Ramipril Amlodipina Idroclorotiazide Adamed
Ramipril Amlodipina Idroclorotiazide Adamed
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Ramipril Amlodipina Idroclorotiazide Adamed: ultimo aggiornamento pagina: (Fonte: A.I.FA.)
01.0 Denominazione del medicinale
RAMLOID 5 mg/5 mg/12,5 mg capsule rigide RAMLOID 5 mg/5 mg/25 mg capsule rigide RAMLOID 10 mg/5 mg/25 mg capsule rigide RAMLOID 10 mg/10 mg/25 mg capsule rigide
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
RAMLOID 5 mg/5 mg/12,5 mg capsule rigide:
Una capsula contiene 5 mg di ramipril, 5 mg di amlodipina (pari a 6,934 mg di amlodipina besilato), 12,5 mg di idroclorotiazide.
RAMLOID 5 mg/5 mg/25 mg capsule rigide:
Una capsula contiene 5 mg di ramipril, 5 mg di amlodipina (pari a 6,934 mg di amlodipina besilato), 25 mg di idroclorotiazide.
RAMLOID 10 mg/5 mg/25 mg capsule rigide:
Una capsula contiene 10 mg di ramipril, 5 mg di amlodipina (pari a 6,934 mg di amlodipina besilato), 25 mg di idroclorotiazide.
RAMLOID 10 mg/10 mg/25 mg capsule rigide:
Una capsula contiene 10 mg di ramipril, 10 mg di amlodipina (pari a 13,868 mg di amlodipina besilato), 25 mg di idroclorotiazide.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
03.0 Forma farmaceutica
Capsula rigida.
RAMLOID 5 mg/5 mg/12,5 mg capsule rigide:
Capsula con testa opaca di colore rosa e corpo opaco di colore grigio chiaro.
RAMLOID 5 mg/5 mg/25 mg capsule rigide:
Capsula con testa opaca di colore rosa e corpo opaco di colore avorio.
RAMLOID 10 mg/5 mg/25 mg capsule rigide:
Capsula con testa opaca di colore rosa scuro e corpo opaco di colore giallo.
RAMLOID 10 mg/10 mg/25 mg capsule rigide:
Capsula con testa opaca di colore marrone e corpo opaco di colore caramello.
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
RAMLOID è indicato per il trattamento dell’ipertensione come terapia sostitutiva nei pazienti adulti adeguatamente controllati con i singoli prodotti somministrati in concomitanza agli stessi dosaggi della combinazione, ma in compresse separate (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5 e 5.1).
04.2 Posologia e modo di somministrazione
Posologia
La dose raccomandata è pari ad una capsula al giorno nel dosaggio prescritto.
RAMLOID può essere assunto prima, durante o dopo i pasti, poiché l’assunzione del cibo non modifica la sua biodisponibilità (vedere paragrafo 5.2).
La combinazione a dose fissa non è idonea per la terapia iniziale.
I pazienti che iniziano una terapia concomitante con ramipril, amlodipina e un diuretico possono sviluppare ipotensione sintomatica.
Se è necessario un aggiustamento della dose, ciò deve avvenire solo con i monocomponenti e il passaggio alla nuova combinazione fissa è possibile dopo aver stabilito le dosi appropriate.
Popolazioni speciali
Pazienti in terapia con diuretici
Nei pazienti in terapia con diuretici si raccomanda cautela, poiché in questi pazienti si potrebbe verificare una deplezione idrica e/o salina. È necessario monitorare la funzione renale e la concentrazione sierica di potassio.
Pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafo 5.2) RAMLOID non deve essere usato nei pazienti con compromissione epatica poiché la quantità del componente ramipril supera la dose massima consentita in presenza di questa condizione.
Pazienti con compromissione renale
Al fine di trovare una dose iniziale e una dose di mantenimento ottimali nei pazienti con compromissione renale, la dose dei pazienti deve essere adattata individualmente mediante una titolazione separata delle dosi dei componenti ramipril, amlodipina e idroclorotiazide (per informazioni dettagliate, consultare i RCP dei singoli monocomponenti).
La dose giornaliera di RAMLOID nei pazienti con compromissione renale deve essere basata sulla clearance della creatinina.
Se la clearance della creatinina è ≥ 60 ml/min, la dose massima giornaliera di RAMLOID è 10 mg/10 mg/25 mg.
Se la clearance della creatinina rientra nell’intervallo di 30-60 ml/min, la dose massima giornaliera di RAMLOID è 5 mg/10 mg/25 mg.
RAMLOID è controindicato nei pazienti con anuria o compromissione renale grave (velocità di filtrazione glomerulare [GFR] < 30 ml/min/1,73 m2) (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.2).
La dose massima giornaliera nei pazienti emodializzati è 5 mg/10 mg/25 mg; il medicinale deve essere somministrato qualche ora dopo la fine dell’emodialisi.
Durante il trattamento con RAMLOID, è necessario monitorare la funzionalità renale e la concentrazione sierica di potassio. In caso di deterioramento della funzionalità renale, la somministrazione di RAMLOID deve essere interrotta e i suoi componenti devono essere somministrati dopo un adeguato aggiustamento delle dosi.
Pazienti anziani
Nei pazienti anziani, si raccomanda cautela e un monitoraggio più frequente della pressione arteriosa, particolarmente alla dose massima di RAMLOID, 10 mg/10 mg/25 mg, a causa della maggiore possibilità di effetti indesiderati, soprattutto nei pazienti molto anziani e fragili.
Popolazione pediatrica
L’uso di RAMLOID non è raccomandato nei bambini e negli adolescenti di età inferiore a 18 anni a causa della mancanza di dati relativi alla sicurezza e all’efficacia.
Modo di somministrazione
Le capsule devono essere assunte per via orale una volta al giorno alla stessa ora, con o senza cibo. Non devono essere masticate o frantumate. Non devono essere assunte con succo di pompelmo.
04.3 Controindicazioni
Ipersensibilità all’amlodipina o ad altri CCB (calcio-antagonisti) diidropiridinici, al ramipril o ad altri ACE (enzima di conversione dell’angiotensina) inibitori, all’idroclorotiazide o ad altri diuretici tiazidici, alle sulfonamidi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Anamnesi di angioedema (ereditario, idiopatico o dovuto a precedente angioedema con ACE- inibitori o antagonisti del recettore dell’angiotensina II (AIIRA)).
Shock (incluso shock cardiogeno).
Secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6).
Trattamenti extracorporei che comportano il contatto del sangue con superfici a carica negativa (vedere paragrafo 4.5).
Significativa stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi dell’arteria renale in un unico rene funzionante.
Danno renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min).
In pazienti ipotesi o emodinamicamente instabili.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca emodinamicamente instabile dopo un infarto miocardico acuto.
Anuria.
Ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (per es., stenosi aortica di grado elevato).
Uso concomitante di terapia con sacubitril/valsartan. Ramipril non deve essere iniziato prima che siano trascorse almeno 36 ore dall’ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).
L’uso concomitante di RAMLOID con prodotti contenenti aliskiren è controindicato nei pazienti con diabete mellito o insufficienza renale (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).
Compromissione epatica.
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
La sicurezza e l’efficacia di amlodipina nelle crisi ipertensive non sono state stabilite.
Popolazioni speciali
Donne in gravidanza
Durante la gravidanza non devono essere avviate terapie con ACE-inibitori come ramipril o Antagonisti del recettore dell’angiotensina II (AIIRA). A meno che la prosecuzione di una terapia con ACE- inibitori/AIIRA non sia considerata indispensabile, le pazienti che intendono iniziare una gravidanza devono optare per trattamenti antipertensivi alternativi che abbiano un profilo di sicurezza comprovato per l’uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE- inibitori/AIIRA deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, è necessario iniziare una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).
Pazienti particolarmente a rischio di ipotensione
Pazienti con forte attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone
I pazienti con forte attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone sono a rischio di un marcato calo acuto della pressione arteriosa e di deterioramento della funzionalità renale a causa dell’ACE- inibizione, specialmente alla prima somministrazione di un ACE-inibitore o di un diuretico concomitante o al primo incremento della dose.
Per esempio, si deve prevedere un’attivazione significativa del sistema renina-angiotensina-aldosterone e si richiede un controllo medico che includa il monitoraggio della pressione arteriosa in: Pazienti con ipertensione grave.
Pazienti con insufficienza cardiaca congestizia scompensata.
Pazienti con ostruzione emodinamicamente rilevante dell’afflusso o dell’efflusso del ventricolo sinistro (per es., stenosi della valvola aortica o della valvola mitrale).
Pazienti con stenosi unilaterale dell’arteria renale con un secondo rene funzionante.
Pazienti in presenza o con possibile sviluppo di deplezione idrica o salina (inclusi i pazienti in terapia con diuretici).
Pazienti con cirrosi epatica e/o ascite.
Pazienti sottoposti a intervento chirurgico maggiore o ad anestesia con agenti che inducono ipotensione.
In linea generale, si raccomanda di correggere la disidratazione, l’ipovolemia o la deplezione salina prima di iniziare il trattamento (nei pazienti con insufficienza cardiaca, tuttavia, tale azione correttiva deve essere accuratamente valutata contro il rischio di ipervolemia).
Doppio blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)
Vi sono evidenze che l’uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenti il rischio di ipotensione, iperkaliemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta). Pertanto, il doppio blocco del RAAS mediante l’impiego combinato di ACE- inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).
Se si ritiene assolutamente necessaria una terapia con doppio blocco, ciò dovrà avvenire solo con la supervisione di uno specialista e sotto stretto e frequente controllo della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione arteriosa.
Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati in concomitanza nei pazienti con nefropatia diabetica.
Pazienti a rischio di ischemia cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta.
La fase iniziale del trattamento richiede un controllo medico speciale.
Pazienti con insufficienza cardiaca
I pazienti con insufficienza cardiaca devono essere trattati con cautela. In uno studio a lungo termine controllato con placebo e condotto su pazienti con grave insufficienza cardiaca (classe NYHA III e IV), l’incidenza segnalata di edema polmonare è stata più elevata nel gruppo trattato con amlodipina rispetto al gruppo trattato con placebo (vedere paragrafo 5.1). I calcio-antagonisti, compresa amlodipina, devono essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, poiché possono aumentare il rischio di futuri eventi cardiovascolari e mortalità.
Pazienti con funzionalità epatica compromessa
L’attività plasmatica di amlodipina è prolungata e i valori dell’AUC sono maggiori in pazienti con funzione epatica compromessa; per questi pazienti non sono state stabilite raccomandazioni sui dosaggi. Amlodipina deve quindi essere inizialmente assunta alla dose più bassa ed usata con cautela sia all’inizio che all’aumentare della dose.
I diuretici tiazidici, come gli altri diuretici, possono indurre sbilanciamento elettrolitico, encefalopatia epatica o sindrome epatorenale quando usati per trattare l’ascite cirrotica.
