DIPENDENZA DA OPPIOIDI
Metadone
Dose individuale tra 55 mg e 150 mg una volta al giorno.
R(-) metadone AUC ↓ 16% R(-) metadone Cmin ↓ 15% R(-) metadone Cmax ↓ 24%
Darunavir in associazione con cobicistat, contrariamente, aumenta le concentrazioni plasmatiche di methadone (vedere ìl Rìassunto delle Caratterìstìche del Prodotto del cobìcìstat)
Non è necessario un aggiustamento della dose di metadone quando si inizia la cosomministrazione con darunavir potenziato.
Può essere comunque necessario l’aumento della dose di metadone quando somministrato in concomitanza per un lungo periodo di tempo.
È raccomandato il monitoraggio clinico dato che la terapia di mantenimento può necessitare di un aggiustamento in
alcuni pazienti.
Buprenorfina/naloxone 8/2 mg–16/4 mg una volta al giorno. buprenorfina AUC ↓ 11% buprenorfina Cmin ↔ buprenorfina Cmax ↓ 8% norbuprenorfina AUC ↑ 46% norbuprenorfina Cmin ↑ 71% norbuprenorfina Cmax ↑ 36% naloxone AUC ↔
naloxone Cmin ND naloxone Cmax ↔
Non è stata stabilita la rilevanza clinica dell’aumento dei parametri farmacocinetici della norbuprenorfina.
Possono non essere necessari aggiustamenti del dosaggio per la buprenorfina quando cosoministrata con darunavir potenziato ma è raccomandato un attento monitoraggio clinico per
sintomi di tossicità agli oppiacei.
Fentanil Ossicodone Tramadolo In base a considerazioni teoriche darunavir potenziato può aumentare le concentrazioni plasmatiche di questi analgesici.
(Inibizione di CYP2D6 e/o
Quando darunavir potenziato è co- somministrato con questi analgesici è raccomandato il monitoraggio clinico.
CYP3A).
CONTRACCETTIVI A BASE DI ESTROGENI
Drospirenone Etinilestradiolo
(3 mg/0,02 mg una volta al giorno)
Etinilestradiolo Noretindrone

35 µg/1 mg una volta al giorno.

drospirenone AUC ↑ 58%
drospirenone Cmin ND drospirenone Cmax ↑ 15% etinilestradiolo AUC  30%
etinilestradiolo Cmin ND etinilestradiolo Cmax
14%
€ con darunavir/cobicistat
Etinilestradiolo AUC ↓ 44%
β Etinilestradiolo Cmin ↓ 62% β Etinilestradiolo Cmax ↓ 32% β Noretindrone AUC ↓ 14%
β Noretindrone Cmin ↓ 30% β Noretindrone Cmax ↔ β
β con darunavir/ritonavir
Quando darunavir viene cosomministrato con un prodotto contenente drospirenone, si raccomanda il monitoraggio clinico a causa di una possibile iperkaliemia.
Si raccomandano misure contraccettive alternative o addizionali quando si somministrano contraccettivi orali a base di estrogeni insieme a darunavir potenziato.
I pazienti che utilizzano estrogeni come terapia ormonale sostitutiva devono essere controllati per verificare segni di deficienza di estrogeni.
ANTAGONISTI OPPIOIDI
Naloxegol Non studiata. La co-somministrazione di darunavir potenziato e naloxegol è
controindicato.
INIBITORI DELLA FOSFODIESTERASI, TIPO 5 (PDE-5)
Per il trattamento della disfunzione erettile
Avanafil Sildenafil Tadalafil Vardenafil
In uno studio di interazione # è stata osservata una esposizione sistemica a sildenafil paragonabile fra quella raggiunta con l’assunzione di una singola dose da 100 mg di sildenafil da solo e quella raggiunta con una dose singola di 25 mg di sildenafil co-somministrato con darunavir e una bassa dose di ritonavir. L’associazione di avanafil e darunavir potenziato è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
L’uso concomitante di altri inibitori della PDE-5, per il trattamento della disfunzione erettile, con darunavir potenziato.
Se l’uso concomitante di darunavir potenziato e sildenafil, vardenafil o tadalafil è indicato, si raccomanda di utilizzare sildenafil in singola dose non eccedente i 25 mg in 48 ore, vardenafil in dose singola non eccedente i 2.5 mg in 72 ore o tadalafil in dose singola non
eccedente i 10 mg in 72 ore.
Per il trattamento dell’ipertensione polmonare arteriosa
Sildenafil Tadalafil
Non studiata.
L’uso concomitante di sildenafil o tadalafil per il trattamento dell’ipertensione polmonare arteriosa e darunavir potenziato può aumentare le concentrazioni plasmatiche di sildenafil o tadalafil.
(inibizione di CYP3A).
Non è stata stabilita una dose sicura ed efficace di sildenafil per il trattamento dell’ipertensione polmonare arteriosa cosomministrato con darunavir potenziato.
Esiste un aumento potenziale degli eventi avversi associati a sildenafil (inclusi disturbi visivi, ipotensione, erezione prolungata e sincope).
Quindi la co-somministrazione di darunavir potenziato e sildenafil, quando usato per il trattamento dell’ipertensione polmonare arteriosa, è controindicata (vedì paragrafo 4.3).
La co-somministrazione di tadalafil per il trattamento dell’ipertensione polmonare
arteriosa con darunavir potenziato non è raccomandata.
INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA
Omeprazolo 20 mg una volta al giorno. #darunavir AUC ↔
#darunavir Cmin ↔ #darunavir Cmax ↔
Darunavir potenziato può essere co-somministrato con gli inibitori della pompa protonica senza aggiustamenti della dose.
SEDATIVI/IPNOTICI
Buspirone Clorazepato Diazepam Estazolam Flurazepam
Midazolam (parenterale) Zolpidem
Midazolam (orale) Triazolam
Non studiata.
I sedativi/ipnotici sono ampiamente metabolizzati da CYP3A.
La co-somministrazione con darunavir potenziato può causare un notevole aumento delle concentrazioni di questi medicinali.
Se midazolam parenterale è cosomministrato con darunavir potenziato con basse dosi di ritonavir questo può causare un notevole aumento delle concentrazioni di questa benzodiazepina.
I dati provenienti dall’uso concomitante di midazolam parenterale con altri inibitori della proteasi suggeriscono un possibile aumento delle concentrazioni plasmatichedi midalzolam di 3-4 volte.
Si raccomanda il monitoraggio clinico se darunavir potenziato è cosomministrato con questi sedativi/ipnotici, e si deve considerare una riduzione della dose dei sedativi/ipnotici.
Se darunavir potenziato è co- somministrato con midazolam per via parenterale, si consiglia di farlo in una Unità di Terapia Intensiva (UTI) o in ambiente che garantisca un monitoraggio stretto e appropriate cure mediche in caso di depressione respiratoria e/o sedazione prolungata.
Un aggiustamento della dose di midazolam deve essere preso in considerazione specialmente se si somministra più di una dose di midazolam.
Darunavir potenziato con triazolam o midazolam orale è controindicato (vedere paragrafo 4.3).
TRATTAMENTO PER L’EIACULAZIONE PRECOCE
Dapoxetina Non studiata. La co-somministrazione di dapoxetina con darunavir
potenziato è controindicata.
FARMACI UROLOGICI
Fesoterodina Solifenacina Non studiata. Usare con cautela.
Monitorare per fesoteradina o solifenacina le reazioni avverse, potrebbe essere necessaria la riduzione della dose di fesoteradina o solifenacina.

# Sono stati effettuati studi con dosi di darunavir inferiori rispetto a quelle raccomandate o con un diverso regime posologico (vedere paragrafo 4.2 “Posologìa”).

† L’efficacia e la sicurezza dell’uso di darunavir con 100 mg di ritonavir e qualsiasi altro PI dell’HIV (ad esempio (fos) amprenavir, nelfinavir e tipranavir) non sono state stabilite in pazienti affetti da HIV. La doppia terapia con gli inibitori delle proteasi è generalmente non raccomandata in accordo alle linee guida attuali.

