Quinapril Teva: Scheda Tecnica e Prescrivibilità

Quinapril Teva

Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto

Quinapril Teva: ultimo aggiornamento pagina: 09/02/2018 (Fonte: A.I.FA.)

01.0 Denominazione del medicinale

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QUINAPRIL TEVA

02.0 Composizione qualitativa e quantitativa

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5 mg:

Ogni compressa rivestita con film contiene 5 mg di quinapril (sotto forma di quinapril cloridrato).

20 mg:

Ogni compressa rivestita con film contiene 20 mg di quinapril (sotto forma di quinapril cloridrato).

Per l’elenco completo degli eccipienti vedere il paragrafo 6.1.

03.0 Forma farmaceutica

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Compressa rivestita con film.

5 mg

Compresse ovali rivestite con film, di colore bianco, con impressa su un lato la cifra 5 e con linea di rottura su entrambi i lati.

La compressa può essere divisa in due parti uguali.

20 mg

Compresse ovali rivestite con film, di colore bianco, con impressa su un lato la cifra 20 e con linea di incisione sull’altro.

La linea di incisione è da intendersi unicamente per facilitare la rottura della compressa per una migliore ingestione e non per dividerla in due dosi uguali.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE

04.1 Indicazioni terapeutiche

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Trattamento dell’ipertensione essenziale.

Trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia.

04.2 Posologia e modo di somministrazione

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Per uso orale.

Le dosi devono essere impostate in base alle necessità individuali.

Per diversi regimi posologici sono disponibili appropriati dosaggi di quinapril.

Adulti

Ipertensione essenziale

Monoterapia: il dosaggio iniziale raccomandato nell’ipertensione è di 10 mg una volta al giorno. A seconda della risposta clinica, il dosaggio per i pazienti può essere aumentato (raddoppiando la dose in un periodo di 3-4 settimane per consentire la regolazione del dosaggio) fino ad una dose di mantenimento pari a 20-40 mg/die somministrati in dose singola o suddivisi in 2 somministrazioni. Il controllo a lungo termine viene mantenuto, nella maggior parte dei pazienti, con una dose singola giornaliera.

In genere la dose massima di mantenimento è di 40 mg/die. Nel corso degli studi clinici, alcuni pazienti sono stati trattati con dosaggi fino a 80 mg/die.

Diuretici concomitanti: all’inizio della terapia con quinapril si potrebbero manifestare segni e sintomi di ipotensione. È più probabile che ciò si verifichi in pazienti in terapia con diuretici. Si raccomanda pertanto di procedere con cautela, poiché tali pazienti possono presentare riduzione di volume e/o di sali. Se possibile, il diuretico deve essere sospeso 2-3 giorni prima dell’inizio della terapia con quinapril. Al fine di valutare se può manifestarsi ipotensione eccessiva, si raccomanda un dosaggio iniziale di 2,5 mg di quinapril nei pazienti che assumono contemporaneamente un diuretico. In seguito, il dosaggio di quinapril dovrebbe essere aumentato (in un periodo di tempo adeguato per consentire la regolazione del dosaggio) fino ad ottenere una risposta ottimale (vedere il paragrafo 4.5).

Insufficienza cardiaca congestizia

Al fine di controllare rigorosamente i pazienti per l’insorgenza di ipotensione sintomatica, si raccomanda un singolo dosaggio iniziale di 2,5 mg. In seguito il dosaggio dovrebbe essere portato (in un periodo di 2-3 settimane per consentirne la regolazione) ad una dose efficace: (fino a 40 mg/die) somministrata in 1 o 2 dosi, in associazione alla terapia diuretica e/o a quella a base di glicosidi cardiaci. Di solito la dose di mantenimento efficace è di 10-20 mg/die somministrati in 1-2 dosi assieme alla terapia concomitante. La dose massima di 40 mg/die non dovrebbe essere superata.

I pazienti considerati maggiormente a rischio devono iniziare il trattamento in ospedale (vedere il paragrafo 4.4).

