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Nasvical: Scheda Tecnica e Prescrivibilità

Nasvical

Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

Nasvical: ultimo aggiornamento pagina: 09/02/2018 (Fonte: A.I.FA.)

INDICE DELLA SCHEDA

Nasvical: la confezione

01.0 Denominazione del medicinale

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NASVICAL 30 mg/ml soluzione iniettabile

02.0 Composizione qualitativa e quantitativa

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fiala contiene:

principio attivo: ketorolac trometamina 30 mg. Per gli eccipienti, vedere 6.1

03.0 Forma farmaceutica

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Soluzione iniettabile

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE

04.1 Indicazioni terapeutiche

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Ketorolac somministrato per via intramuscolare od endovenosa è indicato nel trattamento a breve termine (massimo due giorni) del dolore acuto post-operatorio di grado moderato-severo.

Nei casi di chirurgia maggiore o di dolore molto intenso ketorolac somministrato endovena può essere usato quale complemento ad un analgesico oppiaceo.

Ketorolac soluzione iniettabile è inoltre indicato nel trattamento del dolore dovuto a coliche renali.

04.2 Posologia e modo di somministrazione

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Attenzione: la soluzione iniettabile contiene etanolo pertanto non deve essere utilizzata per via epidurale o intratecale.

Per via parenterale la durata della terapia non deve superare i 2 giorni in caso di somministrazione in bolo e 1 giorno in caso di infusione continua.

La dose somministrata deve essere la più bassa dose efficace in relazione alla severità del dolore e alla risposta del paziente.

Somministrazione intramuscolare

ADULTI

Si consiglia negli adulti di iniziare con la dose di 10 mg, seguita da dosi di 10-30 mg da ripetersi ogni 4-6 ore, secondo necessità, fino ad un massimo di 90 mg/die, utilizzando la dose minima efficace.

La durata della terapia non deve superare i 2 giorni.

Nel giorno di passaggio dalla terapia parenterale a quella orale, non deve essere superata la dose totale giornaliera di 90 mg, ricordando che la dose orale massima non deve superare i 40 mg.

La dose deve essere adeguatamente ridotta nei soggetti con peso inferiore a 50 kg. ANZIANI (≥ 65 ANNI)

Nel paziente anziano la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico, che dovrà valutare un’eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati.

Nei pazienti anziani la dose massima giornaliera non deve comunque superare i 60 mg/die. BAMBINI

La sicurezza e l’efficacia nei bambini non è stata stabilita. L’uso del farmaco è pertanto controindicato al di sotto di 16 anni.

Somministrazione endovenosa

L’USO ENDOVENOSO DEL PREPARATO È RISERVATO AGLI OSPEDALI E ALLE CASE DI CURA.

ADULTI

In situazioni caratterizzate da dolore acuto intenso (come ad esempio nella terapia d’attacco del dolore post-operatorio) è consigliata una dose iniziale di 10 mg, seguita da dosi di 10-30 mg che possono essere ripetute, in caso di necessità, dopo 4-6 ore, utilizzando la dose minima efficace. Se necessario il trattamento può proseguire ad intervalli maggiori; non deve comunque essere superata la dose giornaliera di 90 mg.

ANZIANI (≥ 65 anni)

Nei pazienti anziani la dose massima giornaliera non deve comunque superare i 60 mg/die.

BAMBINI

La sicurezza e l’efficacia nei bambini non è stata stabilita. L’uso del farmaco è pertanto controindicato al di sotto di 16 anni.

Coliche renali

La posologia consigliata è una fiala da 30 mg per somministrazione intramuscolare o endovenosa.

04.3 Controindicazioni

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Attenzione: il farmaco non è indicato nel dolore lieve o di tipo cronico

Ketorolac è controindicato in pazienti che abbiano precedentemente manifestato ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti o all’acido acetilsalicilico e/o ad altri farmaci antinfiammatori non steroidei o in pazienti nei quali l’asiprina o altri inibitori della sintesi delle prostaglandine abbiano indotto manifestazioni allergiche, per il rischio di insorgenza di reazioni gravi di tipo anafilattico

Sindrome completa o parziale di poliposi nasale, angioedema, broncospasmo

Asma

Ulcera peptica attiva, o precedenti anamnestici di emorragia gastrointestinale ulcera o perforazione .

Come altri FANS ketorolac è controindicato in pazienti con severa

insufficienza cardiaca

Sanguinamento cerebrovascolare pregresso, in atto o sospetto

Ketorolac è contoindicato in pazienti con insufficienza renale di grado moderato o grave (creatinina sierica > 1,8 mg/dl) o in pazienti a rischio di insufficienza renale per ipovolemia o disidratazione.