‡ Lo studio è stato condotto con tenofovir disoproxil fumarato 300 mg una volta al giorno.

 

04.6 Gravidanza e allattamento

Indice

Gravidanza

Come regola generale, quando si decide di usare farmaci antiretrovirali per il trattamento dell’infezione da HIV in donne in gravidanza e, conseguentemente, di ridurre il rischio di trasmissione verticale dell’HIV ai neonati, devono essere presi in

considerazione i dati provenienti dagli studi sugli animali così come l’esperienza clinica in donne in gravidanza.

Non esistono studi clinici adeguati e ben controllati sull’esito della gravidanza con darunavir nelle donne in gravidanza. Gli studi condotti sugli animali non indicano rischio diretto in gravidanza, sullo sviluppo embrionale/fetale, sul parto o sullo sviluppo postnatale (vedere paragrafo 5.3).

Darunavir in co-somministrazione o basse dosi di ritonavir o un altro potenziatore farmacocinetico deve essere impiegato in gravidanza solo se il beneficio potenziale giustifica il potenziale rischio.

Il trattamento con darunavir/cobicistat alla dose di 800/150 mg durante la gravidanza determina una bassa esposizione a darunavir (vedere paragrafo 5.2), che può essere associata a un aumentato rischio di fallimento del trattamento e ad un aumentato rischio di trasmissione dell’infezione da HIV al bambino. La terapia con darunavir/cobicistat non deve essere iniziata durante la gravidanza e le donne che iniziano una gravidanza durante la terapia con darunavir/cobicistat dovrebbero passare a un regime alternativo (vedere paragrafì 4.2 e 4.4).

Allattamento

Non è noto se darunavir sia escreto nel latte materno. Gli studi condotti sui ratti hanno dimostrato che darunavir è escreto nel latte e ad alti livelli (1.000 mg/kg/giorno) è risultato tossico. A causa della potenziale trasmissione dell’HIV e di potenziali reazioni avverse nei lattanti, è necessario informare le madri di non allattare al seno in nessuna circostanza se stanno assumendo Darunavir Krka.

Fertilità

Non sono disponibili dati sugli effetti di darunavir sulla fertilità umana. Nei ratti trattati con darunavir non sono stati osservati effetti sull’accoppiamento o sulla fertilità (vedere paragrafo 5.3).

 

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

Indice

Darunavir in co-somministrazione con cobicistat o ritonavir non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Tuttavia, sono stati riportati casi di capogiri in alcuni pazienti, durante il trattamento con regimi terapeutici a base di darunavir in cosomministrazione con cobicistat o basse dosi di ritonavir o un altro potenziatore farmacocinetico ed è quindi necessario tenerne conto quando si valuta la capacità del paziente di guidare veicoli o di usare macchinari (vedere paragrafo 4.8).

 

04.8 Effetti indesiderati

Indice

Riassunto del profilo di sicurezza

Durante il programma di sviluppo clinico (n=2.613, soggetti con precedente esperienza di trattamento che hanno iniziato la terapia con darunavir/ritonavir 600/100

mg due volte al giorno), il 51,3% dei soggetti ha avuto almeno una reazione avversa. In media, la durata totale del trattamento per i soggetti è stata di 95,3 settimane. Le reazioni avverse più frequentemente riportate negli studi clinici e come segnalazioni spontanee sono diarrea, nausea, rash, mal di testa e vomito. Le reazioni gravi più frequenti sono insufficienza renale acuta, infarto del miocardio, sindrome infiammatoria da immunoricostituzione, trombocitopenia, osteonecrosi, diarrea, epatite e piressia.

Nell’analisi alla settimana 96, il profilo di sicurezza di darunavir/ritonavir 800/100 mg una volta al giorno in soggetti naïve al trattamento è stato simile a quello evidenziato per darunavir/ritonavir 600/100 mg due volte al giorno nei soggetti con precedente esperienza di trattamento con l’eccezione della nausea che è stata osservata più frequentemente nei soggetti naïve al trattamento. Questa differenza è stata causata da nausea di intensità lieve. Non sono stati identificati nuovi dati sulla sicurezza nell’analisi alla settimana 192 nei soggetti naïve al trattamento, in cui la durata media del trattamento con darunavir/ritonavir 800/100 mg una volta al giorno è stata di 162,5 settimane.

Durante lo studio clinico di Fase III GS-US-216-130 con darunavir/cobicistat (N = 313 pazienti naïve al trattamento e precedentemente trattati) il 66,5 % dei soggetti ha avuto almeno una reazione avversa. La durata media del trattamento è stata di 58,4 settimane. Le più frequenti reazioni avverse riportate erano diarrea (28%), nausea (23%), e rash (16%). Le reazioni avverse gravi sono state diabete mellito, (farmaco-) ipersensibilità, sindrome infiammatoria da immunoricostituzione, rash e vomito.

Per le informazioni sul cobicistat, consultare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto del cobicistat.

Tabella delle reazioni avverse

Le reazioni avverse sono elencate secondo la classificazione per sistemi e organi (SOC) e secondo la categoria di frequenza. All’interno di ogni categoria di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine di gravità decrescente. Le categorie di frequenza sono definite come: molto comune (≥ 1/10), comune (≥1/100 a <1/10), non comune (≥1/1.000 a <1/100), raro (≥ 1/10.000 to < 1/1.000) e non nota

(la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Reazioni avverse osservate con darunavir/ritonavir negli studi clinici e nell’esperienza post-marketing

Classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA
Categoria di frequenza
Reazione avversa
Infezioni ed infestazioni
Non comune herpes simplex
Patologie del sistema emolinfopoietico
Non comune
Raro
Trombocitopenia, neutropenia, anemia, leucopenia
aumento degli eosinofili
Disturbi del sistema immunitario
Non comune Sindrome infiammatoria da immunoricostituzione,
(farmaco-) ipersensibilità
Patologie endocrine
Non comune Ipotiroidismo, aumento dei livelli plasmatici
dell’ormone stimolatore della tiroide
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Comune Non comune Diabete mellito, ipertrigliceridemia,
ipercolesterolemia, iperlipidemia
Gotta, anoressia, inappetenza, perdita di peso, aumento di peso, iperglicemia, insulino-resistenza, diminuzione di lipoproteine ad alta densità,
aumento dell’appetito, polidipsia, aumento della lattato deidrogenasi plasmatica
Disturbi psichiatrici
Comune insonnia
Non comune depressione, disorientamento, ansia, disturbi del sonno, sogni anormali, incubi, diminuzione della
libido
Raro stato confusionale, disturbi dell’umore,
irrequietezza
Patologie del sistema nervoso
Comune Cefalea, neuropatia periferica, capogiri
Non comune Letargia, parestesia, ipoestesia, disgeusia, disturbi
dell’attenzione, compromissione della memoria, sonnolenza
Raro Sincope, convulsioni, ageusia, disturbi del ritmo
delle fasi del sonno
Patologie dell’occhio
Non comune Iperemia congiuntivale, secchezza oculare
Raro Disturbi visivi
Patologie dell’orecchio e del labirinto
Non comune vertigini
Patologie cardiache
Non comune Infarto del miocardio, angina pectoris,
prolungamento del QT all’elettrocardiogramma, tachicardia
Raro Infarto acuto del miocardio, bradicardia sinusale,
palpitazioni
Patologie vascolari
Non comune Ipertensione, vampate
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Non comune Dispnea, tosse, epistassi, irritazione della gola
Raro Rinorrea
Patologie gastrointestinali
Molto comune Diarrea
Comune Vomito, nausea, dolore addominale, aumento
dell’amilasi ematica, dispepsia, distensione addominale, flatulenza
Non comune Pancreatite, gastrite, malattia da reflusso gastroesofageo, stomatite aftosa, conato di vomito, bocca secca, malessere addominale, stipsi,
aumento della lipasi, eruttazione, disestesia orale
Raro Stomatite, ematemesi, cheilite, labbra secche,
lingua patinata
Patologie epatobiliari
Comune Aumento di alanina aminotransferasi
Non comune Epatite, epatite citolitica, steatosi epatica, epatomegalia, aumento delle transaminasi, aumento di aspartato aminotrasferasi, aumento della bilirubina plasmatica, aumento della fosfatasi alcalina plasmatica, aumento della gamma-
glutamil trasferasi
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comune Eruzione cutanea (comprendente esantema
maculare, maculo-papulare, papulare, eritematoso ed esantema pruriginoso), prurito
Non comune Angioedema, eruzione cutanea generalizzata, dermatite allergica, orticaria, eczema, eritema, iperidrosi, sudorazione notturna, alopecia, acne,
secchezza cutanea, pigmentazione delle unghie
Raro DRESS, sindrome di Stevens-Johnson, eritema
multiforme, dermatite, dermatite seborroica, lesioni cutanee, xeroderma
Non nota Necrolisi epidermica tossica, pustolosi
esantematica acuta generalizzata
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Non comune Mialgia, osteonecrosi, spasmi muscolari, debolezza muscolare, artralgia, dolore alle estremità,
osteoporosi, aumento della creatinfosfochinasi plasmatica
Raro Irrigidimento muscoloscheletrico, artrite, rigidità
delle articolazioni
Patologie renali ed urinarie
Non comune Insufficienza renale acuta, insufficienza renale, nefrolitiasi, aumento della creatinina plasmatica,
proteinuria, bilirubinuria, disuria, nocturia, pollachiuria
Raro Diminuzione della clearance renale della creatinina
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
Non comune Disfunzione erettile, ginecomastia
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune Astenia, affaticamento
Non comune Piressia, dolore toracico, edema periferico,
malessere, sensazione di caldo, irritabilità, dolore
Raro Brividi, sensazioni anomale, xerosi