Anziani (età >65 anni)

Per quanto concerne i pazienti anziani, è opportuno tenere in considerazione che la funzionalità renale tende a diminuire con l’età. In caso di ipertensione essenziale si consiglia un dosaggio iniziale di 2,5 mg, seguito da titolazione fino alla risposta ottimale.

Compromissione della funzionalità renale

La dose iniziale di quinapril deve essere ridotta per i pazienti con compromissione della funzionalità renale poiché la concentrazione di quinaprilato nel plasma aumenta con la diminuzione della clearance della creatinina. Sono raccomandate le seguenti dosi iniziali:

Clearance della creatinina (ml/min)	Dose massima iniziale consigliata (mg)
> 60	10
30-60	5
10-30	2,5
< 10	Esperienza insufficiente

Bambini e adolescenti

Non sono state accertate l’efficacia e la sicurezza dell’uso del farmaco nei bambini e negli adolescenti. L’uso nei bambini e negli adolescenti è, quindi, sconsigliato.

04.3 Controindicazioni

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Ipersensibilità al quinapril o a uno qualsiasi degli eccipienti o ad altri ACE-inibitori.

Gravidanza: Quinapril Teva è controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza (vedere i paragrafi 4.4 e 4.6).

Quinapril Teva è controindicato nei pazienti con una storia di angioedema correlato ad un precedente trattamento con ACE-inibitori.

Quinapril Teva è controindicato nei pazienti con edema angioneurotico ereditario/idiopatico.

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso

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Ipotensione sintomatica

È stata raramente osservata ipotensione sintomatica nei pazienti affetti da ipertensione non complicata. In pazienti ipertesi trattati con quinapril, è più probabile che si verifichi ipotensione se il paziente ha subito una riduzione del volume, ad esempio in seguito a terapia diuretica, restrizione salina nella dieta, dialisi, diarrea o vomito, o è affetto da grave ipertensione renina-dipendente (vedere il paragrafo 4.5 e il paragrafo 4.8). È stata osservata ipotensione sintomatica nei pazienti con insufficienza cardiaca associata o meno ad insufficienza renale. Ciò può verificarsi con maggior probabilità nei pazienti che hanno gradi più severi di insufficienza cardiaca, come comprovato dall’uso di dosi elevate di diuretici dell’ansa, iponatriemia o insufficienza renale. Per i pazienti maggiormente a rischio di ipotensione sintomatica la fase iniziale della terapia e la regolazione del dosaggio devono essere attentamente controllati. Simili considerazioni si riferiscono anche a pazienti affetti da cardiopatie ischemiche o malattie cerebrovascolari, in cui una diminuzione eccessiva della pressione potrebbe causare un infarto del miocardio o un accidente cerebrovascolare.

Se si verificasse ipotensione, si deve porre il paziente in posizione supina e, se necessario, praticare un’infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una risposta ipotensiva transitoria non rappresenta una controindicazione all’impiego di ulteriori dosi che possono essere somministrate senza difficoltà una volta che la pressione arteriosa sia aumentata dopo espansione della volemia.

Tra i pazienti che possono essere considerati maggiormente a rischio e devono iniziare il trattamento in ospedale sono compresi i pazienti sottoposti ad alte dosi di diuretici dell’ansa (ad esempio >80 mg di furosemide) o a terapia diuretica multipla, pazienti che presentano ipovolemia, iponatriemia (sodio sierico <130 mEq/l) o pressione sistolica <90 mmHg, pazienti che assumono vasodilatatori ad alte dosi, pazienti che mostrano una creatininemia >150 mcmol/l o hanno un’età di 70 anni o più.

Stenosi dell’aorta o della valvola mitralica/cardiomiopatia ipertrofica

Come avviene con altri ACE-inibitori, quinapril deve essere somministrato con cautela nei pazienti con stenosi della valvola mitralica ed ostruzione del flusso ventricolare sinistro, come ad esempio in caso di stenosi aortica, stenosi subaortica o cardiomiopatia ipertrofica. Quinapril non deve essere somministrato in casi emodinamicamente instabili.