Cirrosi epatica o epatiti gravi

Diatesi emorragica

Disordini della coagulazione

Pazienti in terapia anticoagulante

Trattamento concomitante con acido acetilsalicilico altri farmaci antinfiammatori non steroidei e con sali di litio, probenecid o pentossifillina (vedere par. 4.5)

Pazienti in terapia diuretica intensiva

Ketorolac inibisce la funzione piastrinica e prolunga il tempo di sanguinamento, pertanto è controindicato l’uso nella profilassi analgesica chirurgica e durante gli interventi chirurgici perché aumenta il rischio di sanguinamento

Ketorolac inibisce la funzione piastrinica ed è inoltre controindicato in pazienti con sospetto o accertato sanguinamento cerebrovascolare che

hanno subito interventi chirurgici ad alto rischio emorragico o emostasi incompleta e in quelli ad alto rischio di sanguinamento.

Nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 16 anni

L’impiego di Ketorolac è controindicato durante il terzo trimestre di gravidanza, e durante il travaglio, il parto o durante l’allattamento (vedere Paragrafo 4.6)

Ketorolac è controindicato in pazienti con danno renale da moderata a gave (creatinina sierica <442 µmol/l) o in pazienti a rischio di insufficienza renale a causa di ipovolemia o disidratazione

LA combinazione di Ketorolac e oxpentifilline è controindicata

Attenzione: la soluzione iniettabile contiene etanolo pertanto è controindicato l’uso per via epidurale o intratecale.

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso

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Evidenze epidemiologiche suggeriscono che ketorolac può essere associato a un elevato rischio di grave tossicità gastrointestinale rispetto ad altri FANS, soprattutto quando usato al di fuori delle indicazioni autorizzate e/o per prolungati periodi (vedere anche paragrafo 4.1, 4.2 e 4.3).

L’uso concomitante di Nasvical con altri FANS deve essere evitato, inclusi gli inibitori selettivi delle cicloossigenasi-2.

Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l’uso della dose più bassa efficace per la più breve durata di trattamento possibile che occorre per controllare i sintomi.

Attenzione: Ketorolac non può essere considerato un semplice antidolorifico e richiede di essere impiegato sotto lo stretto controllo del medico.

Ketorolac non deve essere utilizzato nel trattamento del dolore lieve o di tipo cronico.

Prima di iniziare la terapia con ketorolac occorre accertarsi che il paziente non abbia avuto in precedenza reazioni di ipersensibilità verso il ketorolac, acido acetilsalicilico e/o altri farmaci antinfiammatori non steroidei.

L’uso di ketorolac, come di qualsiasi farmaco inibitore della sintesi delle prostaglandine e della cicloossigenasi è sconsigliato nelle donne che intendano iniziare una gravidanza.

La somministrazione di ketorolac dovrebbe essere sospesa nelle donne che hanno problemi di fertilità o che sono sottoposte a indagini sulla fertilità.

I pazienti anziani hanno una frequenza aumentata di reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali. I pazienti debilitati mostrano peggiore tollerabilità a ulcerazione e sanguinamento.

La maggior parte degli eventi gastrointestinali fatali associati a farmaci antiinfiammatori non steroidei sono stati segnalati in pazienti anziani o debilitati

Nei soggetti anziani inoltre si può verificare un aumento dell’emivita di eliminazione del farmaco e una contemporanea riduzione della clearance. Pertanto, oltre ad una riduzione della dose complessiva, può essere opportuno un più lungo intervallo tra le dosi (vedere paragrafo 4.2).

Effetti gastrointestinali: Ketorolac può causare irritazione gastrointestinale, ulcera e sanguinamento in pazienti con o senza pregressa storia di patologia gastrointestinale.

Pazienti con affezioni infiammatorie del tratto gastrointestinale, in atto o pregresse, dovrebbero effettuare il trattamento solo sotto stretto controllo medico. L’incidenza di questi effetti aumenta con la dose e la durata del trattamento.

Non usare contemporaneamente ketorolac ed altri farmaci antinfiammatori non steroidei.

Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: Durante il trattamento con tutti i FANS, ketorolac inclusoo, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali.

I pazienti anziani hanno una frequenza aumentata di reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali. I pazienti debilitati mostrano peggiore tollerabilità a ulcerazione e sanguinamento. La maggior parte degli eventi gastrointestinali fatali associati a farmaci antiinfiammatori non steroidei sono stati segnalati in pazienti anziani o debilitati

Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedere paragrafo 4.3), il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosi aumentate di FANS, incluso ketorolac EV. Il rischio di sanguinamento gastrointestinale è dose- dipendente. Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa dose disponibile. L’uso concomitante di agenti protettori (misoprostolo o inibitori di pompa protonica) deve essere considerato per questi pazienti e anche per pazienti che assumono basse dosi di aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventi gastrointestinali (vedere sotto e paragrafo 4.5).