Reazioni avverse osservate con darunavir/cobicistat nei pazienti adulti

Classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA Categoria di frequenza Reazione avversa
Disturbi del sistema immunitario
Comune (farmaco-) ipersensibilità
Non comune Sindrome infiammatoria da immunoricostituzione
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Comune Anoressia, diabete mellito, ipercolesterolemia,
ipertrigliceridemia, iperlipidemia
Disturbi psichiatrici
Comune Sogni anormali
Patologie del sistema nervoso
Molto comune Cefalea
Patologie gastrointestinali
Molto comune Diarrea, nausea
Comune Vomito, dolore addominale, distensione addominale, dispepsia, flatulenza, aumento degli
enzimi pancreatici
Non comune Pancreatite acuta
Patologie epatobiliari
Comune Aumento degli enzimi epatici
Non comune Epatite*, epatite citolitica*
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Molto comune Rash (comprendente maculare, maculo-papulare,
papulare, eritematoso, rash con prurito, rash generalizzato e dermatite allergica)
Comune Angioedema, prurito, orticaria
Raro Reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi
sistemici*, sindrome di Stevens-Johnson*
Non nota Necrolisi epidermica tossica*, pustolosi
esantematica acuta generalizzata*
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Comune mialgia
Non comune osteonecrosi*
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
Non comune ginecomastia*
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune Affaticamento
Non comune Astenia
Esami diagnostici
Comune Aumento della creatinina ematica

* queste reazioni avverse non sono state riportate durante gli studi clinici con darunavir/cobicistat ma sono state notate durante il trattamento con darunavir/ritonavir e ci si aspetta che si verifichino anche con darunavir/cobicistat

Descrizione di reazioni avverse selezionate

Rash

Negli studi clinici il rash è stato per lo più lieve o moderato, spesso sviluppatosi durante le prime quattro settimane di trattamento e si è risolto pur continuando la terapia. In caso di sviluppo di reazioni cutanee severe consultare l’avvertenza del paragrafo 4.4. In uno studio a singolo braccio che ha esaminato darunavir 800 mg una volta al giorno in associazione a cobicistat 150 mg una volta al giorno e altri antiretrovirali, il 2,2% dei pazienti ha interrotto il trattamento a causa del rash.

Durante il programma di sviluppo clinico di raltegravir nei pazienti con precedente esperienza al trattamento, il rash, indipendentemente dalla causalità, era più comunemente osservato con i regimi contenenti darunavir/ritonavir + raltegravir rispetto a quelli contenenti darunavir/ritonavir senza raltegravir o raltegravir senza ratunavir/ritonavir. La percentuale di rash considerata correlata al farmaco dagli sperimentaori era analoga. I tassi di rash aggiustati per l’esposizione (tutte le causalità) erano rispettivamente 10,9; 4,2 e 3,8 per 100 pazienti-anno (PYR); per il rash correlato al farmaco erano rispettivamente 2,4; 1,1 e 2,3 per 100 PYR. Questi rash osservati negli studi clinici erano di gravità da lieve a moderata e non hanno portato ad una interruzione della terapia (vedere paragrafo 4.4).

Parametri metabolici

Durante la terapia antiretrovirale il peso e i livelli ematici dei lipidi e del glucosio possono aumentare (vedere paragrafo 4.4).

Anomalie dell’apparato muscoloscheletrico

Aumento di CPK, mialgia, miosite e raramente rabdomiolisi sono stati riportati con l’impiego degli inibitori della proteasi, in particolare in associazione ai NRTI.

Sono stati riferiti casi di osteonecrosi, particolarmente in pazienti con fattori di rischio noti, avanzato stadio di HIV o esposizione a lungo termine alla terapia antiretrovirale di associazione (CART). La frequenza di questi casi non è nota (vedere paragrafo

4.4).

Sindrome infiammatoria da immunoricostituzione

Nei pazienti con infezione da HIV e grave immunodeficienza al momento dell’inizio della terapia antiretrovirale associata (CART), è possibile che insorga una reazione infiammatoria a infezioni opportunistiche asintomatiche o residue. Sono stati riportati anche disturbi autoimmuni (come la malattia di Graves ed epatite autoimmune); tuttavia il tempo di insorgenza registrato è più variabile e questi eventi possono verificarsi anche molti mesi dopo l’inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.4).

Emorragia in pazienti emofiliaci

Sono stati segnalati casi di emorragia spontanea in pazienti emofiliaci trattati con gli inibitori della proteasi antiretrovirali (vedere paragrafo 4.4).

Popolazione pediatrica

La valutazione della sicurezza in pazienti pediatrici è basata sull’analisi alla settimana 48 dei dati di sicurezza derivanti da tre studi clinici di Fase II.Sono state valutate le seguenti popolazioni pediatriche (vedere paragrafo 5.1):

80 pazienti pediatrici di età compresa tra 6 e 17 anni, di peso corporeo pari ad almeno 20 kg, infetti da HIV-1 e precedentemente trattati con terapie antiretrovirali che hanno ricevuto darunavir compresse con basse dosi di ritonavir due volte al giorno in associazione con altri farmaci antiretrovirali.

21 pazienti pediatrici di età compresa tra i 3 e i 6 anni, di peso corporeo da 10 kg a < 20 kg (16 partecipanti da 15 kg a < 20 kg), infetti da HIV-1 e precedentemente trattati con antiretrovirali, che hanno ricevuto darunavir sospensione orale con una bassa dose di ritonavir due volte al giorno in associazione ad altri agenti antiretrovirali.

12 pazienti pediatrici di età compresa tra i 12 ed i 17 anni, di peso corporeo di almeno 40 kg, infetti da HIV-1 e naïve al trattamento con antiretrovirali che hanno ricevuto darunavir compresse con una bassa dose di ritonavir una volta al giorno in associazione ad altri agenti antiretrovirali (vedere paragrafo 5.1).

Complessivamente il profilo di sicurezza in questi pazienti pediatrici è stato simile a quello osservato nella popolazione adulta.

Altre popolazioni particolari

Pazienti affetti da coinfezione con il virus dell’epatite B e/o dell’epatite C

Fra i 1.968 pazienti precedentemente trattati, che hanno ricevuto darunavir in associazione a ritonavir 600/100 mg due volte al giorno, 236 pazienti erano coinfetti da epatite B o C. I pazienti coinfetti avevano maggiore probabilità di presentare aumentati livelli di transaminasi epatiche al basale e incrementi farmaco-correlati più elevati di quelli dei pazienti senza epatite virale (vedere paragrafo 4.4.).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale

di segnalazione riportato nell’allegato V.