Compromissione della funzionalità renale inclusa stenosi dell’arteria renale

In casi di compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina <60 ml/min), il dosaggio iniziale di quinapril deve essere regolato in base alla clearance della creatinina del paziente (vedere il paragrafo 4.2) e, successivamente, in funzione della risposta del paziente al trattamento. Il controllo periodico del potassio e della creatinina fanno parte della normale pratica medica per questi pazienti.

In alcuni pazienti con stenosi dell’arteria renale bilaterale o di un solo rene, che sono stati trattati con ACE-inibitori, si sono riscontrati aumenti dei livelli di uremia e di creatininemia, che scompaiono solitamente con l’interruzione della terapia. Ciò è particolarmente probabile in pazienti che presentano insufficienza renale. Se è presente anche ipertensione renovascolare vi è un rischio maggiore di grave ipotensione ed insufficienza renale. Per questi pazienti il trattamento dovrà essere iniziato sotto stretto controllo medico con dosi ridotte e una titolazione della dose accurata. Poiché il trattamento con diuretici può essere un fattore che contribuisce a quanto sopra menzionato, è opportuno interrompere tale trattamento e controllare la funzionalità renale durante le prime settimane di terapia con quinapril.

Alcuni pazienti ipertesi, senza alcuna apparente patologia renale pre-esistente, hanno sviluppato un aumento dei livelli di urea ematica e di creatinina nel siero, solitamente limitato e transitorio, in particolare quando il trattamento con quinapril è stato associato ad un diuretico. È più probabile che questo accada in pazienti con compromissione renale preesistente. Può essere necessario ridurre e/o interrompere il dosaggio del diuretico e/o di quinapril.

Non vi è esperienza clinica sufficiente riguardante i pazienti che presentano grave insufficienza renale (clearance della creatinina <10 ml/min) e riguardante i pazienti in dialisi. In questi pazienti il trattamento è, quindi, sconsigliato.

Trapianto di rene

Non vi è esperienza clinica riguardante la somministrazione di quinapril in pazienti sottoposti a recente trapianto del rene. Il trattamento con quinapril è, quindi, sconsigliato.

Pazienti in emodialisi

Sono state riscontrate reazioni anafilattoidi in pazienti dializzati con membrane ad alto flusso e trattati in concomitanza con un ace-inibitore. In tali pazienti si deve considerare l’opportunità di usare un diverso tipo di membrana per dialisi o una diversa classe di anti-ipertensivi.

Reazioni anafilattoidi durante aferesi di lipoproteine a bassa densità (LDL)

Di rado i pazienti che assumono ACE-inibitori durante l’aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) con destrano solfato hanno sviluppato reazioni anafilattoidi tali da determinare un pericolo di vita. Tali reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente la terapia con ACE-inibitori prima di ogni aferesi.

Desensibilizzazione

Alcuni pazienti trattati con ACE-inibitori durante trattamento di desensibilizzazione (per esempio al veleno di imenotteri) sono andati incontro a reazioni anafilattoidi intense.

Negli stessi pazienti, è stato possibile evitare tali reazioni quando la terapia con ACE-inibitori è stata temporaneamente interrotta, ma sono ricomparse in seguito ad una nuova, involontaria somministrazione di tali farmaci.

Ipersensibilità/Angioedema

In rari casi di pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina incluso quinapril, si sono manifestati angioedema del viso, dell’estremità, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe. I sintomi possono comparire molto tempo dopo l’inizio del trattamento, e in qualsiasi momento durante la terapia. In tali casi è necessario interrompere immediatamente la terapia con quinapril ed istituire un appropriato trattamento e controllo del paziente per poter garantire la regressione completa dei sintomi prima della dimissione. Anche nei casi in cui è presente solo gonfiore della lingua, senza stress respiratorio, i pazienti potrebbero richiedere un’osservazione prolungata poiché il trattamento con anti-istaminici e corticosteroidi potrebbe non essere sufficiente.