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I FANS devono essere somministrati con cautela nei pazienti con una storia di malattia gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn) poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedere paragrafo 4.8). Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare gli anziani, devono riferire qualsiasi sintomo addominale (soprattutto emorragia gastrointestinale) in particolare nelle fasi iniziali di trattamento. Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale in pazienti che assumono Ketorolac EV il trattamento deve essere sospeso.

Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come warfarin, inibitori selettivi del re- uptake della serotonina o agenti antiaggreganti come l’aspirina

Come per altri FANS, l’incidenza e la severità delle complicanze gastrointestinali può crescere all’aumentare della dose e della durata del trattamento con Ketorolac EV. i Ciò si verifica particolarmente in pazienti anziani che ricevono una dose giornaliera di Ketorolac EV maggiore di 60 mg/die.

Una storia di ulcera peptica aumenta il rischio di sviluppare complicanze gastrointestinali serie in corso di terapia con Ketorolac.

Effetti ematologici:

Ketorolac inibisce la funzionalità piastrinica e potrebbe prolungare il tempo di sanguinamento.

Il trattamento con Ketorolac deve essere intrapreso con estrema cautela e stretto monitoraggio in pazienti con disordini della coagulazione. Sebbene gli studi non indichino una interazione significativa tra Ketorolac, warfarin o eparina, l’uso concomitante di Ketorolac con farmaci che interferiscono con l’emostasi, ivi comprese dosi terapeutiche di terapia anticoagulante come warfarin o l’eparina a basse dosi (2500-5000 unità ogni 12 ore) somministrata a scopo profilattico e destrani, può essere associato a un aumentato rischio di sanguinamento. La somministrazione di Ketorolac in questi pazienti richiede estrema cautela e stretto monitoraggio. (vedere paragrafo. 4.3).

Nell’esperienza successiva alla commercializzazione, sono stati riportati ematomi post-operatori e altri segni di sanguinamento delle ferite in associazione all’uso peri-operatorio della soluzione iniettabile di ketorolac. I medici devono considerare il potenziale rischio di sanguinamento quando l’emostasi è critica, ad esempio nei casi di resezione della prostata, tonsillectomia o chirurgia estetica (vedere par. 4.3).

Effetti cutanei:

Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi tossica epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS (vedere paragrafo 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo

mese di trattamento. Ketorolac deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

NASVICAL soluzione iniettabile contiene 100 mg di alcool etilico per ogni fiala, corrispondenti al 10%; pertanto, il prodotto può essere dannoso per soggetti alcoolisti e deve essere somministrato con cautela in gruppi di pazienti a rischio come soggetti affetti da malattie epatiche e da epilessia.

Ritenzione di sodio e liquidi in patologie cardiovascolari ed edema periferico

A causa del potenziale effetto di ritenzione idrica associato a terapia con FANS, è richiesta cautela in pazienti con scompenso cardiaco, ipertensione e patologie simili.

Occorre cautela nei pazienti con storia di insufficienza cardiaca, ipertensione o patologie simili poiché, in associazione alla terapia con FANS, incluso Ketorolac, sono state riportate ritenzione idrica, ipertensione ed edema periferico.

Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari:

Poiché sono stati riportati ritenzione idrica ed edema in associazione all’utilizzo di FANS, è necessario monitorare in modo appropriato e allertare i pazienti con storia di ipertensione e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata, Gli studi clinici e i dati epidemiologici suggeriscono che l’utilizzo di inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 e alcuni FANS (in particolare ad alte dosi) può essere associato ad un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus). Sebbene ketorolac non abbia dimostrato di aumentare gli eventi trombotici come l’infarto del miocardio, non sono disponibili dati sufficienti per escludere tale rischio con ketorolac.

I pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica cronica, arteriopatia periferica e/o vasculopatia cerebrale devono essere trattati con ketorolac solo dopo attenta valutazione. Una simile valutazione deve essere effettuata prima di iniziare il trattamento di pazienti con fattori di rischio per malattia cardiovascolare (ad esempio ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo).

Effetti renali:

Ketorolac, al pari di altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), inibisce la sintesi delle prostaglandine e deve essere usato con cautela in pazienti con ridotta funzionalità renale.

Deve essere usata cautela a causa della nefrotossicità osservata con Ketorolac e altri FANS in condizioni che portano a ipovolemia e/o ipoperfusione renale in cui le prostaglandine renali hanno un ruolo nel mantenimento della perfusione renale.In questi pazienti, la somministrazione di ketorolac o altri FANS, può causare una riduzione dose-dipendente nella produzione renale di prostaglandine e può portare a manifesti scompenso o insufficienza renale. I pazienti ad alto rischio per queste reazioni sono quelli con ridotta funzionalità renale, ipovolemia, insufficienza cardiaca, disfunzioni epatiche, in terapia diuretica e anziani. L’interruzione della terapia con Ketorolac e altri FANS, è solitamente seguita dal recupero di una condizione pre-trattamento.