I tiazidi devono essere usati con cautela nei pazienti con funzione epatica compromessa o con malattia epatica progressiva, poiché alterazioni minori del bilanciamento di fluidi ed elettroliti può indurre il coma epatico. La dose massima giornaliera di ramipril nei pazienti con compromissione epatica non deve superare 2,5 mg.
RAMLOID non deve essere usato nei pazienti con compromissione epatica poiché la quantità del componente ramipril supera la dose massima giornaliera (2,5 mg) consentita in presenza di questa condizione.
Pazienti con compromissione renale
La funzionalità renale deve essere valutata prima e durante il trattamento con RAMLOID e sono necessari aggiustamenti della dose, specialmente nelle prime settimane di trattamento. È richiesto un monitoraggio particolarmente attento nei pazienti con compromissione renale (vedere paragrafo 4.2).
I diuretici tiazidici sono pienamente efficaci solo quando la funzionalità renale è normale o poco compromessa (valutata ad esempio calcolando la clearance della creatinina dalla creatinina sierica).
Negli anziani, il valore della clearance della creatinina deve essere riadattato in base all’età, al peso e al sesso del paziente, secondo la formula di Cockroft, ad esempio: Clcr = (140 – età) x peso/0,814 x creatinina sierica Con:
età espressa in anni
peso in kg,
creatinina sierica in micromoli/l.
Questa formula è valida per i soggetti anziani di sesso maschile e va corretta per le donne moltiplicando il risultato per 0,85.
L’ipovolemia, secondaria alla perdita di acqua e sodio, indotta dal diuretico all’inizio del trattamento, porta a una riduzione della filtrazione glomerulare. Ciò può provocare un aumento dell’urea ematica e della creatinina sierica. Questa insufficienza renale funzionale transitoria può aggravare un’insufficienza renale preesistente.
I diuretici tiazidici possono indurre azotemia nei pazienti con malattia renale cronica. Quando RAMLOID è usato nei pazienti con compromissione renale, si raccomanda il monitoraggio periodico dei livelli sierici di elettroliti (potassio compreso), creatinina e acido urico. RAMLOID è controindicato nei pazienti con compromissione renale grave, stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi dell’arteria renale nell’unico rene funzionante. Questo medicinale, inoltre, non è raccomandato in caso di unico rene funzionante e in caso di ipokaliemia.
Esiste un rischio di funzionalità renale compromessa, in particolare nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo un trapianto renale.
Pazienti anziani Vedere paragrafo 4.2.
Intervento chirurgico
Si raccomanda di sospendere il trattamento con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, come ramipril, un giorno prima dell’intervento chirurgico, laddove possibile.
Ipersensibilità/angioedema
Sono stati segnalati casi di angioedema in pazienti trattati con ACE-inibitori, incluso ramipril (vedere paragrafo 4.8). Il rischio di angioedema (ad es. gonfiore delle vie respiratorie o della lingua, con o senza compromissione respiratoria) può essere aumentato nei pazienti che assumono farmaci concomitanti che possono causare angioedema, come gli inibitori di mTOR (mammalian target of rapamycin) (ad es. temsirolimus, everolimus, sirolimus), vildagliptin o gli inibitori della neprilisina (NEP) (come il racecadotril). La combinazione di ramipril con sacubitril/valsartan è controindicata a causa dell’aumento del rischio di angioedema (vedere paragrafi 4.3 e 4.5).
In caso di angioedema, ramipril deve essere interrotto.
È necessario istituire tempestivamente una terapia di emergenza. I pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 12-24 ore e dimessi dopo la completa risoluzione dei sintomi.
Casi di angioedema intestinale sono stati riportati in pazienti trattati con ACE-inibitori, incluso ramipril (vedere paragrafo 4.8). Questi pazienti presentavano dolore addominale (con o senza nausea o vomito).
Reazioni anafilattiche durante terapia di desensibilizzazione
La probabilità e la gravità di reazioni anafilattiche e anafilattoidi al veleno di insetti e ad altri allergeni risultano aumentate durante una terapia con ACE-inibitori. È opportuno valutare una temporanea sospensione di ramipril prima di avviare una terapia di desensibilizzazione.
04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Il trattamento con RAMLOID deve iniziare solo dopo la normalizzazione delle concentrazioni sieriche di magnesio e potassio.
I diuretici tiazidici e affini possono causare la comparsa di ipokaliemia o esacerbare un’ipokaliemia preesistente. I tiazidici devono essere usati con cautela nei pazienti con malattie in grado di causare perdite significative di potassio, come nefropatie con perdita di sali o disturbi della funzionalità renale di origine prerenale (cardiogena).
Occorre prevenire il rischio di insorgenza di ipokaliemia (< 3,5 mmol/l) in alcune popolazioni a rischio, rappresentate da pazienti anziani e/o denutriti e/o polimedicati, pazienti cirrotici con edema e ascite, pazienti coronaropatici e con insufficienza cardiaca. Infatti, in questi casi l’ipokaliemia aumenta la tossicità cardiaca della digitale e il rischio di disturbi del ritmo. Sono a rischio anche i pazienti con prolungamento dell’intervallo QT all’ECG di origine congenita o iatrogena. L’ipokaliemia (cosi come la bradicardia) agisce quindi come un fattore che favorisce la comparsa di aritmie gravi, in particolare torsioni di punta, potenzialmente fatali, specialmente in presenza di bradicardia.
L’iperkaliemia è stata osservata in alcuni pazienti trattati con ACE inibitori, compreso il ramipril. I pazienti a rischio di sviluppo di iperkaliemia includono quelli con insufficienza renale, età (> 70 anni), diabete mellito non controllato, o quelli che utilizzano sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio e altre sostanze attive che aumentano il potassio plasmatico, o condizioni come disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica (vedere paragrafo 4.5).
Prima di iniziare un trattamento con RAMLOID, si raccomanda la normalizzazione della concentrazione sierica di potassio ed eventualmente dell’ipomagnesiemia concomitante.
Il primo controllo del potassio plasmatico deve essere effettuato durante la settimana successiva all’inizio del trattamento. In seguito, si raccomanda il monitoraggio periodico del potassio sierico. L’equilibrio elettrolitico, in particolare quello del potassio, deve essere monitorato in tutti i pazienti che ricevono diuretici tiazidici. In caso di trattamento cronico, i livelli sierici di potassio devono essere monitorati all’inizio del trattamento. Si può considerare un controllo a 3-4 settimane, in base ai fattori di rischio. Successivamente, si raccomandano controlli regolari, soprattutto nei pazienti a rischio.
Alterazione degli elettroliti sierici-sodio
I livelli sierici di sodio devono essere monitorati prima dell’inizio del trattamento e successivamente a intervalli regolari.
I diuretici tiazidici possono causare iponatriemia o esacerbare un’iponatremia preesistente. Nei soggetti con significativa riduzione dei livelli sierici di sodio e/o ipovolemia significativa, come si osserva nei pazienti in terapia con diuretici a dosi elevate, in rari casi si può verificare ipotensione sintomatica dopo l’inizio del trattamento con idroclorotiazide.
Il calo del sodio plasmatico può essere inizialmente asintomatico; pertanto, è indispensabile un monitoraggio periodico e a intervalli anche più ravvicinati nelle popolazioni a rischio rappresentate da pazienti anziani, malnutriti, in pazienti con ascite dovuta a cirrosi epatica e in pazienti con edema dovuto a sindrome nefrosica (vedere paragrafi 4.8 e 4.9).
Sono stati osservati dopo il trattamento con i diuretici tiazidici casi isolati di iponatriemia accompagnata da sintomi neurologici (nausea, disorientamento progressivo, apatia).
In alcuni pazienti trattati con ramipril è stata osservata una sindrome da ormone antidiuretico inappropriato (SIADH) e conseguente iponatriemia.
RAMLOID deve essere utilizzato solo dopo la normalizzazione del bilancio idrico e/o della volemia esistente. In caso contrario, il trattamento deve essere iniziato sotto stretto controllo medico.
Tutti i pazienti che assumono RAMLOID devono essere periodicamente monitorati per la presenza di squilibri elettrolitici, in modo particolare potassio, sodio e magnesio.
Calcio sierico
I diuretici tiazidici diminuiscono l’escrezione urinaria di calcio e possono determinare un lieve e transitorio innalzamento del calcio sierico in assenza di anomalie note del metabolismo del calcio. L’idroclorotiazide deve essere usata con cautela nei pazienti con ipercalcemia e deve essere somministrata solo dopo aver corretto un’eventuale ipercalcemia preesistente. L’idroclorotiazide deve essere interrotta se si verifica un’ipercalcemia durante il trattamento. Il calcio sierico deve essere monitorato regolarmente durante il trattamento con diuretici tiazidici. Un’ipercalcemia marcata può essere un segno di iperparatiroidismo mascherato. I diuretici tiazidici devono essere sospesi prima di esplorare la funzione paratiroidea.
Tumori cutanei non melanomatosi
In due studi epidemiologici basati sul registro oncologico nazionale danese è stato osservato un aumento del rischio di tumori cutanei non melanomatosi (NMSC) [carcinoma basocellulare (BCC) e carcinoma squamocellulare (SCC)] all’aumentare della dose cumulativa di idroclorotiazide (HCTZ). Gli effetti di fotosensibilizzazione di HCTZ possono fungere da possibile meccanismo per l’insorgenza di NMSC.
I pazienti trattati con HCTZ devono essere informati del rischio di NMSC e avvisati di controllare regolarmente la cute per la presenza di nuove lesioni, segnalando immediatamente eventuali lesioni cutanee sospette. Per minimizzare il rischio di tumori cutanei, ai pazienti devono essere consigliate possibili misure preventive, come limitare l’esposizione alla luce solare e ai raggi UV e, in caso di esposizione, adottare protezioni adeguate. Le lesioni cutanee sospette dovranno essere tempestivamente esaminate, eventualmente includendo esami istologici di campioni bioptici. Inoltre, può essere necessario riconsiderare l’uso di HCTZ nei pazienti con NMSC all’anamnesi (vedere anche paragrafo 4.8).
Neutropenia/Agranulocitosi
Casi di neutropenia/agranulocitosi, cosi come trombocitopenia e anemia, sono stati osservati raramente; è stata anche segnalata depressione del midollo osseo dopo il trattamento con gli ACE inibitori. Si raccomanda di monitorare la conta dei globuli bianchi per consentire l’identificazione di una possibile leucopenia. Si consiglia un monitoraggio più frequente nella fase iniziale del trattamento e nei pazienti con insufficienza della funzionalità renale, nei pazienti con concomitanti patologie del collagene (per es., lupus eritematoso o sclerodermia) e in tutti coloro che vengono trattati con altri prodotti medicinali in grado di causare alterazioni della crasi ematica (vedere paragrafi 4.5 e 4.8).
Differenze etniche
Gli ACE-inibitori causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti di etnia nera rispetto ai pazienti di altre etnie. Come con altri ACE-inibitori, ramipril può essere meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa nella popolazione di etnia nera rispetto ai pazienti di altre etnie, possibilmente a causa di una maggiore prevalenza di ipertensione con bassi livelli di renina nella popolazione ipertesa di etnia nera.