 

04.9 Sovradosaggio

Indice

I casi di sovradosaggio acuto nell’uomo con l’impiego di darunavir in co- somministrazione con cobicistat o basse dosi di ritonavir sono limitati. Sono state somministrate a volontari sani dosi singole fino a 3.200 mg di solo darunavir come soluzione orale e fino a 1.600 mg della formulazione in compresse di darunavir in associazione a ritonavir, senza che si verificassero eventi avversi sintomatici.

Non esiste alcun antidoto specifico per il sovradosaggio da darunavir. Il trattamento del sovradosaggio da darunavir consiste nell’attuazione delle misure generali di supporto, compresi il monitoraggio dei segni vitali e l’osservazione della condizione clinica del paziente.

Poiché darunavir è fortemente legato alle proteine, è improbabile che la dialisi sia utile per l’eliminazione significativa del principio attivo.

 

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

05.1 Proprietà farmacodinamiche

Indice

Categoria farmacoterapeutica: antivirali per uso sistemico, inibitori della proteasi, codice ATC: J05AE10.

Meccanismo d’azione

Darunavir è un inibitore della dimerizzazione e dell’attività catalitica della proteasi dell’HIV-1 (KD 4,5 x 10-12M). Inibisce selettivamente il clivaggio delle poliproteine Gag-Pol codificate dall’HIV nelle cellule infettate dal virus, prevenendo in questo modo la formazione di particelle virali mature infettive.

Attività antivirale in vitro

Darunavir evidenzia un’attività contro i ceppi di laboratorio e gli isolati clinici di HIV-1 e i ceppi di laboratorio di HIV-2 nelle linee cellulari T con infezione acuta, nelle cellule mononucleate umane periferiche e nei monociti/macrofagi umani con valori medi di EC50 che variano da 1,2 a 8,5 nM (da 0,7 a 5,0 ng/ml). Darunavir dimostra di possedere un’attività antivirale

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in vitro

contro un ampio spettro di isolati primari di HIV-1 gruppo M (A, B, C, D, E, F, G) e gruppo O con valori di EC50 che variano da < 0,1 a 4,3 nM.

Questi valori di EC50 sono ben al di sotto del 50% del range di concentrazione della tossicità cellulare che va da 87 μM a > 100 μM.

Resistenza

La selezione in vitro dei virus resistenti a darunavir derivanti dal ceppo di riferimento HIV-1 è risultata protratta nel tempo (> 3 anni). I virus selezionati non sono stati in grado di crescere in presenza di concentrazioni di darunavir superiori a 400 nM. I

virus selezionati in queste condizioni che mostravano un calo della sensibilità a darunavir (range: 23 – 50 volte), ospitavano da 2 a 4 sostituzioni di amminoacidi nel gene della proteasi. La diminuzione della sensibilità a darunavir dei virus emergenti nella selezione sperimentale non è spiegabile dall’emergenza di queste mutazioni sulla proteasi.

I dati degli studi clinici su pazienti precedentemente trattati con ART (studio TITAN e analisi combinata degli studi POWER 1, 2 e 3 e DUET 1 e 2) hanno evidenziato che la risposta virologica a darunavir co-somministrato con ritonavir a basso dosaggio era ridotta se erano presenti 3 o più darunavir RAM (V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L o M, T74P, L76V, I84V e L89V) al basale o, se queste mutazioni comparivano durante il trattamento.

Aumenti di fold change (FC) di darunavir espresso come EC50 al basale sono stati associati con una diminuzione della risposta virologica. Sono stati identificati i limiti inferiore e superiore di 10 e 40. Isolati con FC basale< 10 sono suscettibili; isolati con FC>10 fino a 40 hanno una diminuita suscettibilità; isolati con FC>40 sono resistenti (vedere sotto-paragrafo Rìsultatì clìnìcì).

Virus isolati da pazienti trattati con darunavir/ritonavir 600/100 mg due volte al giorno che sviluppavano un fallimento virologico con recidiva e che erano sensibili a tipranavir al basale sono rimasti sensibili a tipranavir dopo il trattamento, nella grande maggioranza dei casi.

I tassi più bassi di sviluppo di virus HIV resistenti sono osservati in pazienti naïve alla ART che sono trattati per la prima volta con darunavir in combinazione con altri ART.

La tabella che segue mostra lo sviluppo di mutazioni della proteasi dell’HIV e perdita di sensibilità ai

PI in caso di fallimento virologico all’endpoint negli studi ARTEMIS, ODIN e TITAN.

ARTEMIS
Settimana 192
ODIN
Settimana 48
TITAN
Settimana 48
darunavir/ ritonavir 800/100 mg Una volta al giorno
N=343
darunavir/ ritonavir 800/100 mg Una volta al giorno
N=294
darunavir/ ritonavir 600/100 mg Due volte al giorno
N=296
darunavir/ ritonavir 600/100 mg Due volte al giorno
N=298
Numero totale di fallimenti
virologici a, n (%)
55 (16,0%) 65 (22,1%) 54 (18,2%) 31 (10,4%)
Recidive 39 (11,4%) 11 (3,7%) 11 (3,7%) 16 (5,4%)
Soggetti mai soppressi 16 (4,7%) 54 (18,4%) 43 (14,5%) 15 (5,0%)
Numero di soggetti con fallimento virologico e genotipi accoppiati al basale/endpoint, con sviluppo di
mutazioni b all’endpoint, n/N
Mutazioni primarie
(maggiori) ai PI
0/43 1/60 0/42 6/28
PI RAM 4/43 7/60 4/42 10/28
Numero di soggetti con fallimento virologico e fenotipi accoppiati al basale/endpoint, che mostra una perdita di
sensibilità agli inibitori della proteasi all’endpoint rispetto al basale, n/N
PI
darunavir 0/39 1/58 0/41 3/26
amprenavir 0/39 1/58 0/40 0/22
atazanavir 0/39 2/56 0/40 0/22
indinavir 0/39 2/57 0/40 1/24
lopinavir 0/39 1/58 0/40 0/23
saquinavir 0/39 0/56 0/40 0/22
tipranavir 0/39 0/58 0/41 1/25

a algoritmo TLOVR non censorizzato per VF sulla base di HIV-1 RNA <50 copie/ml, fatta eccezione per TITAN (HIV-1

RNA <400 copie/ml)

b IAS USA liste

Resistenza crociata

Il FC di darunavir è risultato minore di 10 per il 90% dei 3.309 isolati clinici resistenti ad amprenavir, atazanavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir e/o tipranavir, che evidenziano che i virus resistenti alla maggior parte degli PI, restano sensibili a darunavir.

Nei fallimenti virologici dello studio ARTEMIS non è stata osservata resistenza crociata con altri

inibitori delle proteasi. Nei fallimenti virologici dello studio GS-US-216-130 non è stata osservata resistenza crociata con altri inibitori delle proteasi dell’HIV.

Risultati clinici

L’effetto farmacocinetico potenziante di un potenziatore farmacocinetico diverso dal ritonavir sul darunavir è stato valutato in uno studio di Fase I in soggetti sani che sono stati trattati con darunavir 800 insieme a ritonavir 100 mg o un altro potenziatore farmacocinetico una volta al giorno. I paramentri farmacocinetici di darunavir allo steady state sono risultati paragonabili quando potenziati con ritonavir.