Ketorolac può causare nefrotossicità, incluse glomerulonefriti, nefriti interstiziali, necrosi papillare, sindrome nefrosica e insufficienza renale acuta.

Ketorolac richiede particolari precauzioni o se ne impone l’esclusione dall’uso allorché nel paziente siano presenti le seguenti condizioni: stati di ipoperfusione del rene, malattie renali, cirrosi epatica o epatiti gravi.

Reazioni anafilattiche (anafilattoidi)

reazioni anafilattiche (anafilattoidi) (incluse ma non limitate ad anafilassi, broncospasmo, vasodilatazione, rash, ipotensione, edema della laringe ed angioedema) possono manifestarsi in pazienti con o senza storia di ipersensibilità ad acido acetilsalicilico, altri FANS o Ketorolac EV. Queste possono inoltre manifestarsi in soggetti con storia di angioedema o broncospasmo (per esempio asma) e poliposi nasale. le reazioni anafilattoidi, quali l’anafilassi, possono avere esito fatale. Perciò Ketorolac deve essere utilizzato con cautela in pazienti con storia di asma e in pazienti con sindrome completa o parziale di poliposi nasale, angioedema e broncospasmo.

Precauzioni legate alla fertilità:

L’uso di ketorolac EV, come di qualsiasi farmaco inibitore della sintesi delle prostaglandine e della ciclo ossigenasi, può ridurre la fertilità ed è sconsigliato nelle donne che intendano iniziare una gravidanza.

La somministrazione di ketorolac dovrebbe essere sospesa nelle donne che hanno problemi di fertilità o che sono sottoposte a indagini sulla fertilità.

Ritenzione idrica e edema sono stati riscontrati ipertensione, ritenzione idrica ed edema associati all’uso di Ketorolac e pertanto dovrebbe essere somministrato con cautela in pazienti con scompenso cardiaco, ipertensione e patologie simili.

Si raccomanda cautela nella somministrazione contemporanea di probenecid, poiché è stata osservata un’alterazione della farmacocinetica di ketorolac con questa associazione.

Come per altri farmaci che inibiscono la sintesi delle prostaglandine, la somministrazione contemporanea di ketorolac con metotressato deve essere attuata con cautela, in quanto può verificarsi una diminuzione della clearance delmetotressato, con conseguente aumento della tossicità.

Uso pediatrico: le compresse di Ketorolac sono controindicate nei bambini. L’uso del Ketorolac parente lare è controindicato in bambini sotto i due anni di età.

Abuso e dipendenza: Ketorolac è privo di potenziali effetti di dipendenza. Non sono stati osservati sintomi da interruzione improvvisa di ketorolac EV.

Effetti respiratori: Per l’interazione con il metabolismo dell’acido arachidonico, il farmaco può determinare, negli asmatici e nei soggetti predisposti, crisi di broncospasmo ed eventualmente altri fenomeni pseudo- allergici o shock.

Pazienti con funzione epatica compromessa: Durante il trattamento con ketorolac sono state raramente notate lievi variazioni dei test di funzione epatica, comunque senza rilevanza clinica. Si consiglia tuttavia di monitorare la funzione epatica in pazienti nei quali questa era precedentemente compromessa, e di sospendere il trattamento con ketorolac qualora si manifestassero evidenze di grave compromissione epatica.

04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

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Deve essere evitato l’uso contemporaneo di ketorolac ed altri farmaci antinfiammatori non steroidei.

Corticosteroidi: aumento del rischio di ulcerazione gastrointestinale o sanguinamento (vedere paragrafo 4.4).

I FANS possono amplificare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedere paragrafo 4.4).

Ketorolac inibisce l’aggregazione piastrinica, riduce le concentrazioni di trombossano e prolunga il tempo di sanguinamento. A differenza dell’aspirina, i cui effetti sono prolungati, la funzione piastrinica ritorna alla normalità entro 24-48 ore dopo l’interruzione del trattamento con ketorolac.

Sussiste un aumento del rischio di emorragia gastrointestinale quando agenti antiaggreganti e inibitori selettivi del re-uptake della serotonina (SSRIs) sono somministrati contemporaneamente ai FANS

I pazienti in trattamento contemporaneo con acido acetilsalicilico o altri FANS

potrebbero avere un rischio aumentato di reazioni avverse serie da FANS.

In vitro ketorolac determina una riduzione trascurabile di warfarin con le proteina plasmatiche.

Alcuni farmaci che inibiscono la sintesi delle prostaglandinepossono causare una diminuzione della clearance di metotressato, con conseguente aumento della sua tossicità.