Molto raramente sono stati segnalati casi con esiti fatali dovuti ad angioedema associato con edema laringeo o edema della lingua. I pazienti che presentano coinvolgimento di lingua, glottide o laringe, in particolare quelli con una storia clinica di interventi chirurgici alle vie aeree, possono andare incontro ad ostruzione delle vie aeree. In tali casi deve essere prontamente instaurata una terapia di emergenza. Ciò può comprendere la somministrazione di adrenalina e/o il mantenimento della pervietà delle vie aeree. Il paziente deve restare sotto stretto controllo medico, finché non si sia verificata una completa e durevole risoluzione dei sintomi.

È opportuno usare particolare cautela nei pazienti con accertata ipersensibilità ad altri ACE-inibitori e in particolare nei pazienti affetti da patologie ostruttive delle vie aeree. I pazienti con anamnesi di angioedema non correlato a terapia con ACE-inibitori hanno un rischio maggiore di sviluppare angioedema durante il trattamento con ACE-inibitori (vedere il paragrafo 4.3).

Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina causano un più alto tasso di angioedema nei pazienti di razza nera rispetto a quelli di altre razze.

Insufficienza epatica:

Raramente gli ACE-inibitori sono stati associati ad una sindrome che inizia con ittero colestatico e progredisce fino alla necrosi epatica fulminante e (talvolta) decesso. L’esatto meccanismo di tale sindrome non è noto. I pazienti trattati con ACE-inibitori che presentino ittero o significativi aumenti degli enzimi epatici devono sospendere l’ACE-inibitore ed essere sottoposti ad un controllo medico adeguato.

Neutropenia/Agranulocitosi

In pazienti trattati con ACE-inibitori si sono riscontrate neutropenia, agranulocitosi, trombocitopenia e anemia. La neutropenia e l’agranulocitosi scompaiono in seguito a sospensione del trattamento con ACE-inibitori. Il quinapril deve essere usato con estrema cautela in pazienti con collagenopatia vascolare, in terapia immunosoppressiva, in trattamento con allopurinolo o procainamide, o in caso di combinazione dei suddetti fattori di complicazione, in particolare se affetti da una preesistente compromissione della funzionalità renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato serie infezioni che, in alcuni casi, non hanno risposto alla terapia intensiva con antibiotici. Se si usa il quinapril in questi pazienti, è opportuno effettuare un controllo periodico della conta leucocitaria e va data indicazione ai pazienti di segnalare qualsiasi segno di infezione.

Differenze etniche

Gli ACE-inibitori provocano una percentuale più elevata di angioedema nei pazienti di razza nera. Come avviene con altri ACE-inibitori, il quinapril sembra essere meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa nelle persone di razza nera rispetto a quelli di altre razze, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di una condizione di bassa renina nella popolazione ipertesa di razza nera.

Tosse

È stato segnalato l’insorgere di tosse in seguito all’uso degli ACE-inibitori. Questa è tipicamente una tosse secca, persistente, e termina con la sospensione della terapia. La tosse indotta da ACE-inibitori deve essere considerata nell’ambito della diagnosi differenziale della tosse.

Chirurgia/Anestesia

Nei pazienti che devono essere sottoposti ad un intervento chirurgico importante o durante l’anestesia con agenti ipotensivi, il quinapril può bloccare la formazione di angiotensina II conseguente al rilascio compensatorio di renina. L’ipotensione verificatasi a causa di tale meccanismo può essere corretta mediante espansione della volemia.

Iperpotassiemia

In alcuni pazienti trattati con ACE-inibitori, quinapril compreso, si sono riscontrati aumenti dei livelli serici di potassio. I pazienti a rischio di sviluppare iperpotassiemia sono quelli affetti da insufficienza renale, da diabete mellito o quelli che assumono contemporaneamente diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale da cucina contenenti potassio, oppure quei pazienti che assumono altri farmaci associati ad aumenti dei livelli serici di potassio (ad es. eparina). Se l’uso concomitante dei farmaci suddetti fosse ritenuto necessario, si raccomanda il controllo regolare del potassio sierico (vedere il paragrafo 4.5).

Pazienti diabetici

Nei pazienti diabetici gli ACE-inibitori possono incrementare la sensibilità all’insulina e sono stati associati a ipoglicemia in quei pazienti trattati con agenti antidiabetici orali o insulina. Il controllo glicemico deve essere attentamente monitorato durante il primo mese di trattamento con un ACE-inibitore (vedere il paragrafo 4.5).