Tosse
Sono stati riportati casi di tosse con l’uso di ACE-inibitori. Si tratta di una tosse caratteristicamente non produttiva e persistente, che si risolve dopo l’interruzione della terapia. La tosse indotta da ACE-inibitori deve essere considerata nel quadro di una diagnosi differenziale della tosse.
Fotosensibilità
Sono stati riportati casi di reazioni di fotosensibilità con l’uso di diuretici tiazidici (vedere paragrafo 4.8).
Nel caso di insorgenza di una reazione di fotosensibilità durante il trattamento, si raccomanda di interrompere il trattamento. Se è indispensabile proseguire il trattamento, si raccomanda di proteggere le zone esposte al sole o ai raggi UVA artificiali.
Effusione coroidale, miopia acuta e glaucoma ad angolo chiuso
Idroclorotiazide, un sulfamidico, può causare una reazione idiosincratica, che determina effusione coroidale con difetti del campo visivo, miopia transitoria acuta e glaucoma acuto ad angolo chiuso. I sintomi includono l’insorgenza acuta di una riduzione dell’acuità visiva o dolore oculare e solitamente si manifestano entro ore o settimane dopo l’inizio della somministrazione del farmaco. Il glaucoma acuto ad angolo chiuso non trattato può portare alla perdita permanente della vista. Il trattamento primario è quello di sospendere la somministrazione di idroclorotiazide il prima possibile. I fattori di rischio per lo sviluppo di un glaucoma acuto ad angolo chiuso possono includere un’anamnesi di allergia alla penicillina o ai sulfamidici.
Glicemia e lipidemia
La terapia con tiazidici può diminuire la tolleranza al glucosio e aumentare i livelli sierici di colesterolo e trigliceridi. Nei pazienti diabetici, possono essere richiesti aggiustamenti della dose di insulina o di ipoglicemizzanti orali.
Acido urico
Idroclorotiazide, come altri diuretici, può causare un aumento delle concentrazioni plasmatiche di acido urico a causa della riduzione della sua escrezione urinaria e, di conseguenza, promuovere lo sviluppo di iperuricemia, oppure aggravare l’iperuricemia preesistenti con conseguenti attacchi di gotta nei pazienti predisposti.
L’aggiustamento della dose deve avvenire in base ai livelli plasmatici di acido urico.
Combinazioni con antipertensivi
È consigliabile ridurre il dosaggio del medicinale quando questo viene somministrato in combinazione con altri agenti antipertensivi, almeno inizialmente.
L’effetto antipertensivo degli ACE-inibitori, degli antagonisti dell’angiotensina II o degli inibitori della renina è potenziato da trattamenti che aumentano l’attività della renina plasmatica (diuretici).
Si consiglia cautela quando un ACE-inibitore, un antagonista dell’angiotensina II o un inibitore diretto della renina viene somministrato in associazione a idroclorotiazide, in particolare nei pazienti con deplezione di cloruro di sodio e/o nei pazienti ipovolemici.
Atleti
Gli atleti devono prestare particolare attenzione al fatto che questa specialità medicinale contiene un principio attivo che può indurre una reazione positiva ai test effettuati durante i controlli antidoping.
Tossicità respiratoria acuta
Dopo l’assunzione di idroclorotiazide sono stati segnalati casi severi molto rari di tossicità respiratoria acuta, compresa la sindrome da distress respiratorio acuto (acute distress respiratory syndrome, ARDS). L’edema polmonare si sviluppa generalmente entro pochi minuti od ore dall’assunzione di idroclorotiazide. All’esordio i sintomi comprendono dispnea, febbre, deterioramento polmonare e ipotensione. Se si sospetta la diagnosi di ARDS, RAMLOID deve essere interrotto e deve essere somministrato un trattamento appropriato. Non deve essere somministrato idroclorotiazide a pazienti che in precedenza hanno manifestato ARDS in seguito all’assunzione di idroclorotiazide.
Altro
Lupus: con i diuretici tiazidici, inclusa idroclorotiazide, sono stati segnalati casi di esacerbazione o attivazione del lupus eritematoso sistemico.
Reazioni di ipersensibilità a idroclorotiazide sono più comuni in presenza di allergie e asma.
Sodio
Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) per capsula, cioè essenzialmente ‘senza sodio’.
Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione
Non sono stati effettuati studi formali d’interazione con altri prodotti medicinali e RAMLOID. Pertanto, in questo paragrafo vengono fornite solo informazioni su interazioni con altri prodotti medicinali che sono note per i singoli principi attivi.
Tuttavia, è importante prendere in considerazione l’eventualità che RAMLOID aumenti l’effetto ipotensivo di altri agenti antipertensivi (per es., i diuretici).
Uso concomitante non raccomandato
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Singoli componenti di RAMLOID |
Interazioni note con i seguenti agenti |
Effetto dell’interazione con altri prodotti medicinali |
|---|---|---|
| Ramipril e | Sali di litio | L’escrezione di litio può essere ridotta dagli ACE-inibitori e dai tiazidici; pertanto, la |
| HCTZ |
tossicità del litio può aumentare. L’associazione di ramipril e idroclorotiazide con il litio non è quindi raccomandata. Pertanto, si raccomanda un attento monitoraggio delle concentrazioni sieriche di litio durante l’uso concomitante. |
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|---|---|---|
| Ramipril | Membrane ad alto flusso per dialisi o emofiltrazione |
I trattamenti extracorporei che prevedono il contatto del sangue con superfici a carica negativa, come la dialisi o l’emofiltrazione con alcuni tipi di membrane ad alto flusso (per es., membrane in poliacrilonitrile) e l’aferesi delle lipoproteine a bassa densità per mezzo di destrano solfato, sono controindicati a causa dell’aumento del rischio di gravi reazioni anafilattoidi (vedere paragrafo 4.3). Se è richiesto un trattamento di questo tipo, considerare l’opportunità di utilizzare un tipo diverso di membrana dializzante o una classe diversa di agenti antipertensivi. |
| Sacubitril/Valsartan |
L’uso concomitante di ACE-inibitori con sacubitril/valsartan è controindicato in quanto aumenta il rischio di angioedema (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Il trattamento con ramipril deve iniziare non prima che siano trascorse 36 ore dall’assunzione dell’ultima dose di sacubitril/valsartan. La somministrazione di sacubitril/valsartan deve iniziare non prima che siano trascorse 36 ore dall’assunzione dell’ultima dose di RAMLOID. |
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| Amlodipina | Pompelmo o succo di pompelmo |
La somministrazione di amlodipina con pompelmo o succo di pompelmo non è raccomandata in quanto la biodisponibilità può aumentare in alcuni pazienti, causando un aumento degli effetti di riduzione della pressione arteriosa. |
Precauzioni per l’uso
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Singoli componenti di RAMLOID |
Interazioni note con i seguenti agenti |
Effetto dell’interazione con altri prodotti medicinali |
|---|---|---|
| Ramipril | Farmaci antinfiammatori non steroidei e acido acetilsalicilico |
Si deve prevedere una riduzione dell’effetto antipertensivo di ramipril . Inoltre, il trattamento concomitante di ACE inibitori e FANS può comportare un rischio maggiore di peggioramento della funzionalità renale e un aumento della kaliemia. |
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Sali di potassio, eparina, diuretici risparmiatori di potassio e altre sostanze attive che aumentano il potassio plasmatico (compresi gli antagonisti dell’angiotensina II, trimetoprim e in combinazione a dose fissa con |
Può verificarsi iperkaliemia, pertanto è necessario un attento monitoraggio dei livelli di potassio sierico. |
| sulfametossazolo, tacrolimus, ciclosporina) | ||
|---|---|---|
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Agenti antipertensivi (ad es. diuretici) e altre sostanze che possono ridurre la pressione sanguigna (per es. nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici, consumo acuto di alcol, baclofene, alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina) |
Si deve prevedere un potenziamento del rischio di ipotensione (vedere paragrafo 4.2 per i diuretici). | |
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Agenti vasopressori simpaticomimetici e altre sostanze (per es., isoproterenolo, dobutamina, dopamina, adrenalina) |
Può ridurre l’effetto antipertensivo del ramipril. Si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa. | |
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Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, agenti citostatici e altre sostanze che possono alterare il numero delle cellule del sangue |
Aumento della probabilità di reazioni ematologiche (vedere paragrafo 4.4). | |
| Antidiabetici, inclusa insulina | Possono verificarsi reazioni ipoglicemiche. Si raccomanda il monitoraggio della glicemia. | |
| Inibitori di mTOR o inibitori DPP-IV |
È possibile un aumento del rischio di angioedema in pazienti che assumono in concomitanza farmaci come inibitori di mTOR (come. sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin. Occorre prestare attenzione all’inizio della terapia (vedere paragrafo 4.4). |
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| Inibitori della neprilisina (NEP) |
Un aumento del rischio di angioedema è stato segnalato con l’uso concomitante di ACE- inibitori e NEP-inibitori come racecadotril (vedere paragrafo 4.4). |
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| Amlodipina |
Inibitori di CYP3A4 (per es., inibitori della proteasi, antimicotici azolici, macrolidi come eritromicina, claritromicina, verapamil o diltiazem) |
L’uso concomitante di amlodipina e inibitori forti o moderati di CYP3A4 può dare origine a un aumento significativo dell’esposizione ad amlodipina. Le conseguenze cliniche di queste variazioni farmacocinetiche (PK) possono essere più pronunciate nei pazienti anziani. Potrebbero quindi essere necessari un monitoraggio clinico e un aggiustamento della dose. |
| Induttori di CYP3A4 (per es., rifampicina, Hypericum perforatum) |
In caso di co-somministrazione di induttori noti del CYP3A4, la concentrazione plasmatica di amlodipina può variare. Pertanto, la pressione arteriosa deve essere monitorata e l’aggiustamento della dose deve essere preso in considerazione sia durante che dopo la somministrazione concomintante di farmaci, in particolare con forti induttori del CYP3A4. |
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| Dantrolene (per infusione) |
Negli animali sono stati osservati fibrillazione ventricolare letale e collasso cardiovascolare in associazione con iperkaliemia dopo la |
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somministrazione di verapamil e di dantrolene per via endovenosa. A causa del rischio di iperkaliemia, si raccomanda di evitare la somministrazione concomitante di calcio-antagonisti come amlodipina nei pazienti predisposti a ipertermia maligna e durante la gestione dell’ipertermia maligna. |
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|---|---|---|
| Simvastatina |
La somministrazione concomitante di dosi multiple da 10 mg di amlodipina con simvastatina da 80 mg ha prodotto un incremento del 77% dell’esposizione a simvastatina, rispetto alla somministrazione della sola simvastatina. Limitare la dose di simvastatina a 20 mg al giorno nei pazienti trattati con amlodipina. |
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| Ciclosporina |