Con alcuni farmaci che inibiscono la sintesi delle prostaglandine, è stata osservata un’inibizione della clearance renale del litio. Sono stati riportati casi di aumento delle concentrazioni plasmatiche del litio in corso di terapia con ketorolac.

Ketorolac soluzione iniettabile ha ridotto la risposta a furosemide, in volontari sani normovolemici approssimativamente del 20% perciò occorre particolare cautela in pazientyi con scompenso cardiaco.

Diuretici, ACE inibitori e antagonisti dell’angiotensina II:

I FANS possono ridurre l’effetto dei diuretici e di farmaci antiipertensivi. In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani) la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina II e di FANS può aumentare il rischio di insufficienza renale acuta, generalmente reversibile. Quindi, la combinazione deve essere somministrata con cautela, specialmente nei pazienti anziani.

I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l’inizio della terapia concomitante e poi periodicamente.

L’uso contemporaneo di pentossifillina può aumentare il rischio di sanguinamento.

Sono stati riscontrati una riduzione della clearance plasmatica e del volume di distribuzione e, di conseguenza, un aumento della concentrazione plasmatica e dell’emivita di ketorolac , quando quest’ultimo è stato somministratio contemporaneamente a probenecid.

Ketorolac trometamina non altera il legame proteico della digossina. Studi in- vitro hanno dimostrato che, a concentrazioni terapeutiche di salicilati (300 mcg/ml), il legame di ketorolac è ridotto approssimativamente del 99,2-97,5%, rappresentando un potenziale raddoppio nell’aumento delle concentrazioni plasmatiche di ketorolac libero. Concentrazioni terapeutiche di digossina, warfarin, ibuprofene, naprossene, piroxicam, acetaminofene, fenitoina e tolbutamide non modificano il legame proteico di ketorolac.

Sebbene gli studi non indichino una interazione significativa tra Ketorolac, warfarin o eparina, l’uso concomitante di Ketorolac con farmaci che interferiscono con l’emostasi, ivi comprese dosi terapeutiche di terapia anticoagulante come warfarin o l’eparina a basse dosi (2500-5000 unità per 12 ore) somministrata a scopo profilattico e destrani, può essere associato a un aumentato rischio di sanguinamento.

Ketorolac ha mostrato di ridurre la necessità di analgesici oppioidi quando somministrato per alleviare il dolore post-operatorio.

La somministrazione orale di Ketorolac compresse dopo un pasto ricco di grassi ha determinato una diminuzione e un ritardo della centrazione massima di ketorolac di circa 1 ora. Gli antiacidi non hanno influenzato l’assorbimento.

04.6 Gravidanza e allattamento

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Gravidanza

L’impiego di ketorolac è controindicato in gravidanza, in prossimità o durante il travaglio e durante l’allattamento (vedere paragrafo 4.4).

L’inibizione della sintesi di prostaglandine può interessare negativamente la gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine nelle

prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1%, fino a circa l’1,5%. È stato ritenuto che il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre- e post-impianto e di mortalità embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prostaglandine, durante il periodo organogenetico. Durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, Ketorolac deve essere somministrato in caso di stretta necessità. Se Ketorolac è somministrato a donne che si preparano al concepimento o durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, la dose deve essere utilizzata la dose più bassa efficace per la durata di trattamento più breve.

Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi di prostaglandine possono esporre

il feto a:

tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);

disfunzione renale, che può progredire in insufficienza renale con oligo-

idroamnios;

la madre e il neonato, alla fine della gravidanza, a:

possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, ed effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi molto basse;

inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento

del travaglio.

L’uso del farmaco in prossimità del parto può determinare il ritardo del parto stesso; inoltre il farmaco può provocare, se somministrato in tale periodo, alterazioni dell’emodinamica del piccolo circolo del nascituro, con gravi conseguenze per la respirazione.

Nelle donne in età fertile un’eventuale gravidanza deve essere sempre esclusa prima dell’inizio del trattamento e durante il trattamento stesso deve essere assicurata un’efficace copertura anticoncezionale.

Conseguentemente Ketorolac è controindicato durante il terzo trimestre di gravidanza. Ketorolac deve essere somministrato solo se necessario durante i primi due trimestri di gravidanza.

Ketorolac attraversa la placenta approssimativamente del 10%. Travaglio e parto.

Ketorolac è controindicato durante travaglio e parto poiché l’effetto inibitorio sulla sintesi di prostaglandine può danneggiare la circolazione fetale e inibire le contrazioni uterine e in conseguenza aumentare il rischio di emorragia intrauterina.

Allattamento.