Pazienti adulti

Efficacia di darunavir 800 mg una volta al giorno co-somministrato con 100 mg di ritonavir una volta al giorno in pazienti naïve alla ART

La prova di efficacia di darunavir/ritonavir 800/100 mg una volta al giorno si basa sull’analisi dei dati a 192 settimane dello studio ARTEMIS, randomizzato, controllato, in aperto, di Fase III, in pazienti infetti con HIV-1 naïve al trattamento antiretrovirale, che confronta darunavir/ritonavir 800/100 mg una volta al giorno con lopinavir/ritonavir 800/200 mg al giorno (somministrato due volte al giorno o una volta al giorno). In entrambi i bracci si è utilizzato un regime di base fisso costituito da tenofovir disoproxil fumarato 300 mg una volta al giorno e emtricitabiona 200 mg una volta al giorno

La tabella sotto riportata mostra i dati di efficacia dell’analisi a 48 e a 96 settimane dello studio ARTEMIS

ARTEMIS
Settimana 48a Settimana 96b
Risultati darunavir/ Lopinavir/ Differenza darunavir/ Lopinavir/ Differenza
ritonavir ritonavir nel ritonavir ritonavir nel
800/100 mg 800/200 mg trattamento 800/100 mg 800/200 mg trattamento
Una volta al Al giorno (differenza Una volta al Al giorno (differenza
giorno N=346 con 95% CI giorno N=346 con 95% CI
N=343 ) N=343 )
HIV-1 RNA
< 50
copie/mlc Tutti i pazienti
83,7%
(287)
78,3%
(271)
5,3%
(-0,5; 11,2)d
79,0%
(271)
70,8%
(245)
8,2%
(1,7; 14,7)d
HIV-RNA
basale
< 100,000
85,8% (194/226) 84,5% (191/226) 1,3%
(-5,2; 7,9)d
80,5% (182/226) 75,2% (170/226) 5,3%
(-2,3; 13,0)d
HIV-RNA
basale
≥ 100,000
79,5% (93/117) 66,7% (80/120) 12,8%
(1,6; 24,1)d
76,1% (89/117) 62,5% (75/120) 13,6%
(1,9; 25,3)d
Conta basale
cellule CD4+ < 200
79,4% (112/141) 70,3% (104/148) 9,2%
(-0,8; 19,2)d
78,7% (111/141) 64,9% (96/148) 13,9%
(3,5; 24,2)d
Conta basale
cellule CD4+ ≥ 200
86,6% (175/202) 84,3% (167/198) 2,3%
(-4,6; 9,2)d
79,2% (160/202) 75,3% (149/198) 4,0%
(-4,3; 12,2)d
Variazione mediana della
conta delle cellule CD4+
rispetto al basale (x 106/l)e
137 141 171 188

a Dati basati sull’analisi alla settimana 48

b Dati basati sull’analisi alla settimana 96

c Imputazioni in accordo con l’algoritmo TLOVR

d Basato sull’approssimazione normale della differenza nella % di risposta

e Imputazione: non-completati uguale fallimento: pazienti che hanno sospeso il trattamento prematuramente sono stati

imputati come variazione uguale a 0

La non-inferiorità nella risposta virologica del trattamento darunavir/ritonavir, definita come percentuale di pazienti con livelli plasmatici di HIV-RNA < 50 copie/ml, è stata dimostrata (con il margine di non-inferiorità predefinito del 12%) sia nella popolazione Intent-To-Treat (ITT) che On Protocol (OP). Tali risultati sono stati confermati dall’analisi dei dati alla settimana 96 di trattamento nello studio ARTEMIS. Questi risultati sono stati mantenuti fino a 192 settimane di trattamento nello studio ARTEMIS.

Efficacia di darunavir 800 mg una volta al giorno co-somministrato con 100 mg di ritonavir una volta al giorno in pazienti precedentemente trattati con ART

ODIN è uno studio di Fase III, randomizzato, in aperto che confronta darunavir/ritonavir 800/100 mg una volta al giorno con darunavir/ritonavir 600/100 mg due volte al giorno in pazienti precedentemente trattati con ART infetti da HIV 1, con test di resistenza genotipica allo screening che non presentavano RAM per darunavir (cioè V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V,

L89V) e con HIV-1 RNA> 1.000 copie/ml allo screening. L’analisi di efficacia si basa su 48 settimane di trattamento (vedere tabella sotto). Entrambi i bracci utilizzano un regime ottimizzato di base (OBR) ≥ 2 NRTI.

ODIN
Risultati Darunavir/ritonavir 800/100 mg una volta al giorno +
OBR N=294
darunavir/ritonavir 600/100 mg due volte al giorno +
OBR N=296
Differenza di trattamento (differenza per IC 95%)
HIV-1 RNA
< 50 copie/mla
72,1% (212) 70,9% (210) 1,2% (-6,1; 8,5)b
Con al basale HIV-1 RNA (copie/ml)< 100.000
≥ 100.000
77,6% (198/255)
35,9% (14/39)
73,2% (194/265)
51,6% (16/31)
4,4% (-3,0; 11,9)
-15,7% (-39,2; 7,7)
Con al basale conta delle cellule CD4+ (x 106/l)
≥ 100
< 100
75,1% (184/245)
57,1% (28/49)
72,5% (187/258)
60,5% (23/38)
2,6% (-5,1; 10,3)
-3,4% (-24,5; 17,8)
Con sottotipo HIV-1 Tipo B
Tipo AE Tipo C Altro
70,4% (126/179)
90,5% (38/42)
72,7% (32/44)
55,2% (16/29)
64,3% (128/199)
91,2% (31/34)
78,8% (26/33)
83,3% (25/30)
6,1% (-3,4; 15,6)
-0,7% (-14,0; 12,6)
-6,1% (-2,6; 13,7)
-28,2% (-51,0; -5,3)
media della variazione della conta di cellule CD4+ rispetto al basale
(x 106/l)e
108 112 -5d (-25; 16)

a Imputazioni secondo l’algoritmo TLOVR

b Basati su una approssimazione normale della differenza di risposta in % di risposta

c Sottotipi A1, D, F1, G, K, CRF02_AG, CRF12_BF e CRF06_CPX

d Differenza di medie

e Imputazione Last Observation Carried Forward

A 48 settimane, la risposta virologica al trattamento con darunavir/ritonavir 800/100 mg una volta al giorno, definita come la percentuale di pazienti con livelli plasmatici di HIV-1 RNA <50 copie/ml, è stata dimostrata non essere inferiore (con margine di non inferiorità predefinito al 12%) a darunavir/ritonavir 600/100 mg due volte al giorno per entrambe le popolazioni ITT e OP.

Darunavir/ritonavir 800/100 mg una volta al giorno in pazienti precedentemente trattati con ART non deve essere somministrato a pazienti con una o più mutazioni associate a resistenza a darunavir (DRV RAM) o con HIV-1 RNA ≥ 100.000 copie/ml e conta delle cellule CD4+ <100 x 106 cellule/l (vedere paragrafì 4.2 e 4.4). Dati limitati sono disponibili nei pazienti con sottotipi di HIV 1 diversi da B.

Pazienti pediatrici

Pazienti pediatrici naïve al trattamento con ART di età da 12 a < 18 anni e peso corporeo di almeno 40 kg

DIONE è uno studio clinico di fase II, in aperto, che valuta farmacocinetica, sicurezza, tollerabilità ed efficacia di darunavir associato a basse dosi di ritonavir in 12 pazienti pediatrici naïve al trattamento con ART, di età compresa tra 12 e meno di 18 anni e peso corporeo di almeno 40 kg, affetti da HIV-1. Questi pazienti hanno ricevuto darunavir/ritonavir 800/100 mg una volta al giorno in associazione ad altri farmaci antiretrovirali. La risposta virologica è stata definita come una riduzione della

carica virale HIV-1 RNA nel plasma di almeno 1,0 Log10

versus il basale.

DIONE
Risultati alla settimana 48 darunavir/ritonavir
N=12
HIV-1 RNA < 50 copie/mla 83,3% (10)
CD4+ percentuale di cambiamento rispetto al basaleb 14
CD4+ variazione media della conta cellulare rispetto
al basaleb
221
diminuzione, rispetto al basale, della carica virale
plasmatica ≥ 1.0 Log10
100%

a Imputazione secondo l’algoritmo TLOVR.

b Ai Non-completanti è stato imputato il fallimento: ai pazienti che sono usciti dallo studio prematuramente è stata attribuita una variazione uguale a 0.

Per ulteriori risultati degli studi clinici in pazienti adulti precedentemente trattati con ART e pazienti pediatrici, fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di Darunavir Krka 600 mg compresse.