Litio

Il trattamento concomitante con litio e quinapril è generalmente sconsigliato (vedere il paragrafo 4.5).

Gravidanza

La terapia con ACE-inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza.

Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere ad un trattamento antiipertensivo alternativo, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE-inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere i paragrafi 4.3 e 4.6).

Iperaldosteronismo primario

I pazienti affetti da iperaldosteronismo primario di solito non rispondono alla terapia con farmaci anti-ipertensivi che agiscono attraverso il sistema renina-angiotensina. Perciò, in questi pazienti, il trattamento con ACE-inibitori è sconsigliato.

04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

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Tetraciclina

È stato dimostrato, in volontari sani, che quinapril, a causa della presenza di sali di magnesio nella formulazione, riduce l’assorbimento della tetraciclina del 28-37% quando i due farmaci sono somministrati contemporaneamente. Si raccomanda di evitare la somministrazione concomitante di tetraciclina.

Terapia diuretica concomitante

I pazienti trattati con diuretici possono occasionalmente manifestare un’eccessiva caduta pressoria all’inizio della terapia con quinapril. L’effetto ipotensivo può essere efficacemente minimizzato interrompendo il diuretico o aumentando l’apporto di sale prima della dose iniziale di quinapril. Qualora non fosse possibile interrompere il diuretico, è necessaria una supervisione medica per almeno due ore dalla somministrazione della dose iniziale (vedere il paragrafo 4.2 e paragrafo 4.4).

Agenti che aumentano il potassio sierico

Quinapril è un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina in grado di ridurre i livelli di aldosterone; ciò a sua volta può determinare un lieve aumento del potassio sierico. Gli ACE-inibitori riducono la perdita di potassio indotta dal diuretico. I diuretici risparmiatori di potassio (ad es. spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio o i sostituti del sale da cucina che contengono potassio possono causare significativi aumenti del potassio sierico.

Se l’uso concomitante di questi prodotti è necessario a causa di ipopotassiemia accertata, essi devono essere usati con cautela e predisponendo un controllo frequente del potassio sierico (vedere il paragrafo 4.4), in particolare nei pazienti che presentano alterazione della funzionalità renale, poiché riducendo la produzione di aldosterone, quinapril spesso determina un aumento del potassio sierico.

Intervento chirurgico/anestesia

Sebbene non siano disponibili dati che dimostrino l’esistenza di un’interazione tra quinapril e gli agenti anestetici che determinano ipotensione, è necessario prestare cautela se i pazienti sono sottoposti ad interventi chirurgici importanti o ad anestesia, in quanto è stato dimostrato che gli inibitori dell’enzima che converte l’angiotensina bloccano la formazione dell’angiotensina II in seguito a rilascio compensatorio della renina. Ciò può causare l’insorgenza di ipotensione, che può essere corretta aumentando la volemia.

Litio

Nei pazienti in trattamento concomitante con litio e ACE-inibitori sono stati registrati livelli di litio sierico aumentati e sintomi di tossicità da litio, a causa dell’effetto iponatriemico di questi principi attivi. È opportuno usare cautela nella somministrazione concomitante di questi farmaci ed è raccomandato un controllo frequente dei livelli serici di litio. Qualora venisse utilizzato anche un diuretico, esso può aumentare il rischio di tossicità da litio.

Farmaci anti-infiammatori non steroidei incluso acido acetilsalicilico >3 g/die

In alcuni pazienti la somministrazione di un agente anti-infiammatorio non steroideo può ridurre l’effetto anti-ipertensivo degli ACE-inibitori. Inoltre, è stato osservato che i FANS e gli ACE-inibitori esercitano un effetto additivo sull’aumento del potassio serico, mentre la funzionalità renale può diminuire. Tali effetti sono generalmente reversibili e si verificano, in particolar modo, nei pazienti con funzionalità renale compromessa.