È stato dimostrato che Ketorolac e i suoi metaboliti sono escreti ine feto e nel latte di animali. Ketorolac è stato rilevato nel latte materno a basse concentrazioni, pertanto l’uso è controindicato durante l’allattamento.

Fertilità:

L’uso di ketorolac, come di qualsiasi farmaco inibitore della sintesi delle prostaglandine e della cicloossigenasi è sconsigliato nelle donne che intendano iniziare una gravidanza.

La somministrazione di ketorolac dovrebbe essere sospesa nelle donne che hanno problemi di fertilità o che sono sottoposte a indagini sulla fertilità.

Vedere il paragrafo 4.4 per la fertilità maschile

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

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Alcuni pazienti possono avvertire sonnolenza, capogiri, vertigini, insonnia o depressione con l’uso di Ketorolac IV. Se i pazienti avvertono questi o altri effetti indesiderati simili, devono usare cautela nello svolgimento di attività che richiedono attenzione.

04.8 Effetti indesiderati

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Post Marketing

I seguenti effetti indesiderati possono verificarsi in pazienti trattati con Ketorolac IV; la frequenza degli eventi delle segnalazioni non è nota, perché sono stati segnalati su base volontaria da una popolazione di incerte caratteristiche.

Apparato gastrointestinale: gli eventi avversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi peptiche, ulcere, perforazione o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani (vedere paragrafo 4.4).

Dopo somministrazione di Ketorolac sono stati riportati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore/disturbo addominale, senso di sazietà, melena, sanguinamento rettale, ematemesi, stomatiti, stomatiti ulcerative, esofagite, eruttazioni, ulcerazione gastrointestinale, pancreatite, secchezza delle fauci, esacerbazione di colite e morbo di Crohn (vedere paragrafo 4.4). Meno frequentemente sono state osservate gastriti.

Infezioni: meningite asettica

Patologie del sangue e del sistema linfatico: trombocitopenia, porpora, epistassi

Disturbi del sistema immunitario: anafilassi; reazioni anafilattoidi, reazioni anafilattoidi quali l’anafilassi, possono avere esito fatale; reazioni da ipersensibilità (broncospasmo, vasodilatazione, rash, ipotensione, edema laringeo)

Disturbi del metabolismo e della nutrizione: anoressia, iperkaliemia, iponatriemia

Disturbi psichiatrici: alterazioni del pensiero, depressione, insonnia, ansia, irritabilità, reazioni psicotiche, anomala attività onirica, allucinazioni, euforia, difficoltà nella concentrazione, stati di torpore, confusione

Patologie del sistema nervoso: cefalea, capogiri, convulsioni, parestesia, ipercinesia, alterazioni del gusto

Patologie dell’occhio: disturbi della visione Patologie dell’orecchio e del labirinto: tinnito, perdita dell’udito, vertigini

Patologie renale e urinarie: aumento nella frequenza della diuresi, oliguria, insufficienza renale acuta, sindrome uremico-emolitica, nefrite interstiziale, ritenzione urinaria, sindrome nefrosica, dolore al fianco (con o senza ematuria e/o azotemia). Come per altri farmaci che inibiscono la sintesi delle prostaglandine renali, dopo una dose di ketorolac EV si possono osservare segni di compromissione della funzionalità renale come, ma non soltanto, elevazione della creatinine mia e della potassiemia.

Patologie cardiache: palpitazioni, bradicardia, insufficienza cardiaca

Edema, i e insufficienza cardiaca sono state riportate in associazione al trattamento con FANS.

Patologie vascolari: ipetensione, vasodilatazione, ipotensione, ematomi, vampate, pallore, sanguinamento post-operatorio delle ferite.

Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di inibitori della ciclo ossigenasi e di alcuni FANS (specialmente ad alti dosaggi e per trattamenti di lunga durata) può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (es. infarto del miocardio o ictus) (vedere par. 4.4). sebbene Ketorolac non habbia mostrato di aumentare il rischio di eventi trombotici, come l’infarto del miocardio, non esistono dati sufficienti per escludere un rischio simile per Ketorolac.

Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella: infertilità femminile

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: edema polmonare, dispnea, asma

Patologie epatobiliari: epatite, itterocolestatico, insufficienza epatica

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: angioedema, dermatite esfoliativa, aumentata sudorazione, rash maculo-papulare, orticaria, prurito,

porpora, reazioni bollose, comprese sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi tossica epidermica (molto raramente)

Patologie del sistema muscolo scheletrico del tessuto connettivo: mialgia

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: astenia, febbre, reazioni al sito di iniezione, edema, dolore toracico, sete eccessiva

Esami diagnostici: aumento del tempo di sanguinamento, aumento urea sierica, aumento della creatinina, alterazione dei test di funzionalità epatica

Anomalie di laboratorio.