Gravidanza e postpartum

La somministrazione di darunavir/ritonavir (600/100 mg due volte al giorno o 800/100 mg una volta al giorno) in combinazione con un regime di background è stata valutata in uno studio clinico con 36 donne in gravidanza (18 donne in ciascun braccio) durante il secondo e il terzo trimestre e nel postpartum.

La risposta virologica è stata preservata per tutto il periodo di studio in entrambi i bracci. Non si è verificata alcuna trasmissione madre-figlio nei bambini nati da 31 pazienti che sono rimaste in trattamento antiretrovirale durante il parto.

Non sono stati registrati nuovi risultati di sicurezza clinicamente rilevanti rispetto al noto profilo di sicurezza di darunavir/ritonavir negli adulti con infezione da HIV-1 (vedere paragrafì 4.2, 4.4 e 5.2).

 

05.2 Proprietà farmacocinetiche

Indice

Le proprietà farmacocinetiche di darunavir, somministrato in associazione a cobicistat o ritonavir, sono state valutate in volontari sani adulti e in pazienti con infezione da HIV-1. L’esposizione a darunavir è stata maggiore nei pazienti con infezione da HIV- 1 rispetto a quella dei soggetti sani. L’aumento dell’esposizione a darunavir nei pazienti con infezione da HIV-1 rispetto ai soggetti sani, può essere spiegato da una maggiore concentrazione dell’ α1-glicoproteina acida (AAG) nei pazienti con infezione da HIV-1, che ha causato un maggiore legame di darunavir all’AAG plasmatica e quindi, concentrazioni plasmatiche più elevate.

Darunavir è principalmente metabolizzato dal CYP3A. Cobicistat e ritonavir inibiscono il CYP3A, aumentando quindi notevolmente le concentrazioni plasmatiche di darunavir.

Per informazioni sulle proprietà farmacocinetichedi cobicistat, consultare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di cobicistat.

Assorbimento

Darunavir è rapidamente assorbito dopo somministrazione orale. La concentrazione massima plasmatica di darunavir in presenza di ritonavir a basso dosaggio è

generalmente raggiunta entro 2,5 – 4,0 ore.

La biodisponibilità orale assoluta di una dose singola da 600 mg del solo darunavir è stata di circa il 37% aumentando a quasi l’82% in presenza di una dose di ritonavir da 100 mg due volte al giorno. L’effetto di potenziamento farmacocinetico complessivo di ritonavir è stato un aumento di circa 14 volte dell’esposizione sistemica di darunavir, quando è stata somministrata per via orale una singola dose di darunavir da 600 mg in associazione con una dose di ritonavir da 100 mg due volte al giorno (vedere paragrafo 4.4).

Se la somministrazione non è accompagnata dal cibo, la biodisponibilità relativa di darunavir in presenza di cobicistat o ritonavir a basso dosaggio o un altro potenziatore farmacocinetico è inferiore a quella relativa alla somministrazione accompagnata da cibo. Quindi, darunavir compresse deve essere assunto con cobicistat o ritonavir e accompagnato da cibo. Il tipo di alimenti non esercita alcun effetto sull’esposizione a darunavir.

Distribuzione

Darunavir è legato per circa il 95% alle proteine plasmatiche. Darunavir si lega principalmente all’ α1- glicoproteina acida plasmatica.

Dopo somministrazione per via endovenosa, il volume di distribuzione del solo darunavir era di 88,1 ± 59,0 l (media ± DS) e aumentava a 131 ± 49,9 l (media ± DS) in presenza di ritonavir 100 mg due volte al dì.

Biotrasformazione

Gli esperimenti in vitro condotti sui microsomi epatici umani (HLM) indicano che darunavir è principalmente sottoposto a un metabolismo ossidativo. Darunavir è ampiamente metabolizzato dal sistema epatico CYP e quasi esclusivamente dall’isozima CYP3A4. Uno studio clinico con darunavir 14C nei volontari sani ha dimostrato che la maggior parte della radioattività nel plasma dopo una singola dose di darunavir con ritonavir da 400/100 mg, era dovuta al al principio attivo parentale. Sono stati identificati nell’uomo almeno 3 metaboliti ossidativi di darunavir. Tutti hanno mostrato un’attività contro l’HIV wild type di almeno 10 volte inferiore a quella di darunavir.

Eliminazione

Dopo una dose da 400/100 mg di darunavir 14C con ritonavir, è stato possibile individuare il 79,5% e il 13,9% della dose somministrata di darunavir 14C nelle feci e nelle urine, rispettivamente. Darunavir immodificato era presente in una percentaule pari a circa il 41,2% e il 7,7% della dose somministrata, nelle feci e nelle urine, rispettivamente. L’emivita di eliminazione finale di darunavir è stata di circa 15 ore, se somministrato in associazione a ritonavir.

La clearance plasmatica di darunavir da solo (150 mg) e in presenza di una bassa dose di ritonavir è stata di 32,8 l/h e di 5,9 l/h, rispettivamente.

Popolazioni speciali

Popolazione pediatrica

I dati di farmacocinetica di darunavir in associazione con ritonavir, assunto due volte

al giorno, in 74

pazienti precedentemente trattati, di età compresa tra 6 e 17 anni e con peso corporeo di almeno 20 kg,

mostrano che la somministrazione di dosi di darunavir/ritonavir calcolate in base al peso corporeo risultano in un’esposizione a darunavir comparabile a quella degli adulti in terapia con darunavir/ritonavir 600/100 mg due volte al giorno (vedere paragrafo 4.2).

La farmacocinetica di darunavir in associazione a ritonavir, assunto due volte al giorno, in 14 pazienti pediatrici precedentemente trattati, di età da 3 a < 6 anni e con peso corporeo di almeno 15 kg a < 20 kg, hanno mostrato che i dosaggi basati sul peso corporeo sono risultati in una esposizione di darunavir comparabile a quelle ottenute negli adulti che hanno ricevuto darunavir/ritonavir 600/100 mg due volte al giorno (vedere paragrafo 4.2).

La farmacocinetica di darunavir in associazione a ritonavir, assunto una volta al giorno, in 12 pazienti pediatrici naïve al trattamento con ART, di età da 12 a < 18 anni e con peso corporeo di almeno 40 kg, ha mostrato che la somministrazione di darunavir/ritonavir al dosaggio di 800/100 mg una volta al giorno risulta in un’esposizione a darunavir comparabile a quella ottenuta negli adulti che hanno ricevuto darunavir/ritonavir 800/100 mg una volta al giorno. Pertanto, la stessa dose giornaliera può essere usata negli adolescenti precedentemente trattati, di età da 12 a < 18 anni e con peso corporeo di almeno 40 kg, senza mutazioni di resistenza associata a darunavir (DRV-RAMs)* e che hanno livelli plasmatici di HIV-1 RNA < 100.000 copie/ml e conta delle cellule CD4+ ≥ 100 cell x 106/l (vedere paragrafo 4.2).

* DRV-RAMs: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V e L89V

La farmacocinetica di darunavir in associazione a ritonavir preso una volta al giorno in 10 pazienti pediatrici precedentemente trattati, di età da 3 a < 6 anni e con peso corporeo di almeno 14 kg fino a < 20 kg, ha mostrato che le dosi basate sul peso corporeo sono risultate in un’esposizione a darunavir che era comparabile a quella raggiunta negli adulti che ricevevano darunavir/ritonavir 800/100 mg una volta al giorno (vedere paragrafo 4.2). In aggiunta, il modello farmacocinetico e la simulazione dell’esposizione a darunavir nei pazienti pediatrici di età tra 3 e < 18 anni ha confermato l’esposizione a darunavir come osservato negli studi clinici e ha consentito l’identificazione del regime giornaliero di darunavir/ritonavir sulla base del peso corporeo per i pazienti pediatrici di peso corporeo di almeno 15 kg che sono sia naïve alla terapia ART o precedentemente trattati senza mutazioni di resistenza associata a darunavir (DRV-RAMs*) e che hanno livelli plasmatici di HIV-1 RNA <

100.000 copie/ml e conta delle cellule CD4+ ≥ 100 cell x 106/l (vedere paragrafo 4.2).