Allopurinolo, farmaci citostatici e immunodepressivi, corticosteroidi sistemici o procainamide

La somministrazione concomitante di ACE-inibitori può aumentare il rischio di leucopenia.

Alcool, barbiturici, narcotici, antidepressivi triciclici o neurolettici

Possono provocare un potenziamento dell’ipotensione ortostatica.

Altri farmaci anti-ipertensivi

Bloccanti, metildopa e diuretici possono incrementare gli effetti ipotensivi di quinapril e devono essere usati solo sotto stretta supervisione. In uno studio condotto in dose singola, l’uso concomitante di propanololo non ha influito sulla farmacocinetica di quinapril.

Simpaticomimetici

I simpaticomimetici possono ridurre gli effetti anti-ipertensivi degli ACE-inibitori.

Antiacidi

Possono ridurre la biodisponibilità del quinapril.

Farmaci antidiabetici (agenti ipoglicemizzanti orali e insulina)

La somministrazione concomitante di ACE-inibitori e di antidiabetici (insulina, farmaci ipoglicemizzanti orali) può determinare un aumento dell’effetto ipoglicemizzante con conseguente rischio di ipoglicemia. Questo effetto si verifica con maggiore probabilità nelle prime settimane di terapia combinata e nei pazienti con compromissione renale. Può essere necessario regolare il dosaggio del farmaco antidiabetico.

Trimetoprim

È stata segnalata grave iperpotassiemia durante il trattamento concomitante con ACE-inibitori e trimetoprim.

04.6 Gravidanza e allattamento

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Gravidanza:

L’uso degli ACE-inibitori non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere il paragrafo 4.4). L’uso degli ACE-inibitori è controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza (vedere i paragrafi 4.3 e 4.4).

L’evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un piccolo aumento del rischio.

Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere ad un trattamento antipertensivo alternativo, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE-inibitore.

Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa.

È noto che nella donna l’esposizione ad ACE-inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere il paragrafo 5.3).

Se dovesse verificarsi un’esposizione ad un ACE-inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio.

I neonati le cui madri abbiano assunto ACE-inibitori devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l’ipotensione (vedere i paragrafi 4.3 e 4.4).

Allattamento:

Limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno (vedere il paragrafo 5.2). Sebbene queste concentrazioni sembrino essere clinicamente irrilevanti, l’uso di Quinapril Teva in allattamento non è raccomandato per i neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali e perché non vi è abbastanza esperienza clinica.

Nei neonati più grandi, se ritenuto necessario per la madre, Quinapril Teva può essere assunto durante l’allattamento, ma in questo caso il neonato deve essere seguito per la possibile comparsa di effetti avversi.

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

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Quinapril influisce in misura limitata o nulla sulla capacità di guidare veicoli e usare macchinari. Nel caso di guida di autoveicoli o di controllo di macchinari occorre considerare la possibilità che insorgano vertigini e affaticamento, in particolare all’inizio del trattamento o in caso di associazione con alcool.

04.8 Effetti indesiderati

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Durante il trattamento con il quinapril o altri ACE-inibitori sono stati osservati i seguenti effetti indesiderati con la frequenza indicata qui di seguito: molto comuni (>1/10), comuni (>1/100, <1/10), non comuni (>1/1.000, <1/100), rari (>1/10.000, <1/1.000), molto rari (<1/10.000), compresi i casi isolati.

Disturbi psichiatrici
Non comuni:	Disturbi del sonno, nervosismo.
Rari:	Depressione, stato confusionale.
Patologie del sistema nervoso
Comuni:	Capogiri.
Non comuni:	Parestesia, sonnolenza.
Rari:	Alterazioni dell’equilibrio, neuropatia.
Patologie dell’occhio
Rari:	Visione offuscata, ambliopia.
Patologie dell’orecchio e del labirinto
Rari:	Tinnito.