Vedere paragrafo Post Marketing (Effetti indesiderati)

04.9 Sovradosaggio

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Dosaggi di 360 mg/die i.m. sono stati somministrati a volontari sani per 5 giorni.

Segni e sintomi

Overdose singole di Ketorolac sono state variamente associata a dolore addominale, nausea vomito iperventilazione, ulcera peptica e / o gastrite erosiva e disfunzione renale che risolte con l’interruzione della terapia.

Può verificarsi sanguinamento gastrointestinale. Dopo l’assunzione di FANS, raramente possono verificarsi ipertensione, insufficienza renale acuta, depressione respiratoria e coma.

Sono state riportate reazioni anafilattoidi con l’assunzione terapeutica di FANS; ciò può accadere in seguito a sovradosaggio.

Trattamento:

Non esistono antidoti specifici. Va eventualmente adottata terapia di supporto e questa vanno aggiunte le normali misure di sicurezza (induzione del vomito, lavanda gastrica, somministrazione di carbone attivo).

La dialisi non elimina ketorolac in modo significativo dal flusso sanguigno.

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

05.1 Proprietà farmacodinamiche

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Categoria farmacoterapeutica: antinfiammatorio/antireumatico non steroideo Codice ATC: M01AB15

Il principio attivo di NASVICAL è Ketorolac trometamina, farmaco appartenente alla classe dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). La sua attività si esplica principalmente mediante l’inibizione della sintesi delle prostaglandine, in particolare le PGE 2 e PGF 2 alfa .

Negli studi farmacologici preclinici ha mostrato un’attività analgesica 350 volte più potente rispetto all’aspirina nel topo nel test d’inibizione del dolore indotto da fenilchinone e 800 volte più potente dell’aspirina nel ratto nell’inibire la risposta al dolore causato da flessione tarso-tibiale della zampa di ratto con artrite indotta.

Ketorolac ha inoltre mostrato attività antinfiammatoria (superiore al fenilbutazone) ed antipiretica (superiore all’aspirina).

Ketorolac è risultato 37 volte più attivo rispetto all’aspirina nell’inibire l’aggregazione di piastrine umane indotta da collageno.

Ketorolac non esplica effetti sul Sistema Nervoso Centrale; gli effetti sul sistema cardiovascolare e respiratorio sono minimi.

Dagli studi clinici è emerso che l’attività analgesica di ketorolac alla dose di 10 mg è risultata pari se non superiore all’aspirina 650 mg, al paracetamolo 600 e 1000 mg, all’associazione paracetamolo 600 mg e 1000 mg + codeina 60 mg; alla glafenina 400 mg, all’ibuprofene 400 mg, al diclofenac 50 mg.

Ketorolac somministrato i.m. alla dose di 30 mg è risultato in numerosi studi clinici paragonabile alla morfina 12 mg e alla meperidina 100 mg e superiore a morfina 6 mg e meperidina 50 mg.

Ketorolac somministrato i.m. alla dose di 30 mg ha evidenziato una durata di azione più prolungata rispetto a morfina e meperidina.

L’effetto analgesico si manifesta entro 1 ora dopo somministrazione orale, dopo 30 minuti dalla somministrazione i.m. e il massimo effetto analgesico compare rispettivamente entro 2-3 ore e 1-2 ore.

Per entrambe le formulazioni la durata media dell’effetto analgesico è di 4-6 ore.

Ketorolac è privo di effetti morfino-simili, non determina depressione respiratoria e, rispetto alla morfina, l’incidenza degli effetti indesiderati a carico del Sistema Nervoso Centrale (sonnolenza) è significativamente inferiore.

05.2 Proprietà farmacocinetiche

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Assorbimento

Ketorolac è rapidamente e completamente assorbito per via orale con un picco di concentrazione plasmatica di 0,87 mcg/ml entro 35 minuti dalla somministrazione di 10 mg in compresse ed un picco di 1,11 mcg/ml entro 26 minuti dalla somministrazione di 10 mg in soluzione.

Compresse e soluzione orale al 2% sono risultati essere bioequivalenti in termini di AUC ed emivita.

Parimenti, dopo somministrazione intramuscolare di 30 mg, ketorolac viene rapidamente e completamente assorbito con una concentrazione plasmatica media al picco di 2,2 mcg/ml.

Dopo somministrazione endovenosa di 30 mg, la concentrazione plasmatica di picco è pari a 5 mcg/ml.

La farmacocinetica di ketorolac nell’uomo, sia dopo somministrazione singola che dopo somministrazioni ripetute, è lineare; lo steady state plasmatico viene raggiunto dopo un giorno per somministrazioni ogni 6 ore.

L’emivita è risultata di 5,4 ore dopo somministrazione orale e di 5,3 ore dopo somministrazione i.m. e di 5,1 ore dopo somministrazione e.v..