Non sono stati condotti studi d’interazione farmacologica con ciclosporina e amlodipina in volontari sani o in altre popolazioni, ad eccezione dei pazienti sottoposti a trapianto renale, dove sono stati osservati aumenti variabili delle concentrazioni di valle (media 0-40%) di ciclosporina. Prendere in considerazione l’opportunità di monitorare i livelli di ciclosporina nei pazienti sottoposti a trapianto renale e in terapia con amlodipina, e ridurre le dosi di ciclosporina secondo necessità. |
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| Tacrolimus |
Esiste un rischio di aumento dei livelli ematici di tacrolimus in caso di somministrazione concomitante di amlodipina ma il meccanismo farmacocinetico di questa interazione non è completamente chiaro. Al fine di evitare gli effetti tossici di tacrolimus, la somministrazione di amlodipina in un paziente trattato con tacrolimus richiede il monitoraggio dei livelli ematici di tacrolimus e un aggiustamento della dose di tacrolimus, laddove appropriato. |
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| Inibitori del Target Meccanicistico della Rapamicina (mTOR) |
Gli inibitori di mTOR come sirolimus, temsirolimus e everolimus sono substrati del CYP3A. L’amlodipina è un debole inibitore del CYP3A. Con l’uso concomitante di inibitori di mTOR, l’amlodipina può aumentare l’esposizione degli inibitori mTOR. |
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| HCTZ | Farmaci che possono causare ipokaliemia |
L’ipokaliemia è un fattore predisponente per i disturbi del ritmo cardiaco (in particolare torsioni di punta) e per l’aumento della tossicità di alcuni farmaci, come la digossina. Pertanto, i farmaci in grado di causare ipokaliemia sono coinvolti in un gran numero di interazioni. Si tratta di diuretici kaliuretici, da soli o in combinazione, lassativi stimolanti, glucocorticoidi, tetracosactide e amfotericina B (per via endovenosa). |
| Farmaci che possono causare iponatriemia |
Alcuni farmaci sono più spesso responsabili della comparsa di iponatriemia. Si tratta di diuretici, desmopressina, antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina, carbamazepina e oxcarbazepina. L’associazione di questi farmaci aumenta il rischio di iponatriemia. |
|---|---|
| Anti-infiammatori non steroidei ed acido acetilsalicilico |
Insufficienza renale acuta in pazienti a rischio (anziani e/o soggetti disidratati) per diminuzione della filtrazione glomerulare (inibizione delle prostaglandine vasodilatatrici dovuta ai farmaci antinfiammatori non steroidei). Inoltre, riduzione dell’effetto antipertensivo. Pertanto, si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale all’inizio del trattamento e un’adeguata idratazione del paziente. |
| Antidiabetici, inclusa insulina |
Possono verificarsi reazioni ipoglicemiche. Idroclorotiazide può attenuare gli effetti dei medicinali antidiabetici. Si raccomanda pertanto un monitoraggio particolarmente attento della glicemia nelle fasi iniziali di co- somministrazione. |
| Anticoagulanti orali | L’effetto anticoagulante può essere attenuato dall’uso concomitante di idroclorotiazide. |
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Principi attivi noti per prolungare l’intervallo QT e antiaritmici, che possono indurre torsine di punta. (amiodarone, amisulpride, arsenico, artenimolo, clorochina, clorpromazina, citalopram, ciamemazina, difemanil, disopiramide, dofetilide, dolasetron, domperidone, dronedarone, droperidolo, eritromicina, escitalopram, flupentixolo, flufenazina, alofantrina, aloperidolo, idrochinidina, idrossizina, ibutilide, levofloxacina levomepromazina, lumefantrina, mequitazina, metadone, mizolastina, moxifloxacina, pentamidina, pimozide, pipamperone, piperachina, pipotiazina, prucalopride, chinidina, sotalolo, spiramicina, sulpiride, sultopride, tiapride, toremifene, vandetanib, vincamina, zuclopenthixol) |
Si può verificare un aumento della loro tossicità proaritmica, inclusa la torsione di punta, oppure un’attenuazione del loro effetto antiaritmico in presenza di alterazioni elettrolitiche (per es., ipokaliemia, ipomagnesiemia). Prima della terapia, monitorare i livelli sierici di potassio ed eseguire un monitoraggio clinico, elettrolitico ed elettrocardiografico. |
| Digitalici | L’ipokaliemia favorisce gli effetti tossici dei digitalici. |
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Correggere preventivamente l’eventuale ipopotassiemia ed eseguire un monitoraggio clinico, elettrolitico ed elettrocardiografico. |
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|---|---|
| Diuretici risparmiatori di potassio (da soli o in combinazione) |
La combinazione razionale, utile in alcuni pazienti, non esclude l’insorgenza di ipokaliemia o, particolarmente in presenza di insufficienza renale e diabete, di iperkaliemia. Monitorare i livelli sierici di potassio, eseguire un elettrocardiogramma e, se appropriato, riconsiderare il trattamento. |
| Sali di calcio e prodotti medicinali che aumentano i livelli di calcio nel plasma |
In caso di somministrazione concomitante di idroclorotiazide si deve prevedere un aumento della concentrazione di calcio sierico a causa della diminuzione dell’eliminazione urinaria del calcio; pertanto è necessario un attento monitoraggio del calcio sierico. |
| Farmaci che causano ipotensione ortostatica |
Gli antipertensivi possono causare ipotensione ortostatica. Questo è il caso di nitrati, inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5, alfa-bloccanti, inclusi quelli per uso urologico (alfuzosina, doxazosina, prazosina, silodosina, tamsulosina e terazosina), antidepressivi triciclici e fenotiazine neurolettiche, agonisti della dopamina, levodopa, baclofene, amifostina. |
| Carbamazepina |
Rischio di iponatriemia sintomatica dovuta all’effetto additivo con idroclorotiazide. È necessario un monitoraggio clinico e biologico. |
|
Sequestranti degli acidi biliari (resine chelanti) (per es., colestiramina) |
I sequestranti degli acidi biliari si legano ai diuretici tiazidici nell’intestino, compromettendo l’assorbimento gastrointestinale del 43-85%. La somministrazione di un diuretico tiazidico 4 ore dopo la somministrazione di un sequestrante degli acidi biliari ha ridotto l’assorbimento di idroclorotiazide del 30- 35%. Somministrare il diuretico tiazidico 2-4 ore prima oppure 6 ore dopo il sequestrante degli acidi biliari. Mantenere uno schema di somministrazione costante. Monitorare la pressione arteriosa e aumentare la dose del diuretico tiazidico, se necessario. |
| Mezzi di contrasto iodati |
In caso di disidratazione indotta da diuretici come idroclorotiazide, esiste un maggior rischio di insufficienza renale acuta quando si utilizzano dosi importanti di mezzi di contrasto iodati. Reidratare il paziente prima della somministrazione del prodotto iodato. |
| Ciclosporina |
Rischio di un aumento della creatininemia senza modifiche delle concentrazioni ematiche di ciclosporina, anche in assenza di deplezione sodica. Inoltre, rischio di complicanze come iperuricemia e gotta. |
| Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina |
Il rischio di ipotensione arteriosa improvvisa e/o di insufficienza renale acuta quando si inizia o si aumenta la dose del trattamento con un ACE inibitore o un antagonista dell’angiotensina II in caso di preesistente deplezione di acqua e sodio. Nell’ipertensione arteriosa, quando un precedente trattamento diuretico può aver portato a una deplezione di acqua e sodio, è necessario: Nell’insufficienza cardiaca congestizia trattata con diuretici, iniziare con una dose molto bassa di IEC o di antagonista dell’angiotensina II, possibilmente dopo aver ridotto la dose del diuretico ipokaliemico associato. In tutti i casi, monitorare la funzionalità renale (creatinina sierica) nelle prime settimane di trattamento con ACE o antagonista dell’angiotensina II. |
|---|
interrompere il diuretico prima di iniziare il trattamento con l’antagonista dell’angiotensina II o con l’ACE, e reintrodurre se necessario un diuretico ipokaliemico in un secondo momento; somministrare dosi iniziali ridotte di antagonista dell’angiotensina II o di ACE e aumentare gradualmente il dosaggio.
Negli studi di interazione clinica, l’amlodipina non ha influenzato la farmacocinetica di atorvastatina, digossina o warfarin.
Doppio blocco del RAAS con ARB, ACE-inibitori o aliskiren
I dati di uno studio clinico hanno dimostrato che il doppio blocco del sistema renina-angiotensina- aldosterone (RAAS) attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren è associato a una maggiore frequenza di eventi avversi come ipotensione, iperkaliemia e ridotta funzionalità renale (inclusa insufficienza renale acuta) rispetto all’uso di un singolo agente RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1).
L’uso di RAMLOID non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso di RAMLOID è controindicato durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
04.6 Gravidanza e allattamento
za Relativamente a ramipril
Le evidenze epidemiologiche sul rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non sono conclusive; tuttavia, non si può escludere un lieve aumento di questo rischio. A meno che la prosecuzione della terapia con ACE-inibitori non sia considerata indispensabile, le pazienti che intendono iniziare una gravidanza devono optare per trattamenti antipertensivi alternativi che abbiano un profilo di sicurezza comprovato per l’uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, è necessario iniziare una terapia alternativa.
È noto che l’esposizione a una terapia con ACE-inibitori/AIIRA durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza induce fetotossicità nell’uomo (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo di ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3). In caso di esposizione ad ACE-inibitori dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE-inibitori devono essere attentamente monitorati per la presenza di ipotensione, oliguria e iperkaliemia (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Relativamente ad amlodipina
La sicurezza di amlodipina durante la gravidanza umana non è stata stabilita.
Negli studi sugli animali, è stata osservata una tossicità riproduttiva ad alte dosi (vedere paragrafo 5.3). L’uso in gravidanza è raccomandato solo quando non esiste un’alternativa più sicura e quando la malattia stessa comporta un maggiore rischio per la madre e per il feto.
Relativamente a idroclorotiazide
I dati sull’uso dell’idroclorotiazide in gravidanza sono limitati, soprattutto durante il primo trimestre. Gli studi sugli animali sono insufficienti.
L’idroclorotiazide attraversa la barriera placentare. L’esposizione prolungata a idroclorotiazide durante il secondo o il terzo trimestre di gravidanza può causare ischemia feto-placentare e rischi di ritardo della crescita, ittero e squilibri elettrolitici. Inoltre, con l’esposizione in prossimità del parto sono segnalati rari casi di ipoglicemia e trombocitopenia nel neonato.
Idroclorotiazide può ridurre il volume plasmatico e il flusso ematico utero-placentare. L’idroclorotiazide non deve essere utilizzata in caso di edema gestazionale, ipertensione gestazionale o preeclampsia, a causa del rischio di diminuzione del volume plasmatico e di ipoperfusione placentare, senza effetti benefici sul decorso della malattia.
L’idroclorotiazide non deve essere utilizzata nel trattamento dell’ipertensione nelle donne in gravidanza, tranne in rari casi in cui non è possibile ricorrere ad altri trattamenti.