Patologie cardiache
Non comuni:	Palpitazioni, asistolia, dolore al torace, angina pectoris.
Rari:	Tachicardia, sincope, infarto miocardico, attacchi ischemici transitori, emorragia cerebrale.
Patologie vascolari
Comuni:	Ipotensione.
Non comuni:	Ipotensione posturale.
Patologie del sistema emolinfopoietico
Non comuni:	Neutropenia.
Rari:	Agranulocitosi.
Patologie respiratorie, toraciche e del mediastino
Comuni:	Tosse.
Non comuni:	Sinusite, faringite, infezione delle vie respiratorie superiori.
Rari:	Broncospasmo, dispnea, bronchite, rinite, aggravamento dell’asma.
Molto rari:	Alveolite allergica, reazione anafilattoide.
Patologie gastrointestinali
Comuni:	Nausea, vomito, diarrea.
Non comuni:	Dispepsia, dolore addominale, secchezza delle fauci o della gola, flatulenza.
Rari:	Alterazione del gusto, costipazione, pancreatite, glossite, ileo.
Patologie epatobiliari
Rari:	Compromissione della funzionalità epatica.
Molto rari:	Ittero colestatico, epatite.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Non comuni:	Prurito, sfogo cutaneo, dermatite esfoliativa, aumento della traspirazione, esantema, orticaria.
Rari:	Eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica, efflorescenze di tipo psoriasico, alopecia, pemfigo, fotosensibilità.
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Rari:	Artralgia, mialgia, lombalgia.
Patologie renali e urinarie
Non comuni:	Proteinuria (talvolta con concomitante alterazione della funzionalità renale).
Rari:	Compromissione della funzionalità renale, iperpotassiemia.
Molto rari:	Insufficienza renale.
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
Non comuni:	Impotenza.
Patologie sistemiche
Comuni:	Cefalea, affaticamento.
Non comuni:	Astenia, vertigini, angioedema (gonfiore alle estremità, gonfiore al viso, labbra, lingua, faringe, glottide e/o laringe).

Sono stati riportati rari casi di agranulocitosi, oltre ad una sindrome comprendente come sintomi: febbre, sierosite, vasculite, mialgia, artralgia/artrite, positività del titolo ANA, aumento della velocità di sedimentazione eritrocitaria, eosinofilia e leucocitosi. Ginecomastia e vasculite sono stati segnalati in correlazione all’impiego di altri ACE-inibitori e non si può escludere che questi effetti indesiderati siano gruppo specifici.

Esami diagnostici

Sono stati rilevati incrementi (>1,25 volte il limite superiore della norma) dei valori di creatininemia e di azotemia rispettivamente nel 3% e 4% dei pazienti in monoterapia. E’ più probabile che tali incrementi si verifichino in pazienti sottoposti a trattamento concomitante con diuretici piuttosto che in quei pazienti che ricevono quinapril in monoterapia. Questi incrementi osservati spesso regrediscono con la prosecuzione della terapia.

Sono state segnalate lievi diminuzioni dei valori di emoglobina ed ematocrito in correlazione all’impiego di altri ACE-inibitori. Non si può escludere che tali osservazioni siano gruppo specifiche.

04.9 Sovradosaggio

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Sintomi

Tra i sintomi di sovradosaggio si possono riscontrare ipotensione grave, shock, torpore, bradicardia, squilibri elettrolitici ed insufficienza renale.

Trattamento

Se l’ingestione è recente, è necessario adottare misure per evitare l’assorbimento del prodotto (come ad esempio praticare una lavanda gastrica, somministrare agenti assorbenti e sodio solfato entro 30 minuti dall’assunzione) e favorire al più presto l’eliminazione. L’emodialisi e la dialisi peritoneale hanno un effetto ridotto sull’eliminazione del quinapril e del quinaprilato. Qualora insorga ipotensione, porre il paziente in posizione anti-shock e somministrare rapidamente un integratore salino e volemico. Deve essere preso in considerazione il trattamento con angiotensina II. La bradicardia o le gravi reazioni vagali devono essere trattate mediante somministrazione di atropina. Prendere altresì in considerazione l’applicazione di un pacemaker.

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

05.1 Proprietà farmacodinamiche

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Categoria farmacoterapeutica: ACE-inibitori.

Codice ATC: C09AA06.