Nell’anziano questi valori sono leggermente più alti: ad esempio 6,2 e 7. L’assunzione di antiacidi non influenza l’assorbimento di ketorolac.

Distribuzione

Il legame alle proteine plasmatiche del ketorolac è del 99%.

Concentrazioni terapeutiche di digossina, warfarin, ibuprofene, naprossene, piroxicam, acetaminofene, fenitoina e tolbutamide non modificano il legame proteico di ketorolac.

Il volume di distribuzione è 0,11 L/kg.

Metabolismo

Ketorolac è metabolizzato a livello epatico, i principali metabolici sono derivati para-idrossilati (12%) e glucoronati (75%), tutti inattivi.

Eliminazione

La principale via di eliminazione di ketorolac e dei suoi metaboliti è quella urinaria e il rimanente è eliminato con le feci. La clearance renale di ketorolac è 0.35 – 0.55 ml/min/kg.

05.3 Dati preclinici di sicurezza

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Tossicità acuta

DL 50 per via orale nel topo 529 mg/kg (M e F); nel ratto da 100 a 400 mg/kg (M e F) e nella scimmia superiore a 200 mg/kg (M e F); per via i.p. nel topo 473 mg/kg (M e F), nel ratto da 100 a 400 mg/kg (M e F).

Tossicità per somministrazioni ripetute

Somministrazioni quotidiane ad alti dosaggi per via orale nel topo (30 mg/kg per 6 mesi) e nella scimmia (9 mg/kg per 12 mesi) hanno evidenziato gastroenteropatia (nel topo) e lieve nefrotossicità. Somministrazioni i.m. nel coniglio (15 mg/kg per 1 mese) e nella scimmia (13,5 mg/kg per 3 mesi) hanno evidenziato lieve reazione infiammatoria nel sito di iniezione.

Somministrazioni e.v. nel coniglio e nella scimmia (2,5 mg/kg per 2 settimane) sono risultate ben tollerate.

Tossicità fetale

Studi di: teratogenesi nel ratto (10 mg/kg) e nel coniglio (3,6 mg/kg), peri-postnatale (9 mg/kg) e fertilità (16 mg/kg femmina, 9 mg/kg maschio) nel ratto, non hanno evidenziato effetti teratogeni né modificazioni della fertilità e capacità riproduttiva.

Prolungamento della gravidanza e/o distocia materna e conseguente mortalità perinatale sono stati notati nel ratto alle dosi più elevate.

Mutagenesi, cancerogenesi, tollerabilità

Ketorolac è risultato non mutageno, non cancerogeno, non ha indotto sensibilizzazione nella cavia ed è sprovvisto di attività immunogenica.

INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

06.1 Eccipienti

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Etanolo, sodio cloruro, acqua per preparazioni iniettabili.

06.2 Incompatibilità

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Ketorolac è compatibile con aminofillina, xilocaina, morfina, meperidina, dopamina, insulina ed eparina somministrati contemporaneamente in soluzione contenuta in una sacca per fleboclisi per somministrazione e.v., ma non può essere miscelato a morfina, meperidina, prometazina o idrossizina in una siringa.

06.3 Periodo di validità

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36 mesi.

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione

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Conservare nella confezione originale per riparare il prodotto dalla luce.

06.5 Natura e contenuto della confezione

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Fiale di vetro ambrato di tipo I; confezione da 3 fiale da 1 ml

06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione

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Nessuna istruzione particolare.

07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

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I.B.N. SAVIO S.r.l.. – Via del Mare, 36 – 00071 Pomezia (RM)

08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio

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NASVICAL – 30 mg/ml soluzione iniettabile – 3 fiale 1 ml AIC n. 038275018

09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione

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10.0 Data di revisione del testo

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19/11/2014

PRESCRIVIBILITÀ ED INFORMAZIONI PARTICOLARI

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Nasvical – Iniet 3 F 30 mg/ml (Ketorolac Sale Di Trometamolo)
Classe A: Rimborsabile dal SSN (gratuito o con ticket per il paziente) NotaAIFA: Nessuna Ricetta: Ricetta Non Ripetibile Tipo: Etico Info: Prontuario terapeutico regionale ATC: M01AB15 AIC: 038275018 Prezzo: 2,61 Ditta: I.b.n. Savio Srl


FARMACI EQUIVALENTI (stesso principio attivo)

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Laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli studi di Roma “La Sapienza” il 22/7/1982, con voti 110 e lode, discutendo la tesi dal titolo: “Aspetti clinici e di laboratorio di un nuovo enteropatogeno: il Clostridium difficile“. Abilitato all’ esercizio della professione medica nell’ ottobre 1982 Iscritto all’ Albo dei Medici di Roma e Provincia il 26/1/1983