* DRV-RAMs: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V e L89V

Pazienti anziani

L’analisi farmacocinetica di popolazione nei pazienti con infezione da HIV, ha evidenziato che il profilo farmacocinetico di darunavir non è così differente nel range di età (da 18 a 75 anni) valutato nei pazienti con infezione da HIV (n=12, età ≥ 65) (vedere paragrafo 4.4). Tuttavia, per i pazienti con età superiore ai 65 anni, i dati a disposizione erano limitati.

Genere

L’analisi farmacocinetica di popolazione ha mostrato un’esposizione lievemente maggiore a darunavir (16,8%) nelle donne con infezione da HIV rispetto agli uomini. Questa differenza non è clinicamente rilevante.

Compromissione renale

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I risultati derivanti da uno studio clinico sui bilanci di massa condotto con darunavir 14C con ritonavir, hanno evidenziato che circa il 7,7% della dose di darunavir somministrata, è escreta nelle urine come immodificata.

Benché darunavir non sia stato studiato in pazienti con compromissione renale, l’analisi farmacocinetica della popolazione ha dimostrato che il profilo farmacocinetico di darunavir non è stato influenzato in modo significativo nei pazienti con infezione da HIV con una moderata compromissione renale (CrCl fra 30 – 60 ml/min, n=20) (vedere paragrafì 4.2 e 4.4).

Compromissione epatica

Darunavir è metabolizzato ed eliminato principalmente a livello epatico. In uno studio clinico sulla somministrazione di una dose multipla di darunavir/ritonavir 600/100 mg due volte al dì, è stato dimostrato che le concentrazioni plasmatiche totali di darunavir in soggetti con compromissione epatica di grado lieve (Classe A di Child-Pugh, n=8) e di grado moderato (Classe B di Child-Pugh, n=8), erano paragonabili a quelle dei soggetti sani. Comunque, le concentrazioni di darunavir libero erano più alte circa del 55% (Classe A di Child-Pugh) e del 100% (Classe B di Child-Pugh), rispettivamente. La rilevanza clinica di tale aumento non è nota, quindi darunavir deve essere utilizzato con cautela. Non è stato ancora studiato l’effetto della compromissione epatica grave sulla farmacocinetica di darunavir (vedere paragrafì 4.2, 4.3 e 4.4).

Gravidanza e postpartum

L’esposizione a darunavir totale e ritonavir dopo assunzione di darunavir/ritonavir 600/100 mg due volte al giorno o darunavir/ritonavir 800/100 mg una volta al giorno come parte di un regime antiretrovirale è risultata generalmente più bassa durante la gravidanza in confronto al postpartum. Tuttavia, considerando la frazione libera di darunavir (i.e. attivo), i parametri farmacocinetici sono risultati meno ridotti durante la gravidanza rispetto al postpartum, a causa di un aumento della frazione libera di darunavir durante la gravidanza rispetto al postpartum.

Risultati farmacocinetici di darunavir totale dopo somministrazione di darunavir/ritonavir
600/100 mg due volte al giorno come parte di un regime antiretrovirale, durante il secondo trimestre di gravidanza, il terzo trimestre di gravidanza e il postpartum.
Farmacocinetica di
darunavir totale (media ± SD)
Secondo trimestre di gravidanza
(n=12)a
Terzo trimestre di gravidanza (n=12) Postpartum (6-12 settimane)
(n=12)
Cmax, ng/ml 4,668 ± 1,097 5,328 ± 1,631 6,659 ± 2,364
AUC12h, ng.h/ml 39,370 ± 9,597 45,880 ± 17,360 56,890 ± 26,340
Cmin, ng/ml 1,922 ± 825 2,661 ± 1,269 2,851 ± 2,216

a n=11 per AUC12h

Risultati farmacocinetici di darunavir totale dopo somministrazione di darunavir/ritonavir 800/100 mg una volta al giorno come parte di un regime antiretrovirale, durante il secondo trimestre di gravidanza, il terzo trimestre di gravidanza e il postpartum.

Farmacocinetica di
darunavir totale (media ± SD)
Secondo trimestre di gravidanza (n=17) Terzo trimestre di gravidanza (n=15) Postpartum (6-12 settimane)
(n=16)
Cmax, ng/ml 4,964 ± 1,505 5,132 ± 1,198 7,310 ± 1,704
AUC12h, ng.h/ml 62,289 ± 16,234 61,112 ± 13,790 92,116 ± 29,241
Cmin, ng/ml 1,248 ± 542 1,075 ± 594 1,473 ± 1,141

In donne che hanno ricevuto darunavir/ritonavir 600/100 mg due volte al giorno durante il secondo trimestre di gravidanza, i valori medi intra-individuali di Cmax, AUC12h e Cmin per darunavir totale erano inferiori rispettivamente del 28%, 26% e 26% se comparati con il postpartum; durante il terzo trimestre di gravidanza, i valori di darunavir totale di Cmax, AUC12h e Cmin erano inferiori del 18%, 16% e superiori del 2% rispettivamente, se comparati con il postpartum.

In donne che hanno ricevuto darunavir/ritonavir 800/100 mg una volta al giorno durante il secondo trimestre di gravidanza, i valori medi intra-individuali di Cmax, AUC24h e Cmin per darunavir totale erano inferiori rispettivamente del 33%, 31% e 30% se comparati con il postpartum; durante il terzo trimestre di gravidanza, i valori di Cmax, AUC24h e Cmin relativi a darunavir totale erano inferiori del 29%, 32% e del 50% rispettivamente, se comparati con il postpartum.

Il trattamento con darunavir/cobicistat alla dose di 800/150 mg una volta al giorno durante la gravidanza determina una bassa esposizione a darunavir. Nelle donne che hanno ricevuto darunavir/cobicistat durante il secondo trimestre di gravidanza, i valori medi intra-individuali di Cmax, AUC24h e Cmin di darunavir totale, erano inferiori rispettivamente del 49%, 56% e 92% se comparati con il postpartum; durante il terzo trimestre di gravidanza, i valori di Cmax, AUC24h e Cmin di darunavir totale, erano inferiori rispettivamente del 37%, 50% e 89% se comparati con il postpartum. Anche la frazione non legata è risultata sostanzialmente ridotta, incluse riduzioni dei livelli di Cmin di circa il 90%. La causa principale di queste basse esposizioni è una marcata riduzione dell’esposizione a cobicistat in conseguenza dell’induzione enzimatica associata alla gravidanza (vedere dì seguìto).

Risultati farmacocinetici di darunavir totale dopo somministrazione di darunavir/cobicistat 800/150 mg una volta al giorno come parte di un regime antiretrovirale, durante il secondo trimestre di gravidanza, il terzo trimestre di
gravidanza e il postpartum.
Farmacocinetica di darunavir totale
(media ± SD)
Secondo trimestre di gravidanza
(n = 7)
Terzo trimestre di gravidanza
(n=6)
Postpartum (6-12 settimane)
(n=6)
Cmax, ng/ml 4.340 ± 1.616 4.910 ± 970 7.918 ± 2.199
AUC24h, ng.h/ml 47.293 ± 19.058 47.991 ± 9.879 99.613 ± 34.862
Cmin, ng/ml 168 ± 149 184 ± 99 1.538 ± 1.344

L’esposizione a cobicistat è risultata inferiore durante la gravidanza, portando potenzialmente ad un potenziamento subottimale di darunavir. Durante il secondo trimestre di gravidanza, Cmax, AUC24h e Cmin di cobicistat erano inferiori rispettivamente del 50%, 63% e 83%, se comparati con il postpartum. Durante il terzo

trimestre di gravidanza, Cmax, AUC24h e Cmin di cobicistat erano inferiori rispettivamente del 27%, 49% e 83%, se comparati con il postpartum.

 

05.3 Dati preclinici di sicurezza

Indice

Gli studi di tossicità negli animali sono stati effettuati esponendo gli animali fino ai livelli clinici di esposizione con il solo darunavir nei topi, nei ratti e nei cani e in associazione a ritonavir nei ratti e nei cani.