Quinapril contiene il sale idrocloride di quinapril. La sostanza ha tre centri chirali ed è uno stereoisomero puro.

Il quinapril è un profarmaco che viene idrolizzato al metabolita attivo quinaprilato, che è un potente inibitore ad azione prolungata dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) nel plasma e nei tessuti. L’ACE catalizza la conversione di angiotensina I ad angiotensina II, che è un potente vasocostrittore. L’inibizione dell’ACE provoca una diminuzione delle concentrazioni di angiotensina II e una secrezione ridotta di aldosterone; probabilmente anche il metabolismo della bradichinina viene inibito. Negli studi clinici è stato riscontrato che il quinapril ha un effetto neutro sui lipidi e non ha effetti negativi sul metabolismo del glucosio. Quinapril riduce la resistenza periferica totale e quella delle arterie renali.

In generale non vi sono variazioni clinicamente significative del flusso ematico renale o della velocità di filtrazione glomerulare. Il quinaprilato provoca una diminuzione della pressione arteriosa in posizione prona, seduta ed eretta. L’effetto massimo è ottenuto dopo 2-4 ore alle dosi consigliate. In alcuni pazienti il raggiungimento del massimo effetto anti-ipertensivo può richiedere 2-4 settimane di trattamento. Una diminuzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra è stata osservata con quinapril in modelli animali sperimentali di ipertensione. Dati relativi alla mortalità/morbilità non sono disponibili.

Quinapril può, se necessario, essere somministrato in concomitanza con altri agenti anti-ipertensivi. La terapia concomitante con diuretici tiazidici aumenta l’effetto ipotensivo di quinapril.

05.2 Proprietà farmacocinetiche

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La biodisponibilità del metabolita attivo, quinaprilato, è 30-40% della dose orale di quinapril somministrata. Il picco di concentrazione plasmatica viene raggiunto dopo 2 ore circa. L’assunzione concomitante di cibo non influisce sull’assorbimento di quinapril, ma un contenuto lipidico molto elevato negli alimenti può ridurre l’assorbimento. Il legame del principio attivo alle proteine plasmatiche è pari a circa il 97%. A dosi ripetute il quinaprilato ha un’emivita di 3 ore. Lo steady state è raggiunto in 2-3 giorni. Il quinaprilato viene eliminato principalmente per via renale, immodificato. La clearance è 220 ml/min. La dialisi non ha effetti apprezzabili sull’eliminazione di quinapril. In pazienti che presentavano compromissione della funzionalità renale, quinapril non è stato rilevato nel dializzato e, per quanto concerne il metabolita quinaprilato, circa il 2,5% della dose è stato rilevato dopo dialisi peritoneale e il 5,4% dopo emodialisi.

Un’emivita prolungata e un aumento della concentrazione di quinaprilato nel plasma si riscontrano in pazienti che presentano compromissione della funzionalità renale (vedere il paragrafo 4.2). Nei pazienti che presentano grave insufficienza epatica è stata osservata una concentrazione ridotta di quinaprilato, a causa della idrolisi ridotta di quinapril.

Allattamento

Dopo una singola dose orale di 20 mg di quinapril in sei donne che allattavano, il L/P (rapporto latte/plasma) per quinapril era 0,12. Quinapril non era riscontrato nel latte 4 ore dopo la somministrazione della dose. Livelli nel latte di quinalaprilat erano irrilevabili (<5 mcg/L) in tutto il periodo esaminato. È stimato che un neonato allattato al seno riceverebbe circa 1,6 % della dose materna di quinapril aggiustata per il peso.

05.3 Dati preclinici di sicurezza

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Sulla base degli studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicità a dose ripetuta, genotossicità e potenziale cancerogeno, i dati preclinici di sicurezza non riportano rischi particolari per l’uomo. Studi sulla tossicità riproduttiva indicano che quinapril non ha effetti negativi sulla fertilità e sulla performance riproduttiva nel ratto e non è teratogeno. E’ stato dimostrato che gli ACE-inibitori, come classe, sono fetotossici (cioè provocano lesioni e/o il decesso del feto), se somministrati nel secondo o nel terzo trimestre.