Ramipril/Amlodipina/Idroclorotiazide
Non ci sono dati disponibili sull’uso di RAMLOID in donne in gravidanza. In base ai dati esistenti sui componenti, l’uso di RAMLOID non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza ed è controindicato durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Allattamento
RAMLOID è controindicato e trattamenti alternativi con un profilo di sicurezza stabile durantel’allattamento sono preferibili, specialmente se si allatta un neonato o un prematuro.
Ramipril e idroclorotiazide sono escreti nel latte materno in quantità tali per cui effetti sui lattanti sono probabili in caso di somministrazione di dosi terapeutiche di ramipril e idroclorotiazide a donne che allattano. Non sono disponibili informazioni sufficienti riguardanti l’uso di ramipril durante l’allattamento ed è preferibile il ricorso a trattamenti alternativi con profili di sicurezza comprovati durante l’allattamento, specialmente quando si allatta un neonato o un neonato pretermine. L’uso di diuretici tiazidici durante l’allattamento da parte di donne che allattano è stato associato a una diminuzione o, persino, a una soppressione della lattazione. Potrebbero verificarsi casi di ipersensibilità ai principi attivi derivati dai sulfamidici, ipokaliemia e ittero nucleare. A causa del rischio potenziale di reazioni serie nei neonati allattati dovute a entrambi i principi attivi, si deve decidere se interrompere l’allattamento o interrompere la terapia, tenendo in considerazione il beneficio della terapia per la madre.
L’amlodipina viene escreta nel latte umano. La percentuale della dose materna ricevuta dal lattante è stata stimata con un intervallo interquartile del 3-7%, con un massimo del 15%. L’effetto dell’amlodipina sui neonati non è noto. La decisione di continuare/interrompere l’allattamento al seno o di continuare/interrompere la terapia con amlodipina deve essere presa tenendo conto del beneficio dell’allattamento al seno per il bambino e del beneficio della terapia con amlodipina per la madre.
Fertilità
Relativamente ad amlodipina
Sono state segnalate alterazioni biochimiche reversibili nella testa degli spermatozoi in alcuni pazienti trattati con calcio-antagonisti. I dati clinici in merito al potenziale effetto di amlodipina sulla fertilità sono insufficienti. In uno studio sui ratti, sono emersi effetti avversi sulla fertilità maschile (vedere paragrafo 5.3).
Relativamente a idroclorotiazide
Non ci sono dati in merito all’effetto di idroclorotiazide sulla fertilità negli esseri umani.
Negli studi sugli animali, idroclorotiazide non ha alcun effetto sulla fertilità o sul concepimento (vedere paragrafo 5.3).
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Alcuni effetti avversi (per es., sintomi di calo pressorio, come capogiri) possono compromettere la capacità di concentrazione e reazione del paziente e, pertanto, rappresentano un rischio in situazioni in cui queste capacità sono di particolare importanza (per es., durante la guida di veicoli o l’uso di macchinari).
Ciò può succedere specialmente all’inizio del trattamento o durante la transizione da altre preparazioni. Dopo la prima dose o dopo successivi incrementi della dose, non è consigliabile guidare veicoli o usare macchinari per diverse ore.
04.8 Effetti indesiderati
to del profilo di sicurezza
Ramipril
Il profilo di sicurezza del ramipril comprende tosse secca persistente e reazioni dovute a ipotensione. Le reazioni avverse gravi includono angioedema, iperkaliemia, compromissione renale o epatica, pancreatite, reazioni cutanee gravi e neutropenia/agranulocitosi.
Amlodipina
Le reazioni avverse più comunemente segnalate durante il trattamento con amlodipina sono: sonnolenza, capogiri, cefalea, palpitazioni, rossore dolore addominale, nausea, gonfiore delle caviglie, edema e affaticamento. Le reazioni avverse serie comprendono: leucopenia, trombocitopenia, infarto miocardico, fibrillazione atriale, tachicardia ventricolare, vasculite, pancreatite acuta, epatite, angioedema, eritema multiforme, dermatite esfoliativa e sindrome di Stevens-Johnson.
Idroclorotiazide
Il principio attivo idroclorotiazide può causare un peggioramento del metabolismo di glucosio, lipidi e acido urico, e ha effetti opposti sul potassio plasmatico.
Reazioni avverse gravi includono trombocitopenia, leucopenia, disfunzioni del midollo osseo, aritmie, distress respiratorio, pancreatite, reazioni cutanee gravi, insufficienza renale acuta, cancro della pelle non melanoma.
Gli effetti indesiderati osservati durante l’impiego dei singoli principi attivi devono essere definiti in base alle seguenti categorie di frequenza: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), rara (≥1/10.000, <1/1.000), molto rara (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
| Frequenza | Ramipril | Amlodipina | Idroclorotiazide |
|---|---|---|---|
| Patologie del sistema emolinfopoietico | |||
| Non comune | Eosinofilia | ||
| Rara | Riduzione della conta leucocitaria (inclusa neutropenia o agranulocitosi), riduzione della conta eritrocitaria, riduzione dell’emoglobina, riduzione della conta piastrinica | Trombocitopenia (talvolta con porpora) | |
| Molto rara | Leucopenia, trombocitopenia |
Depressione del midollo osseo, agranulocitosi, anemia emolitica, leucopenia |
|
| Non nota |
Insufficienza del midollo osseo, pancitopenia, anemia emolitica |
Anemia aplastica | |
| Disturbi del sistema immunitario | |||
| Molto rara | Reazioni allergiche | Reazione di ipersensibilità, vasculopatia necrotizzante | |
| Non nota | Reazioni anafilattiche o anafilattoidi, aumento degli anticorpi antinucleo | ||
| Patologie endocrine | |||
| Non nota | Sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH) | ||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | |||
| Molto comuni | Ipokaliemia, iperlipidemia | ||
| Comune | Aumento della kaliemia |
Iperuricemia, ipomagnesiemia, iponatriemia |
|
| Non comune | Anoressia, diminuzione dell’appetito | ||
| Rara |
Ipercalcemia, iperglicemia, glicosuria, peggioramento del diabete metabolico |
||
| Molto rara | Iperglicemia | Alcalosi ipocloremica | |
| Non nota | Diminuzione della natriemia | ||
| Disturbi psichiatrici | |||
|---|---|---|---|
| Non comune | Umore depresso, ansia, nervosismo, irrequietezza, disturbi del sonno inclusa sonnolenza | Variazioni dell’umore (inclusa ansia), insonnia, depressione | |
| Rara | Stato confusionale | Confusione | Disturbi del sonno, depressione |
| Non nota | Disturbi dell’attenzione | ||
| Patologie del sistema nervoso | |||
| Comune | Cefalea, capogiro |
Cefalea, capogiro, sonnolenza (specialmente all’inizio del trattamento) |
|
| Non comune | Vertigini, parestesia, ageusia, disgeusia | Tremore, disgeusia, sincope, ipoestesia, parestesia | |
| Rara | Tremore, disturbo dell’equilibrio | Cefalea, capogiro, parestesia | |
| Molto rara | Ipertonia, neuropatia periferica | ||
| Non nota |
Ischemia cerebrale, inclusi ictus ischemico e attacco ischemico transitorio, alterazione delle capacità psicomotorie, sensazione di bruciore, parosmia |
Disturbo extrapiramidale | |
| Patologie dell’occhio | |||
| Comune | Disturbi visivi (inclusa diplopia) | ||
| Non comune | Disturbi visivi inclusa visione offuscata | ||
| Rara | Congiuntivite | Disturbi visivi | |
| Non nota |
Miopia acuta, glaucoma acuto ad angolo chiuso, effusione coroidale |
||
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | |||
| Non comune | Tinnito | ||
| Rara | Alterazione dell’udito, tinnito | ||
| Patologie cardiache | |||
| Comune | Palpitazioni | ||
| Non comune | Ischemia miocardica inclusa angina pectoris o infarto miocardico, tachicardia, aritmia, palpitazioni, edema periferico | Aritmia (inclusa bradicardia, tachicardia ventricolare e fibrillazione atriale) | |
|---|---|---|---|
| Rara | Aritmie | ||
| Molto rara | Infarto miocardico | ||
| Patologie vascolari | |||
| Comune | Ipotensione, riduzione della pressione arteriosa ortostatica, sincope | Rossore | Ipotensione ortostatica |
| Non comune | Rossore | Ipotensione | Vasculite, vasculite cutanea |
| Rara | Stenosi vascolare, ipoperfusione, vasculite | ||
| Molto rara | Vasculite | ||
| Non nota | Fenomeno di Raynaud | ||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | |||
| Comune | Tosse stizzosa non produttiva, bronchite, sinusite, dispnea | Dispnea | |
| Non comune | Broncospasmo, inclusa asma aggravata, congestione nasale | Tosse, rinite | |
| Molto rara |
Distress respiratorio (inclusi polmonite ed edema polmonare), sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) (vedere paragrafo 4.4) |
||
| Patologie gastrointestinali | |||
| Comune | Infiammazione gastrointestinale, disturbi digestivi, disagio addominale, dispepsia, diarrea, nausea, vomito | Nausea, dolore addominale, dispepsia, alterazioni dell’alvo (incluse diarrea e stipsi) | Nausea, vomito, diarrea, spasmo, perdita di appetito |
| Non comune |
Pancreatite (casi con esito fatale sono stati segnalati solo in via del tutto eccezionale con ACE-inibitori), aumento degli enzimi pancreatici, angioedema dell’intestino tenue, dolore addominale superiore inclusa gastrite, stipsi, secchezza delle fauci |
Vomito, secchezza delle fauci | |
|---|---|---|---|
| Rara | Glossite | Disagio addominale, stipsi | |
| Molto rara | Pancreatite, gastrite, iperplasia gengivale | Pancreatite | |
| Non nota | Stomatite aftosa | ||
| Patologie epatobiliari | |||
| Non comune | Aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina coniugata | ||
| Rara | Ittero colestatico, danno epatocellulare | Colestasi intraepatica, ittero | |
| Molto rara | Ittero, epatite, aumento degli enzimi epatici* | ||
| Non nota | Insufficienza epatica acuta, epatite colestatica o citolitica (casi con esito fatale del tutto eccezionali) | ||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | |||
| Comune |
Eruzione cutanea, in particolare di tipo maculopapulare |
Orticaria e altre forme di eruzione cutanea | |
| Non comune | Angioedema; in casi del tutto eccezionali, l’ostruzione delle vie aeree conseguente ad angioedema può avere un esito fatale; prurito, iperidrosi | Alopecia, porpora, discromia cutanea, iperidrosi, prurito, eruzione cutanea, esantema, orticaria | |
| Rara | Dermatite esfoliativa, orticaria, onicolisi | Reazione di fotosensibilità | |
| Molto rara | Reazione di fotosensibilità | Angioedema, eritema multiforme, dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens- Johnson, edema di Quincke, fotosensibilità | Tipo di reazione da lupus eritematoso, riattivazione di lupus eritematoso, necrosi e necrolisi epidermica tossica |
| Non nota | Necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, pemfigo, psoriasi aggravata, dermatite psoriasiforme, pemfigoide o esantema lichenoide o enantema, alopecia | Necrolisi epidermica tossica | Eritema multiforme |
|---|---|---|---|
| Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi) | |||
| Non nota | Tumori cutanei non melanomatosi (carcinoma basocellulare e carcinoma squamocellulare)** | ||
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | |||
| Comune | Spasmi muscolari, mialgia |
Edema delle caviglie, crampi muscolari |
|
| Non comune | Artralgia | Artralgia, mialgia, dolore alla schiena | |
| Non nota | Crampi muscolari | ||
| Patologie renali e urinarie | |||
| Non comune |
Compromissione renale inclusa insufficienza renale acuta, aumento della diuresi, peggioramento di proteinuria preesistente, aumento dell’uremia, aumento della creatininemia |
Disturbi della minzione, nicturia, aumento della frequenza urinaria | Nefrite interstiziale, insufficienza renale acuta |
| Non nota | Funzionalità renale compromessa | ||
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | |||
| Comune | Impotenza | ||
| Non comune | Impotenza erettile transitoria, diminuzione della libido | Impotenza, ginecomastia | |
| Non nota | Ginecomastia | ||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | |||
| Molto comune | Edema | ||
| Comune | Dolore toracico, affaticamento | Affaticamento, astenia | |
| Non comune | Piressia | Dolore toracico, dolore, malessere | |
|---|---|---|---|
| Rara | Astenia | ||
| Non nota | Astenia, febbre | ||
| Esami diagnostici | |||
| Non comune | Aumento di peso, diminuzione di peso | ||
*Nella maggior parte dei casi con colestasi
**Per NMSC: in base ai dati disponibili di studi epidemiologici, è stata osservata un’associazione tra HCTZ e NMSC dipendente dalla dose cumulativa (vedere anche paragrafi 4.4 e 5.1).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni- avverse.