Negli studi tossicologici a dosi ripetute condotti nei topi, nei ratti e nei cani, sono stati osservati solo effetti limitati del trattamento con darunavir. Nei roditori, gli organi bersaglio identificati erano il sistema ematopoietico, il sistema di coagulazione del sangue, il fegato e la tiroide. È stata riscontrata una diminuzione variabile ma limitata dei parametri correlati ai globuli rossi, unitamente ad aumenti del tempo di tromboplastina parziale attivata.

Sono state osservate variazioni a carico di fegato (ipertrofia degli epatociti, vacuolizzazione, aumentodegli enzimi epatici) e tiroide (ipertrofia follicolare). Nel ratto, l’associazione di darunavir e ritonavir ha prodotto un lieve aumento dell’effetto sui parametri eritrocitari, su fegato e tiroide e un incremento dell’incidenza di fibrosi delle isole pancreatiche (solo nei topi maschi), rispetto al trattamento con il solo darunavir. Nel cane, non sono stati identificati tossicità maggiore o organi bersaglio fino a esposizioni equivalenti all’esposizione clinica alla dose raccomandata.

In uno studio condotto nei ratti, il numero di corpi lutei e impianti sono diminuiti in presenza di tossicità materna. Altrimenti, non sono stati osservati effetti sull’accoppiamento o sulla fertilità con il trattamento con darunavir fino a 1.000 mg/kg/day e livelli di esposizione al di sotto (AUC – 0,5 volte) di quelli riscontrati negli uomini alla dose clinicamente raccomandata. Fino agli stessi livelli di dosaggio, non è stata osservata alcuna teratogenicità con l’impiego di darunavir nei ratti e nei conigli, in caso di monosomministrazione, né nei topi quando è stato somministrato in associazione a ritonavir. I livelli di esposizione erano più bassi di quelli relativi alla dose clinica raccomandata per l’uso nell’uomo. In una valutazione dello sviluppo pre- e post-natale dei ratti, darunavir con e senza la cosomministrazione di ritonavir, ha provocato un temporaneo calo dell’aumento ponderale dei piccoli prima dello svezzamento ed è stato riscontrato un lieve ritardo nell’apertura di occhi e orecchie.

Darunavir in associazione a ritonavir ha provocato una riduzione del numero di piccoli che hanno manifestato il riflesso di trasalimento al giorno 15 dell’allattamento e una ridotta sopravvivenza dei piccoli durante l’allattamento. Questi effetti possono essere secondari all’esposizione dei piccoli alla sostanza attiva attraverso il latte materno e/o la tossicità materna. Nessuna funzione post-svezzamento è stata influenzata da darunavir somministrato da solo o in associazione a ritonavir. Nei giovani ratti che hanno ricevuto darunavir fino ai giorni 23-26, è stato osservato un aumento della mortalità con convulsioni in alcuni animali. L’esposizione nel plasma, fegato e cervello è stata significativamente più alta che nei ratti adulti dopo somministrazione di dosi paragonabili in mg/kg tra i giorni 5 e 11 di età. Dopo il giorno 23 di vita, l’esposizione è risultata comparabile a quella dei ratti adulti. E’ probabile che tale esposizione incrementata fosse dovuta almeno parzialmente alla immaturità degli enzimi metabolizzanti il farmaco nei giovani ratti. Nessun decesso

correlato al trattamento è stato osservato nei ratti giovani cui è stato somministrato il dosaggio di 1.000 mg/kg di darunavir (dose singola) al giorno di vita 26 e il dosaggio di 500 mg/kg (dose ripetuta) dal giorno 23 al giorno 50 di età, e le esposizioni ed il profilo di tossicità erano paragonabili a quelli osservati nei ratti adulti.

A causa delle conoscenze insufficienti sullo sviluppo della barriera ematoencefalica e del corredo enzimatico epatico negli esseri umani, darunavir associato a basse dosi di ritonavir non deve essere usato in pazienti pediatrici al di sotto dei 3 anni di età.

Il potenziale cancerogeno di darunavir è stato valutato in uno studio durato fino a 104 settimane somministrando il farmaco con sondino orale a topi e ratti. Sono stati somministrati dosaggi giornalieri di 150, 450 e 1.000 mg/kg ai topi e di 50, 150 e 500 mg/kg ai ratti. Sono stati osservati aumenti dose dipendenti dell’incidenza di adenoma e carcinoma epatocellulare sia nei maschi che nelle femmine di entrambe le specie.

Sono stati osservati adenomi delle cellule follicolari tiroidee nei ratti maschi. La somministarzione di darunavir non ha causato un aumento statisticamente significativo dell’incidenza di alcuna altra neoplasia maligna o benigna nè nei topi nè nei ratti. I tumori epatocellulari e tiroidei osservati nei roditori sono considerati di scarsa rilevanza negli uomini. La somministrazione ripetuta di darunavir ai ratti ha causato induzione degli enzimi microsomiali epatici ed aumento dell’eliminazione di ormone tiroideo, cosa che è predittiva nei ratti, ma non negli uomini, di neoplasia tiroidea. Alle dosi più alte testate, l’esposizione (calcolata come AUC) a darunavir era compresa tra 0,4 e 0,7 volte nei topi, 0,7 e 1 volta nei ratti, rispetto a quella osservata negli uomini alla dose terapeutica raccomandata.

Dopo 2 anni di somministrazione di darunavir con esposizione uguale o inferiore a quella umana, sono state osservate variazioni a livello renale nei topi (nefrosi) e nei ratti (nefropatia cronica progressiva).

Darunavir non si è rivelato mutageno o genotossico in una serie di test in vitro e in vivo inclusi la mutazione inversa batterica (test di Ames), l’aberrazione cromosomica nei linfociti umani e il test del micronucleo in vivo nei topi.

 

INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

06.1 Eccipienti

Indice

Nucleo della compressa:

Cellulosa microcristallina Crospovidone Idrossipropilcellulosa Silice colloidale anidro

Cellulosa cristallina silicificata (Cellulose, microcrystalline; Silice colloidale anidro) Magnesio stearato (E470b)

Rivestimento della compressa:

Poli(vinil alcol) Macrogol

Titanio diossido (E171) Talco (E553b)

Ferro ossido giallo (E172) – solo per le 400 mg compresse rivestite con film

Ferro ossido rosso (E172)

 

06.2 Incompatibilità

Indice

Non pertinente.

 

06.3 Periodo di validità

Indice

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2 anni

Validità dopo la prima apertura: 3 mesi.

 

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione

Indice

Tenere il flacone ben chiuso per proteggere il medicinale dall’umidità.

Per le condizioni di conservazione dopo la prima apertura vedere paragrafo 6.3.

 

06.5 Natura e contenuto della confezione

Indice

400 mg compresse rivestite con film:

Flacone (HDPE), chiusura PP a prova di bambino con un dessiccante:

30 compresse: 1 flacone da 30 compresse rivestite con film,

60 compresse: 2 flaconi da 30 compresse rivestite con film,

90 compresse: 3 flaconi da 30 compresse rivestite con film,

180 compresse: 6 flaconi da 30 compresse rivestite con film.

800 mg compresse rivestite con film:

Flacone (HDPE), chiusura PP a prova di bambino con un dessiccante:

30 compresse: 1 flacone da 30compresse rivestite con film,

90 compresse. 3 flaconi da 30 compresse rivestite con film. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

 

06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione

Indice

Nessuna istruzione particolare per lo smaltimento.

 

07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

Indice

KRKA, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia

 

08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio

Indice

400 mg compresse rivestite con film:

30 compresse rivestite con film: EU/1/17/1249/001 60 compresse rivestite con film: EU/1/17/1249/002 90 compresse rivestite con film: EU/1/17/1249/003 180 compresse rivestite con film: EU/1/17/1249/004

800 mg compresse rivestite con film:

30 compresse rivestite con film: EU/1/17/1249/009 90 compresse rivestite con film: EU/1/17/1249/010

 

09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione

Indice

Data della prima autorizzazione: 26 Gennaio 2018 Data del rinnovo più recente:

 

10.0 Data di revisione del testo

Indice

Documento messo a disposizione da A.I.FA. in data: 28/12/2019

 


FARMACI EQUIVALENTI (stesso principio attivo)

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