04.9 Sovradosaggio
Relativamente a ramipril
I sintomi associati al sovradosaggio di ACE-inibitori possono includere vasodilatazione periferica eccessiva (con marcata ipotensione e shock), bradicardia, disturbi elettrolitici e insufficienza renale.
Relativamente ad amlodipina
I dati sul sovradosaggio intenzionale nell’uomo sono limitati.
I dati disponibili suggeriscono che un pesante sovradosaggio potrebbe causare eccessiva vasodilatazione periferica ed eventualmente tachicardia riflessa. Sono stati segnalati casi di ipotensione sistemica marcata e probabilmente prolungata fino a includere shock con esito fatale.
Raramente è stato segnalato edema polmonare non cardiogeno come conseguenza di un sovradosaggio di amlodipina che può manifestarsi con un esordio ritardato (24-48 ore dopo l’ingestione) e richiedere supporto ventilatorio. Le misure rianimatorie precoci (incluso il sovraccarico di liquidi) per mantenere la perfusione e la gittata cardiaca possono essere fattori precipitanti.
Relativamente a idroclorotiazide
Nei pazienti predisposti (per es., in presenza di iperplasia prostatica benigna), il sovradosaggio di idroclorotiazide può indurre ritenzione urinaria acuta.
Il sovradosaggio di idroclorotiazide è associato a deplezione elettrolitica (ipokaliemia, ipocloremia, iponatriemia) e disidratazione causata da eccessiva diuresi. I segni e sintomi più comuni di sovradosaggio sono nausea e stanchezza. L’ipokaliemia può indurre spasmi muscolari e/o accentuare aritmie cardiache associate all’uso concomitante di glicosidi digitalici o di alcuni farmaci antiaritmici.
Trattamento
Nel caso di sovradosaggio con RAMLOID, il trattamento dovrebbe essere sintomatico e di supporto. La gestione dipende dal tempo trascorso dall’ingestione e dalla gravità dei sintomi. In alcuni casi può essere utile la lavanda gastrica. Si può valutare l’opportunità di ricorrere alla disintossicazione primaria, ad esempio con la somministrazione di adsorbenti. In volontari sani, l’uso di carbone fino a 2 ore dopo la somministrazione di amlodipina 10 mg ha dimostrato di ridurre il tasso di assorbimento dell’amlodipina. L’ipotensione clinicamente significativa dovuta al sovradosaggio di amlodipina richiede un supporto cardiovascolare attivo, che comprende il monitoraggio frequente della funzione cardiaca e respiratoria, il sollevamento delle estremità e il controllo del volume dei fluidi circolanti e della produzione di urina. In caso di ipotensione, la somministrazione di agonisti alfa-1-adrenergici (per es. noradrenalina, dopamina) o di angiotensina II (angiotensinamide) deve essere presa in considerazione in aggiunta all’integrazione idrosalina.
Un vasocostrittore può essere utile per ripristinare il tono vascolare e la pressione arteriosa, a condizione che non vi siano controindicazioni al suo utilizzo. La somministrazione per via endovenosa di calcio gluconato può rivelarsi utile per contrastare gli effetti calcio-antagonisti.
I dati disponibili sull’efficacia della diuresi forzata o dell’alterazione del pH urinario nel tentativo di eliminare ramipril o ramiprilato, metabolita attivo di ramipril, sono limitati o inesistenti. Il ramiprilato è scarsamente eliminato dalla circolazione generale mediante emodialisi. Se si considera comunque un ricorso alla dialisi o all’emofiltrazione, valutare i rischi di reazioni anafilattoidi con le membrane ad alto flusso. Poiché amlodipina si lega fortemente alle proteine, la dialisi non ha probabilmente alcun beneficio. Anche l’eliminazione dei diuretici tiazidici mediante dialisi è irrilevante.
Il trattamento è quello di ripristinare l’equilibrio idroelettrolitico, correggendo l’iponatriemia in modo graduale.
Intraprendere misure attive di sostegno cardiovascolare come il monitoraggio frequente della funzione cardiaca e respiratoria, l’innalzamento degli arti e il controllo della volemia e della diuresi.
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: ACE-inibitori, altre combinazioni Codice ATC: C09BX03
Meccanismo d’azione di ramipril
Il ramiprilato, metabolita attivo del profarmaco ramipril, inibisce l’enzima dipeptidilcarbossipeptidasi I (sinonimi: enzima di conversione dell’angiotensina; chininasi II). Nel plasma e nei tessuti, questo enzima catalizza la conversione dell’angiotensina I in angiotensina II, un vasocostrittore attivo, nonché la scomposizione del vasodilatatore attivo bradichinina. La ridotta sintesi di angiotensina II e l’inibizione della scomposizione di bradichinina causano vasodilatazione.
Poiché l’angiotensina II stimola anche il rilascio di aldosterone, il ramiprilato causa una riduzione della secrezione di aldosterone. La risposta media alla monoterapia con ACE-inibitori è risultata inferiore nei pazienti di etnia nera (afro-caraibici) ipertesi (una popolazione di solito ipertesa con bassi livelli di renina) rispetto ai pazienti di altre etnie.
Effetti farmacodinamici
Proprietà anti-ipertensive
La somministrazione di ramipril determina una marcata riduzione della resistenza arteriosa periferica. In genere, non si verificano cambiamenti di rilievo nel flusso plasmatico renale né nella velocità di filtrazione glomerulare. La somministrazione di ramipril a pazienti ipertesi porta a una riduzione della pressione arteriosa sia in clinostatismo sia in ortostatismo, senza aumenti compensatori della frequenza cardiaca.
Nella maggior parte dei pazienti, l’insorgenza dell’effetto antipertensivo di una dose singola diventa evidente da 1 a 2 ore dopo la somministrazione orale. Il picco dell’effetto di una dose singola è di solito raggiunto da 3 a 6 ore dopo la somministrazione orale. L’effetto antipertensivo di una dose singola dura normalmente 24 ore.
Il massimo effetto antipertensivo di un trattamento continuato con ramipril si ottiene generalmente dopo 3-4 settimane. È stato dimostrato che l’effetto antipertensivo si mantiene con una terapia a lungo termine della durata di 2 anni.
Una brusca interruzione della somministrazione di ramipril non produce un aumento di rimbalzo rapido ed eccessivo della pressione arteriosa.
Insufficienza cardiaca
Il farmaco ha avuto effetti benefici sull’emodinamica cardiaca (diminuzione delle pressioni di riempimento del ventricolo destro e sinistro, riduzione della resistenza vascolare periferica totale, aumento della gittata cardiaca e miglioramento dell’indice cardiaco). Ha inoltre ridotto l’attivazione neuroendocrina.
Efficacia e sicurezza clinica di ramipril
Due grandi studi randomizzati controllati (ONTARGET – ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial e VA NEPHRON-D – The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes) hanno esaminato l’uso della combinazione di un ACE-inibitore con un bloccante del recettore dell’angiotensina II.
ONTARGET è stato uno studio condotto su pazienti con anamnesi di malattia cardiovascolare o cerebrovascolare oppure anamnesi di diabete mellito di tipo 2 accompagnato da evidenze di danni agli organi bersaglio. VA NEPHRON-D è stato uno studio condotto su pazienti con diabete mellito di tipo 2 e nefropatia diabetica.
Questi studi hanno dimostrato l’assenza di effetti benefici significativi sulla mortalità e sugli esiti renali e/o cardiovascolari, mentre è stato osservato un aumento del rischio di iperkaliemia, danno renale acuto e/o ipotensione rispetto alla monoterapia. Date le proprietà farmacodinamiche simili, questi risultati sono rilevanti anche per altri ACE-inibitori e antagonisti dei recettori dell’angiotensina II.
Pertanto, gli ACE-inibitori e gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II non devono essere usati in concomitanza nei pazienti con nefropatia diabetica.
Lo studio ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) è stato ideato per valutare i benefici dell’aggiunta di aliskiren a una terapia standard basata su un ACE-inibitore o un antagonista del recettore dell’angiotensina II in pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 con malattia renale cronica e/o malattia cardiovascolare. Lo studio è stato interrotto anticipatamente a causa di un aumentato rischio di esiti avversi. Morte cardiovascolare e ictus sono stati entrambi numericamente più frequenti nel gruppo aliskiren rispetto al gruppo placebo, e gli eventi avversi e gli eventi avversi seri di interesse (iperkaliemia, ipotensione e disfunzione renale) sono stati segnalati più frequentemente nel gruppo trattato con aliskiren rispetto al gruppo placebo.
Meccanismo d’azione di amlodipina
Amlodipina è un inibitore dell’afflusso di ioni calcio appartenente al gruppo delle diidropiridine (antagonisti degli ioni calcio o bloccanti dei canali lenti del calcio) e inibisce l’afflusso transmembrana degli ioni calcio a livello della muscolatura liscia cardiaca e vascolare.
Il meccanismo dell’azione antipertensiva di amlodipina è dovuto a un effetto rilassante diretto sulla muscolatura liscia vascolare. Il preciso meccanismo mediante il quale amlodipina allevia l’angina non è stato completamente chiarito, ma amlodipina riduce il carico ischemico totale mediante una duplice azione: Amlodipina dilata le arteriole periferiche, riducendo cosi la resistenza periferica totale (post-carico) contro cui lavora il cuore. Poiché la frequenza cardiaca rimane stabile, questa riduzione del lavoro cardiaco si traduce in una diminuzione del consumo di energia e del fabbisogno di ossigeno da parte del miocardio.
Il meccanismo d’azione di amlodipina coinvolge probabilmente anche la dilatazione delle principali arterie coronarie e delle arteriole coronariche, sia nelle regioni sane che in quelle ischemiche. Tale dilatazione aumenta l’apporto di ossigeno al miocardio nei pazienti con vasospasmo delle arterie coronarie (angina di Prinzmetal o angina variante).
Nei pazienti con ipertensione, la monosomministrazione giornaliera produce una riduzione clinicamente significativa della pressione arteriosa sia in clinostatismo che in ortostatismo per un periodo completo di 24 ore. A causa della lenta insorgenza d’azione, l’ipotensione acuta non è una caratteristica della somministrazione di amlodipina.
Nei pazienti con angina, la monosomministrazione giornaliera di amlodipina aumenta il tempo di esercizio totale, il tempo all’insorgenza di angina e il tempo alla comparsa di un sottoslivellamento del tratto ST di 1 mm, e diminuisce sia la frequenza degli attacchi anginosi che il consumo di nitroglicerina in compresse.
Amlodipina non è stata associata a effetti avversi metabolici o ad alterazioni del profilo lipidico plasmatico ed è idonea per l’uso in pazienti con asma, diabete e gotta.
Meccanismo d’azione di idroclorotiazide
Idroclorotiazide è un diuretico benzotiazidico. I diuretici tiazidici agiscono principalmente nel tubulo distale del rene, dove tale azione inibisce il riassorbimento di sodio e cloruro nel tubulo distale, con conseguente escrezione nel filtrato glomerulare di circa il 15% di sodio e di una percentuale analoga di cloruro (attraverso il blocco del co-trasportatore di NaCl). L’aumentata escrezione renale di questi ioni è accompagnata da un aumento della produzione di urina (dovuta al legame osmotico dell’acqua).
L’aumento del rilascio di Na e acqua nel tubulo collettore corticale e/o l’aumento del flusso determinano un aumento della secrezione e dell’escrezione di K e H. L’inibizione del riassorbimento di NaCl determina anche una stimolazione indiretta del riassorbimento di Ca2+. Gli effetti diuretici e natriuretici compaiono entro 1 o 2 ore dalla somministrazione orale di idroclorotiazide. L’attività è massima dopo 4-6 ore e può persistere per 10-12 ore.
Durante la terapia a lungo termine con idroclorotiazide, l’escrezione renale di calcio viene ridotta. Questo meccanismo può indurre ipercalcemia.
L’escrezione di potassio e magnesio aumenta, mentre si riduce l’escrezione di acido urico. Dosi elevate di idroclorotiazide possono aumentare l’escrezione di bicarbonato dovuta all’inibizione della carboanidrasi, con conseguente pH alcalino delle urine. L’acidosi o l’alcalosi non hanno effetti significativi sull’azione saluretica e diuretica di idroclorotiazide. La velocità di filtrazione glomerulare subisce una riduzione trascurabile all’inizio della terapia.
Possibili meccanismi dell’azione antipertensiva di idroclorotiazide potrebbero essere: l’alterazione dell’equilibrio sodico, la riduzione del liquido extracellulare e del volume plasmatico, un cambiamento della resistenza vascolare renale nonché una ridotta risposta alla noradrenalina e all’angiotensina II. È probabile inoltre una riduzione della resistenza vascolare periferica, dovuta verosimilmente a una riduzione della concentrazione di sodio nelle pareti vascolari, con una conseguente ridotta sensibilità delle pareti vascolari nei confronti della noradrenalina. La diuresi indotta dai diuretici tiazidici porta innanzitutto a una riduzione del volume plasmatico, della gittata cardiaca e della pressione arteriosa sistemica. Il sistema renina-angiotensina-aldosterone può essere attivato. Durante la somministrazione continua, l’effetto ipotensivo viene mantenuto, probabilmente a causa della diminuzione delle resistenze vascolari periferiche; la gittata cardiaca ritorna ai valori registrati prima del trattamento, il volume plasmatico rimane talvolta ridotto e l’attività della renina plasmatica può essere aumentata.
Effetti farmacodinamici
Con idroclorotiazide, la diuresi ha avvio nel giro di 2 ore e il picco dell’effetto si verifica nel giro di circa 4 ore, mentre l’azione perdura da 6 a 12 ore circa.
L’inizio dell’effetto antipertensivo si verifica dopo 3-4 giorni e può durare fino a una settimana dopo la sospensione della terapia. Durante la somministrazione cronica, l’effetto antipertensivo di idroclorotiazide è dose-dipendente nella maggior parte dei pazienti, a dosi comprese tra 12,5 mg/die e 50-75 mg/die.
All’effetto antipertensivo si accompagna un lieve aumento della frazione di filtrazione, della resistenza vascolare renale e dell’attività della renina plasmatica.
Superato un certo dosaggio, l’effetto terapeutico dei diuretici tiazidici rimane invariato, mentre gli effetti avversi continuano ad aumentare: in caso di inefficacia, un aumento della dose oltre i valori raccomandati non è utile ed è spesso mal tollerato (vedere paragrafo 4.2).
Nei pazienti con diabete insipido nefrogenico, idroclorotiazide riduce il volume di urina e ne aumenta l’osmolalità.
Idroclorotiazide non è efficace nei pazienti con insufficienza renale cronica (clearance della creatinina <30 ml/min e/o creatinina sierica superiore a 1,8 mg/100 ml).
Tumori cutanei non melanomatosi
In base ai dati disponibili di studi epidemiologici, è stata osservata un’associazione tra HCTZ e NMSC dipendente dalla dose cumulativa. Uno studio ha coinvolto una popolazione composta da 71.533 casi di BCC e 8.629 casi di SCC abbinati rispettivamente a 1.430.833 e 172.462 controlli di popolazione. Dosi elevate di HCTZ (cumulativamente ≥50.000 mg) sono state associate a un odds ratio (OR) corretto di 1,29 (IC al 95%: 1,23-1,35) per BCC e di 3,98 (IC al 95%: 3,68-4,31) per SCC. È stata osservata una chiara relazione fra dose cumulativa e risposta sia per BCC che per SCC. Un altro studio ha dimostrato la presenza di una possibile associazione tra tumore del labbro (SCC) ed esposizione a HCTZ: 633 casi di tumore del labbro sono stati abbinati a 63.067 controlli di popolazione, utilizzando una strategia di campionamento per insiemi di rischio. Una relazione tra dose cumulativa e risposta è stata dimostrata con un OR corretto di 2,1 (IC al 95%: 1,7-2,6) che ha raggiunto il valore di 3,9 (3,0-4,9) in caso di uso elevato (~25.000 mg) e di 7,7 (5,7-10,5) per la massima dose cumulativa (~100.000 mg) (vedere anche paragrafo 4.4).
Popolazione pediatrica (da 6 anni di età in su)
L’Agenzia europea per i medicinali ha concesso una deroga prodotto-specifica per la combinazione ramipril/amlodipina/idroclorotiazide in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica per il trattamento dell’ipertensione, adducendo che questo specifico medicinale non rappresenta un beneficio terapeutico significativo rispetto ai trattamenti esistenti per i pazienti pediatrici (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico).
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Ramipril
Assorbimento
Dopo somministrazione orale, ramipril viene rapidamente assorbito dal tratto gastrointestinale, raggiungendo il picco di concentrazione plasmatica entro un’ora. Sulla base del recupero urinario, il grado di assorbimento è almeno del 56% e non subisce influenze significative per la presenza di cibo nel tratto gastrointestinale. La biodisponibilità del metabolita attivo ramiprilato dopo somministrazione orale di ramipril 2,5 mg e 5 mg è del 45%.
Il picco di concentrazione plasmatica di ramiprilato, unico metabolita attivo di ramipril, viene raggiunto da 2 a 4 ore dopo l’assunzione di ramipril. Le concentrazioni plasmatiche di ramiprilato allo stato stazionario dopo somministrazione monogiornaliera alle dosi consuete di ramipril vengono raggiunte all’incirca entro il quarto giorno di trattamento.
Distribuzione
Il legame di ramipril con le proteine sieriche è pari al 73% circa; quello del ramiprilato è pari al 56% circa.
Biotrasformazione
Ramipril viene metabolizzato quasi completamente in ramiprilato e nell’estere della dichetopiperazina, nell’acido dichetopiperazinico e nei glucuronidi di ramipril e ramiprilato.
Eliminazione
L’escrezione dei metaboliti avviene principalmente per via renale.
Le concentrazioni plasmatiche di ramiprilato diminuiscono in maniera polifasica. A causa del potente legame saturabile con ACE e della lenta dissociazione dall’enzima, il ramiprilato mostra una fase terminale di eliminazione prolungata a concentrazioni plasmatiche molto basse.
Dopo la somministrazione di più dosi monogiornaliere di ramipril, l’emivita effettiva delle concentrazioni di ramiprilato è stata di 13-17 ore per le dosi da 5-10 mg e più lunga per le dosi inferiori da 1,25-2,5 mg. Questa differenza è legata alla capacità saturabile dell’enzima di legarsi al ramiprilato.
Pazienti con insufficienza renale (vedere paragrafo 4.2) L’escrezione renale di ramiprilato è ridotta nei pazienti con funzionalità renale insufficiente e la clearance renale di ramiprilato è proporzionale alla clearance della creatinina. Ciò determina concentrazioni plasmatiche elevate di ramiprilato, che si riducono più lentamente rispetto ai soggetti con funzionalità renale normale.
Pazienti con insufficienza epatica (vedere paragrafo 4.2) Nei pazienti con insufficienza della funzionalità epatica il metabolismodi ramipril in ramiprilato è ritardata a causa della diminuzione dell’attività delle esterasi epatiche, e i livelli plasmatici di ramipril in questi pazienti risultano superiori. Le concentrazioni di picco di ramiprilato in questi pazienti, tuttavia, non sono differenti da quelle osservate nei soggetti con funzionalità epatica normale.
Allattamento
Una singola dose orale di 10 mg di ramipril non ha prodotto un livello rilevabile del farmaco nel latte materno. Tuttavia, l’effetto della somministrazione di dosi multiple non è noto Amlodipina
Assorbimento, distribuzione, legame con le proteine plasmatiche
Dopo la somministrazione orale di dosi terapeutiche, amlodipina è ben assorbita con livelli ematici di picco che vengono raggiunti da 6 a 12 ore post-dose. La biodisponibilità assoluta è stata calcolata tra il 64% e l’80%. Il volume di distribuzione è di circa 21 l/kg. Studi in vitro hanno dimostrato che il 97,5% circa dell’amlodipina in circolo è legato alle proteine plasmatiche.
La biodisponibilità di amlodipina non è influenzata dall’assunzione di cibo.
Biotrasformazione/Eliminazione
L’emivita di eliminazione plasmatica terminale è di circa 35-50 ore ed è in linea con la somministrazione monogiornaliera. Amlodipina è ampiamente metabolizzata dal fegato in metaboliti inattivi con il 10% del composto originario e il 60% dei metaboliti che vengono escreti nelle urine Uso nell’insufficienza epatica
I dati clinici relativi alla somministrazione di amlodipina in pazienti con insufficienza epatica sono molto limitati. I pazienti con insufficienza epatica hanno una diminuzione della clearance di amlodipina con una conseguente maggiore emivita e un aumento dell’AUC di circa il 40-60%.
Uso negli anziani
Il tempo per raggiungere il picco di concentrazione plasmatica di amlodipina è simile negli anziani e nei soggetti più giovani. Nei pazienti anziani, la clearance di amlodipina tende a diminuire, con conseguente aumento dell’AUC e dell’emivita di eliminazione. L’aumento dell’AUC e dell’emivita di eliminazione in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia sono risultati in linea con le previsioni per la fascia di età in studio.
Idroclorotiazide
Assorbimento
Dopo una dose orale di idroclorotiazide, l’assorbimento è rapido (Tmax di circa 2 ore). L’aumento dell’AUC media è risultato lineare e proporzionale alla dose nel range terapeutico.
L’effetto del cibo sull’assorbimento di idroclorotiazide ha scarso impatto clinico. Dopo somministrazione orale, la biodisponibilità assoluta di idroclorotiazide è pari al 70%.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, l’assorbimento di idroclorotiazide è compromesso. La somministrazione continua non altera il metabolismo di idroclorotiazide. Dopo 3 mesi di trattamento con una dose giornaliera di 50 mg di idroclorotiazide, l’assorbimento, l’eliminazione o l’escrezione sono simili a quanto osservato durante il trattamento a breve termine.
Distribuzione
Idroclorotiazide si accumula negli eritrociti, raggiungendo la concentrazione massima 4 ore dopo la somministrazione orale. Dopo 10 ore, la concentrazione negli eritrociti è di circa 3 volte quella del plasma. È stato riferito un legame con le proteine plasmatiche per circa il 40-70% e un volume apparente di distribuzione stimato a 4-8 l/kg.
L’emivita è altamente variabile da un soggetto all’altro ed è compresa tra 6 e 25 ore.
Metabolismo
Idroclorotiazide subisce una metabolizzazione trascurabile a livello epatico e non ha dimostrato induzione o inibizione nei confronti di nessuno degli isoenzimi CYP450.
Escrezione
Idroclorotiazide viene eliminata dal plasma principalmente in forma immodificata e ha un’emivita di circa 6-15 ore nella fase di eliminazione terminale. Nell’arco di 72 ore, il 60-80% di una singola dose orale viene escreta nelle urine, per il 95% in forma immodificata e per il 4% come 2-amino-4-cloro-m- benzenedisulfamide idrolizzata (ABCS). Fino al 24% della dose orale viene rinvenuto nelle feci e una quantità trascurabile è escreta nella bile.
In caso di insufficienza renale e cardiaca, la clearance renale di idroclorotiazide è ridotta, con un aumento dell’emivita di eliminazione. La situazione è identica fra i pazienti anziani, con un ulteriore aumento della concentrazione plasmatica massima.
Insufficienza epatica
Non sono state osservate variazioni di rilievo nella farmacocinetica di idroclorotiazide in caso di cirrosi epatica.
Idroclorotiazide non deve essere somministrata in condizioni di coma o pre-coma epatico. Deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con malattia epatica progressiva (vedere paragrafo 4.4).
05.3 Dati preclinici di sicurezza
Relativamente a ramipril
Tossicità riproduttiva
Da studi di tossicologia riproduttiva condotti su ratti, conigli e scimmie non sono emersi effetti teratogeni.
Compromissione della fertilità
La fertilità non è stata compromessa nei maschi o nelle femmine di ratto.
La somministrazione di ramipril a femmine di ratto durante il periodo fetale e allattamento ha prodotto un danno renale irreversibile (dilatazione della pelvi renale) nella prole a dosi giornaliere pari o superiori a 50 mg/kg di peso corporeo.
Danno renale irreversibile è stato osservato anche nei ratti molto giovani a cui è stata somministrata una singola dose di ramipril.
Relativamente ad amlodipina
Tossicità riproduttiva
Gli studi sulla riproduzione in ratti e topi hanno mostrato un ritardo nella data del parto, una durata prolungata del travaglio e una ridotta sopravvivenza della prole a dosaggi di circa 50 volte superiori alla dose massima raccomandata per l’uomo in termini di mg/kg.
Compromissione della fertilità
Non è stato riscontrato alcun effetto sulla fertilità di ratti trattati con amlodipina (maschi per 64 giorni e femmine per 14 giorni prima dell’accoppiamento) a dosi fino a 10 mg/kg/die (pari a 8 volte* la dose massima raccomandata per l’uomo di 10 mg in termini di mg/m2). In un altro studio sui ratti, amlodipina besilato è stata somministrata per 30 giorni a ratti maschi a una dose comparabile a quella umana in termini di mg/kg; è stata osservata una diminuzione dei livelli plasmatici di ormone follicolo-stimolante e testosterone, oltre a una riduzione della densità seminale e del numero di spermatidi maturi e cellule del Sertoli.
*In base a un paziente del peso di 50 kg.
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Contenuto della capsula
Cellulosa microcristallina Calcio idrogeno fosfato anidro Amido di mais pregelatinizzato Sodio amido glicolato (tipo A) Sodio stearil fumarato Involucro della capsula (5 mg/5 mg/25 mg)
Ossido di ferro rosso (E172) Ossido di ferro giallo (E172) Biossido di titanio (E171) Gelatina Involucro della capsula (10 mg/5 mg/25 mg)
Ossido di ferro rosso (E172) Ossido di ferro giallo (E172) Biossido di titanio (E171) Gelatina Involucro della capsula (10 mg/10 mg/25 mg)
Ossido di ferro rosso (E172) Ossido di ferro giallo (E172) Ossido di ferro nero (E172) Biossido di titanio (E171) Gelatina Involucro della capsula (5 mg/5 mg/12,5 mg)
Ossido di ferro rosso (E172) Ossido di ferro nero (E172) Biossido di titanio (E171) Gelatina
06.2 Incompatibilità
Non pertinente.
06.3 Periodo di validità
5 mg/5 mg/25 mg: 30 mesi.
10 mg/10 mg/25 mg, 10 mg/5 mg/25 mg, 5 mg/5 mg/12,5 mg: 36 mesi.
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Conservare a temperatura inferiore a 30°C.
06.5 Natura e contenuto della confezione
10, 28, 30, 60 e 100 capsule rigide in blister di PA-alluminio-PVC (laminato) e foglio di alluminio, in scatola di cartone.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
Nessuna istruzione particolare.
Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
Adamed S.r.l.
Via G. Mazzini 20 20123 Milano Italia
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
048190019 – "5 mg/ 5 mg/ 12,5 mg capsule rigide" 10 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190021 – "5 mg/ 5 mg/ 12,5 mg capsule rigide" 28 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190033 – "5 mg/ 5 mg/ 12,5 mg capsule rigide" 30 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190045 – "5 mg/ 5 mg/ 12,5 mg capsule rigide" 60 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190058 – "5 mg/ 5 mg/ 12,5 mg capsule rigide" 100 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190072 – "5 mg/ 5 mg/ 25 mg capsule rigide" 10 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190084 – "5 mg/ 5 mg/ 25 mg capsule rigide" 28 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190096 – "5 mg/ 5 mg/ 25 mg capsule rigide" 30 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190108 – "5 mg/ 5 mg/ 25 mg capsule rigide" 60 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190110 – "5 mg/ 5 mg/ 25 mg capsule rigide" 100 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190122 – "10 mg/ 5 mg/ 25 mg capsule rigide" 10 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190134 – "10 mg/ 5 mg/ 25 mg capsule rigide" 28 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190146 – "10 mg/ 5 mg/ 25 mg capsule rigide" 30 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190159 – "10 mg/ 5 mg/ 25 mg capsule rigide" 60 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190161 – "10 mg/ 5 mg/ 25 mg capsule rigide" 100 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190173 – "10 mg/ 10 mg/ 25 mg capsule rigide" 10 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190185 – "10 mg/ 10 mg/ 25 mg capsule rigide" 28 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190197 – "10 mg/ 10 mg/ 25 mg capsule rigide" 30 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190209 – "10 mg/ 10 mg/ 25 mg capsule rigide" 60 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al 048190211 – "10 mg/ 10 mg/ 25 mg capsule rigide" 100 capsule in blister Pa-Al-Pvc -Al
09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
Data della prima autorizzazione: 28/01/2020 Dat del rinnovo più recente: 03/10/2023
10.0 Data di revisione del testo
Documento messo a disposizione da A.I.FA. in data: 05/06/2026
PRESCRIVIBILITÀ ED INFORMAZIONI PARTICOLARI
Informazioni aggiornate al: 06/06/2026
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Ramloid – 30 caps 10 mg+10 mg+25 mg (Ramipril+amlodipina Besilato+idroclorotiazide)
Classe A: Rimborsabile dal SSN (gratuito o con ticket per il paziente) Nota AIFA: Nessuna Ricetta: Ricetta Ripetibile Tipo: Etico Info: Nessuna ATC: C09BX03 AIC: 048190197 Prezzo: 9,14 Ditta: Adamed Srl
Ramloid – 30 caps 5 mg+5 mg+12,5 mg (Ramipril+amlodipina Besilato+idroclorotiazide)
Classe A: Rimborsabile dal SSN (gratuito o con ticket per il paziente) Nota AIFA: Nessuna Ricetta: Ricetta Ripetibile Tipo: Etico Info: Nessuna ATC: C09BX03 AIC: 048190033 Prezzo: 6,12 Ditta: Adamed Srl
Ramloid – 30 caps 5 mg+5 mg+25 mg (Ramipril+amlodipina Besilato+idroclorotiazide)
Classe A: Rimborsabile dal SSN (gratuito o con ticket per il paziente) Nota AIFA: Nessuna Ricetta: Ricetta Ripetibile Tipo: Etico Info: Nessuna ATC: C09BX03 AIC: 048190096 Prezzo: 6,12 Ditta: Adamed Srl
Ramloid – 30 caps 10 mg+5 mg+25 mg (Ramipril+amlodipina Besilato+idroclorotiazide)
Classe A: Rimborsabile dal SSN (gratuito o con ticket per il paziente) Nota AIFA: Nessuna Ricetta: Ricetta Ripetibile Tipo: Etico Info: Nessuna ATC: C09BX03 AIC: 048190146 Prezzo: 7,22 Ditta: Adamed Srl
